Tуберкулез у детей: эпидемическая ситуация и проблемы

27.03.2015

Сохранение и укрепление здоровья детей, которое определяет будущее страны, здоровье нации, является первостепенной задачей общества. Конвенция о правах ребенка, принятая ООН в 1989 году, – первый и единственный документ, где сформулированы основные права и гарантии детей, в том числе в отношении сохранения их здоровья. В ней указано, что обеспечение нормальных условий для жизни и развития детей является первоочередной задачей общества, решать которую оно должно вне зависимости от политической и экономической ситуации.

И.А. СиренкоПроблема здоровья детей является отражением и следствием глобальных социально-экономических, экологических и медицинских проблем взрослого населения. Вследствие анатомо-физиологических особенностей растущего организма у детей ограничен диапазон адаптационных реакций, а чувствительность к экзогенным воздействиям повышена. Поэтому дети первыми реагируют на социально-экономическое неблагополучие и являются индикатором эпидемиологической ситуации в регионе. Особенно уязвимыми считаются дети раннего и подросткового возраста.
90-е годы прошлого столетия ознаменовались резким ростом заболеваемости туберкулезом во многих странах мира, в том числе и высокоразвитых. Высокий уровень заболеваемости туберкулезом в нашей стране (более 1% населения) позволил признать с 1995 года наличие эпидемии и внести это заболевание в список особо опасных инфекций. В XXI век Украина вошла с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом и смертности от него. С 1990 по 2007 год заболеваемость туберкулезом увеличилась в 2,6 раза, среди детей – более чем в 2 раза.
Однако следует отметить, что за последние 8 лет темпы ее роста значительно уменьшились, а в 2007 году заболеваемость туберкулезом даже не увеличилась.
В то же время регистрируется ухудшение структуры заболеваемости: большую часть среди впервые выявленных больных составляют лица с распространенными формами заболевания, не уменьшается количество бактериовыделителей (в 2007 г. они составили 44% среди больных туберкулезом легких), увеличивается количество больных с остро прогрессирующими формами (милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом, казеозной пневмонией), мультирезистентным туберкулезом и сочетанным с ВИЧ-инфекцией [2].
Указанные выше тенденции характерны для всех регионов Украины, в том числе и для Харьковской области. На ее примере можно рассмотреть ситуацию с детским туберкулезом в нашей стране.
За последние 8 лет отмечается стабилизация заболеваемости туберкулезом среди детей 0-14 лет как в Украине – 9,0-9,4 на 100 тыс. детского населения [3], так и в Харьковской области – 9,3-10,7 на 100 тыс. Эта позитивная тенденция позволяет нам ожидать стабилизации заболеваемости туберкулезом и среди всего населения.
Структура заболеваемости туберкулезом детей в Харьковской области за последние 8 лет несколько ухудшилась (соответствующие данные по Украине с 1998 года не публикуются): туберкулез внутригрудных лимфоузлов составил в среднем 29,4%, первичный туберкулезный комплекс – 19,6%, туберкулезный экссудативный плеврит – 16,8%. Стали чаще диагностироваться клинические формы, которые характерны для взрослого контингента и развиваются на фоне первичного туберкулеза: диссеминированный (1,1%), очаговый (6,6%), инфильтративный (6,3%). Туберкулез органов дыхания в среднем составил 78,5%. Каждый год выявлялись дети с деструктивным туберкулезом легких. Относительно большой удельный вес в структуре заболеваемости составил туберкулез периферических лимфоузлов (9,4%). Несколько меньше было выявлено случаев туберкулеза костей (5,2%), стали чаще диагностировать изолированный туберкулез печени и селезенки. В некоторые годы (2002, 2004, 2005, 2007) выявляли милиарный туберкулез, который характеризуется поражением не только легких, но и других органов, в том числе центральной нервной системы. У одной трети детей с активным туберкулезом наблюдалось осложненное течение заболевания, то есть регистрировалось поражение двух и более систем: туберкулез внутригрудных лимфоузлов и туберкулез легких сочетались с туберкулезом бронхов, туберкулезным экссудативным плевритом. В последнее время у детей стал чаще встречаться лекарственно-устойчивый туберкулез.
Неблагоприятная структура заболеваемости туберкулезом детей в значительной степени объясняется тем, что у половины из них (49,7%) заболевание выявляется уже при обращении за медицинской помощью, когда процесс значительно выражен и сопровождается соответствующими жалобами и клиническими проявлениями.
Причинами поздней диагностики туберкулеза у детей можно считать недостаточное внимание со стороны родителей и самих детей к своему здоровью, низкую грамотность населения в отношении этих вопросов, частую смену медицинского персонала в школах, отсутствие настороженности педиатров первичного звена здравоохранения в отношении возможности развития туберкулезной инфекции у наблюдаемых ими детей.
