НЕВРОДАЙДЖЕСТ

По материалам Международной конференции по проблемам инсульта (International Stroke Conference, 2009)
17-20 февраля, г. Сан-Диего, США

Раннее интенсивное снижение артериального давления при остром внутримозговом кровоизлиянии:
результаты исследования INTERACT
Целью исследования INTERACT было изучить влияние антигипертензивной терапии на объемы гематомы и перифокального отека в первые 72 ч после острого внутримозгового кровоизлияния (ОВМК). В исследование включили 404 пациента (средний возраст 62 года, 65% мужчин) с подтвержденным данными компьютерной томографии ОВМК и повышенным систолическим артериальным давлением (АД) (і150 и Ј220 мм рт. ст.), у которых антигипертензивная терапия могла быть начата не позже 6 ч после события. Пациентов рандомизировали для получения стандартной (целевое систолическое АД 180 мм рт. ст.) или интенсивной (целевое систолическое АД 140 мм рт. ст.) антигипертензивной терапии с помощью препаратов, вводимых внутривенно. Компьютерную томографию проводили при поступлении, затем повторно через 24 и 72 ч. Конечными точками эффективности было изменение объема гематомы и перифокального отека через 24 и 72 ч.
По сравнению с группой стандартного лечения в группе интенсивной терапии среднее систолическое АД было на 12,3 мм рт. ст. ниже (р<0,0001) в первые сутки после рандомизации. Объем гематомы через 24 и 72 ч был 13,3 и 11,9 мл в группе интенсивной терапии по сравнению с 15,3 и 13,4 мл в группе стандартного лечения. Абсолютное различие в этих временных точках составило -3,2 и -2,8 мл соответственно (р<0,004 для обоих показателей). По объему перифокального отека группы достоверно не различались.
Таким образом, раннее интенсивное снижение АД замедляет увеличение гематомы и способствует ее разрешению на протяжении первых 72 ч после развития острого внутримозгового кровоизлияния и при этом не оказывает существенного влияния на перифокальный отек (Y. Huang et al., 2009).

Соотношение нейтрофилы/лимфоциты как маркер прогноза и подтипа инсульта
Целью этого исследования было изучить взаимосвязь между соотношением нейтрофилы/лимфоциты (Н/Л) периферической крови при поступлении и прогнозом у пациентов с инсультом. Авторы проспективно наблюдали 2200 пациентов, госпитализированных в инсультное отделение (средний возраст 70 лет, 53% мужчин). Регрессионный анализ, учитывающий начальные характеристики и факторы риска, показал, что более низкое соотношение Н/Л (0,02-2,64; первая квартиль) было маркером инсульта в заднем бассейне кровообращения, более короткого срока госпитализации (<7 дней), лучшей оценки по модифицированной шкале Rankin (Ј2 балла) и лучшей выживаемости (p<0,04). Высокое соотношение Н/Л (6,68-30,25; четвертая квартиль) с большой вероятностью указывало на «тотальный» инфаркт в переднем бассейне (42% пациентов) и высокий риск смерти в период госпитализации (50,3%). Авторы считают, что у пациентов с острым инсультом соотношение Н/Л является простым для определения и значимым в плане прогноза маркером, требующим дальнейшего изучения (P. Acheampomg et al., 2009).

Антигипертензивная терапия при остром внутримозговом кровоизлиянии:
окончательные результаты исследования АТАСН
В исследовании АТАСН на протяжении 3 лет изучали переносимость и безопасность трех целевых уровней АД у пациентов с супратенториальным ОВМК в пределах 6 ч от появления симптомов. Никардипин внутривенно использовали для поддержания систолического АД (САД) в одном из трех диапазонов (170-200, 140-170 и 110-140 мм рт. ст.; группы I, II и III) на протяжении 24 ч после события. Лечение считали эффективным при достижении и поддержании целевого САД. Безопасность оценивали по частоте неврологического ухудшения во время лечения и частоте побочных эффектов никардипина.
В исследование включили 60 пациентов (средний возраст 62 года, 56,7% мужчин). Временной интервал от появления симптомов до поступления в стационар и до начала лечения составил в среднем 1,8 и 4,2 ч соответственно.
Первичную неэффективность терапии наблюдали у 6 пациентов (все из III группы), ухудшение неврологического статуса – у 1, 2 и 4 пациентов I, II и III групп соответственно (у 6 пациентов ухудшение ассоциировалось с увеличением гематомы, у 1 – с гидроцефалией). Смертность через 3 мес составила 10-22% без достоверных различий между группами. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с острым внутримозговым кровоизлиянием интенсивное снижение САД до 110-140 мм рт. ст. в первые 24 ч с помощью никардипина внутривенно хорошо переносится и ассоциируется с низким риском увеличения гематомы и ухудшения неврологического статуса и низкой внутригоспитальной летальностью. В целом результаты исследования свидетельствуют в пользу фармакологического снижения САД у пациентов с ОВМК (A. Qureshi et al., 2009).

Пол и симптомы острого инсульта
Согласно данным предыдущих исследований, женщины с ишемическим инсультом реже получают тромболизис и проводят в отделении больше времени до начала реперфузионной терапии по сравнению с мужчинами. Недавно проведенный ретроспективный обзор показал, что у женщин в 1,62 раза чаще встречаются симптомы, обычно не связываемые с инсультом.
Целью исследования Lisabeth и соавт. было установить потенциальные половые различия в симптомах острого инсульта/транзиторной ишемической атаки (ТИА), которые в последующем можно было бы использовать для планирования более масштабных исследований. На протяжении 3 лет пациентов, госпитализированных в инсультное отделение клиники Университета шт. Мичиган (США) с подозрением на цереброваскулярное событие, расспрашивали об их симптомах инсульта/ТИА, которые условно разделили на две группы: традиционные (онемение в половине тела, диплопия, нарушение зрения, афазия, дизартрия, нарушение координации/атаксия, гемипарез, слабость лицевых мышц) и нетрадиционные (боль, изменение психического статуса, головная боль, другие симптомы).
В статистический анализ включили 480 случаев инсульта/ТИА (48,6% женщин). Средний возраст составлял 67 лет и не различался между мужчинами и женщинами. По крайней мере, 1 нетрадиционный симптом наблюдался у 45% женщин и у 38% мужчин (р=0,13). Среди женщин самым частым нетрадиционным симптомом было изменение психического статуса (24% по сравнению с 16% у мужчин; р<0,05). После учета других факторов было установлено, что вероятность развития симптомов инсульта/ТИА, традиционно не связываемых с этими состояниями, у женщин примерно в 1,4 раза выше по сравнению с мужчинами (L. Lisabeth et al., 2009).

Предшествующее лечение ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов
ангиотензина снижает тяжесть инсульта
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) широко используются в лечении артериальной гипертензии. В ряде экспериментальных и клинических исследований было показано, что эти препараты, модулируя активность ангиотензиновой системы при ишемическом инсульте, могут проявлять значимый нейропротективный эффект.
Morris и соавт. провели ретроспективный анализ национальной базы данных VISTA, из которой отобрали 3482 пациента с ишемическим инсультом (средний возраст 20 лет, мужчин 55%). Антигипертензивные препараты, которые пациенты принимали до события, раздели на две группы: ингибиторы АПФ/БРА и все остальные. Из всей популяции пациентов 647 принимали ингибиторы АПФ/БРА, 202 – другие препараты; 2533 до инсульта антигипертензивного лечения не получали. На момент поступления 715 инсультов были оценены как легкие, 1546 – средней тяжести и 1221 – как тяжелые. Предикторами легкого инсульта были более молодой возраст (р<0,001), лечение ингибиторами АПФ/БРА (p<0,001), лечение антикоагулянтами (р=0,004), артериальная гипертензия (р=0,012), отсутствие инфаркта миокарда в анамнезе (р=0,002) и отсутствие фибрилляции предсердий (р<0,001). Использование других антигипертензивных препаратов не ассоциировалось с инсультом легкой степени тяжести. Таким образом, полученные в исследовании данные свидетельствуют о том, что предшествующее лечение ингибиторами АПФ или БРА достоверно снижает тяжесть инсульта (J.G. Morris et al., 2009).