Дети из очагов туберкулезной инфекции – группа самого высокого риска заболевания. При анализе историй болезни детей с активным туберкулезом, находившихся на лечении в детском туберкулезном отделении, мы установили, что 25,5% пациентов имели контакт с больными туберкулезом. Следует отметить, что не всегда имел место контакт в семье. Нередко источником инфекции являлся родственник, живущий отдельно, но с которым периодически общался ребенок, а также соседи или контакты по месту учебы. Иногда дети, находящиеся в условиях постоянного контакта с больным туберкулезом, вовремя не обследуются и не получают профилактическое лечение. Поэтому педиатры общей медицинской сети должны направленно уточнять наличие контакта с больными туберкулезом из всего окружения ребенка.
По результатам массовой туберкулинодиагностики было выявлено 24,8% из всех детей с активным туберкулезом, причем 9,9% больных – по виражу туберкулиновых реакций, 14,9% – по нарастанию чувствительности к туберкулину. Приведенные данные свидетельствуют о том, что вираж туберкулиновых реакций нередко пропускается, так как 47% детей с первичным инфицированием имеют низкую чувствительность к туберкулину (реакцию 5-7 мм на пробу Манту с 2 ТЕ), которая расценивается как вакцинальная аллергия, и только увеличение реакции на пробу Манту с 2 ТЕ подтверждало инфицирование туберкулезом. Такие результаты свидетельствуют о недостаточной эффективности массовой туберкулинодиагностики.
Между тем массовая ежегодная туберкулинодиагностика позволяет формировать группы риска заболевания туберкулезом:
– дети с первичным инфицированием (вираж туберкулиновых реакций, то есть начальное проявление туберкулезной инфекции);
– дети с гиперергическими реакциями на туберкулин;
– дети с нарастанием размеров папулы при реакции на пробу Манту с 2 ТЕ на 6 мм и более;
– дети, ранее инфицированные микобактериями туберкулеза (МБТ), которые не обследовались в противотуберкулезных диспансерах и не получали профилактическое лечение.
Эти группы риска формируются по специфическим параметрам (характеру туберкулиновой аллергии), заболеваемость в них в 10-20 раз выше по сравнению с детьми из общей популяции.
Тщательное обследование и проведение профилактического лечения детей из групп риска способствует тому, что заболеваемость туберкулезом у них в 8 раз меньше, чем у взрослых.
Дети, относящиеся к группе риска заболевания туберкулезом, выявляются общей педиатрической сетью путем массовой туберкулинодиагностики и направляются в региональный противотуберкулезный диспансер, где детально обследуются детским фтизиатром. Профилактическое лечение рекомендуется проводить в условиях детского туберкулезного санатория.
Чтобы улучшить ситуацию по туберкулезу у детей, необходимо повысить эффективность ранней диагностики заболевания, в первую очередь – качество ежегодной массовой туберкулинодиагностики, включая технику постановки туберкулиновых проб, их учет и анализ результатов. Это определяет необходимость активной работы детских фтизиатров с педиатрами общей лечебной сети (детских поликлиник и больниц) по проведению лекций, семинаров. Необходимо качественное обучение среднего медицинского персонала проведению туберкулинодиагностики и усиление контроля ее выполнения в детских дошкольных учреждениях, школах, лицеях и др.
Рост заболеваемости населения туберкулезом, высокий процент бактериовыделителей среди впервые выявленных больных обусловливают высокую инфицированность туберкулезом детей, что имеет большое эпидемическое значение. В настоящее время инфицированность МБТ трактуется как «латентная туберкулезная инфекция» [1].
Для определения уровня инфицированности МБТ детей г. Харькова мы изучили и проанализировали результаты ежегодной массовой туберкулинодиагностики, проведенной у 2478 детей от 1 года до 14 лет за период с 1997 по 2003 год. Общая инфицированность МБТ детей составила 28,5%, однако в разные возрастные периоды она была различной. Дети до 1 года, как правило, редко инфицируются, уровень инфицирования в 2 года минимальный (0,5%). Постепенно, с возрастом, инфицированность детей МБТ возрастает и в 6-7 лет, когда защитное действие вакцинации БЦЖ у большинства из них заканчивается, достигает 28,6%; то есть в 1 классе школы уже одна треть детей инфицированы МБТ.
Несмотря на ревакцинацию БЦЖ детей в 7 лет, их инфицированность МБТ с возрастом продолжает увеличиваться, и в 13-14 лет ее уровень составляет 74,1-79,1%, то есть к подростковому возрасту большинство детей инфицированы МБТ.
Ситуация по детскому туберкулезу в настоящее время продолжает оставаться тревожной. При наличии тенденции к стабилизации заболеваемость детей туберкулезом остается высокой. Беспокоит неблагоприятная структура заболеваемости среди впервые выявленных больных: у каждого третьего ребенка отмечается осложненное течение заболевания с поражением нескольких систем организма, наблюдаются случаи генерализованных форм заболевания, с деструктивными процессами, сочетанные с ВИЧ-инфекцией.
Улучшение сложной ситуации по детскому туберкулезу возможно при постоянном повышении врачебного профессионализма педиатров и детских фтизиатров, четкой организации их совместной работы по профилактике и раннему выявлению туберкулеза у детей, а также приоритете детского здоровья в сознании и практических действиях общественных организаций и администрации.