Факторы риска субарахноидального кровоизлияния:
результаты исследования HUNT
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) составляет 4-7% от всех инсультов. Тем не менее, учитывая значительную тяжесть состояния и высокую смертность пациентов с САК, утрата продуктивных лет жизни вследствие САК сопоставима с таковой вследствие ишемического инсульта.
Целью масштабного проспективного исследования HUNT, выполненного Sandbei и соавт., было изучить влияние различных факторов на риск развития САК. Для участия в исследовании в период 1984-1986 гг. приглашались жители Норвежской провинции Норд-Тронделаг, которые на тот момент были старше 19 лет. Всего было набрано 74 977 человек; им провели всестороннее клиническое обследование, включавшее определение антропометрических показателей, измерение АД, заполнение стандартизованных опросников и др. При последующем наблюдении (в среднем 24 года) диагноз САК был установлен 132 пациентам. Это соответствовало заболеваемости 9,94 на 100 тыс. в год, с более высоким показателем у женщин по сравнению с мужчинами (12,87 vs 6,75; р<0,001). Риск САК был достоверно выше у бывших курильщиков (относительный риск 2,40) и куривших на момент события (ОР 5,75) по сравнению с никогда не курившими. Систолическое АД положительно коррелировало с риском САК (р<0,001 для тренда). По сравнению с референтным значением (120 мм рт. ст.) риск САК при САД 130-139 мм рт. ст. увеличивался более чем двукратно (ОР 2,49), при САД 160 мм рт. ст. – более чем трехкратно (ОР 3,46); такая же мощная положительная корреляция была установлена и для диастолического АД. По сравнению с нормальным весом (индекс массы тела 18,5-24,9 кг/м2) избыточный вес (ИМТ 25-29,9 кг/м2) ассоциировался с более низким риском САК (ОР 0,64). Таким образом, это исследование показало, что курение, высокое систолическое и диастолическое АД значительно повышают риск субарахноидального кровоизлияния (M.S. Sandvei et al., 2009).

Симптомы инсульта в отсутствие диагноза инсульта/ ТИА ассоциируются с более высокой смертностью
В ходе исследования REGARD было установлено, что симптомы вероятного инсульта в отсутствие диагноза инсульта/ТИА очень часто встречаются в общей популяции (18%), на них редко обращают внимание клиницисты, и они ассоциируются с более низкими когнитивной функцией и качеством жизни. Целью нового анализа этого же исследования, охватившего 30 193 пациента в возрасте от 45 до 48 лет, было изучить влияние таких симптомов на смертность.
Начальное обследование участников включало оценку социодемографических данных (возраст, пол, уровень дохода и образования), факторов кардиоваскулярного риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, дислипидемия) и симптомов вероятного инсульта, сообщаемых пациентами (неожиданная слабость, онемение, слепота; утрата полей зрения; утрата способности к пониманию и общению). Результаты показали, что смертность среди пациентов с симптомами вероятного инсульта была 3,6%, среди участников без таких симптомов – 2,3%.
Многомерный статистический анализ, учитывающий множество сопутствующих факторов риска, выявил, что наличие симптомов вероятного инсульта в отсутствие диагноза инсульта/ТИА увеличивало риск смерти на 33%. Риск смерти при утрате полей зрения повышался в 1,89 раза, при утрате способности к пониманию – в 1,64 раза и при утрате способности к общению – в 1,47 раза. Для сравнения: сахарный диабет увеличивал риск смерти в 1,40 раза, артериальная гипертензия – в 1,46 раза.
Таким образом, симптомы вероятного инсульта без диагноза инсульта являются значимым фактором риска смерти и поэтому должны активно выявляться для последующей их коррекции и проведения первичной профилактики (G. Howard et al., 2009).

Полное собрание абстрактов (более 700), представленных на ICS-2009,
можно загрузить с http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/STROKEAHA.108.000015 (бесплатно, регистрация не требуется, на английском языке).
Подготовил Алексей Гладкий