Литература
1. Сиренко И.А. Инфицированность туберкулезом детей и характер туберкулиновой чувствительности у инфицированных / И.А. Сиренко, Н.М. Подопригора, О.Ю. Марченко, С.А. Шматько // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2004. – № 3. – с. 13-15.
2. Фещенко Ю.І. Туберкульоз у дітей та підлітків в Україні, динаміка основних показників за 10 років / Ю.І. Фещенко, О.І. Білогорцева // Український пульмонологічний журнал. – 2005. – № 3. – с. 5-10.
3. Фещенко Ю.І. Стан надання фтизіатричної допомоги населенню України / Ю.І. Фещенко // Український пульмонологічний журнал. – 2008. – № 3. – с. 7-9.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.09.2022 Терапія та сімейна медицина Хронічні захворювання вен: сучасні можливості терапевтичного ведення пацієнтів

За своїм фахом лікарі загальної практики часто мають справу з різноманітними захворюваннями, які перебувають на межі хірургічних і терапевтичних спеціальностей, у тому числі в галузі флебології. Відтак, надзвичайно важливим аспектом професійного розвитку лікарів первинної ланки є розширення міждисциплінарних знань шляхом обміну досвідом із провідними фахівцями в галузі судинної хірургії. Пропонуємо читачам інтерв’ю, присвячене недооціненим можливостям сімейного лікаря, лікаря загальної практики у вирішенні проблем хронічних захворювань вен, яке дав нашому кореспонденту завідувач кафедри загальної хірургії Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Іван Михайлович Гудз....

27.09.2022 Терапія та сімейна медицина Молнупіравір у лікуванні COVID-19: дайджест нових досліджень

Молнупіравір у вакцинованих і невакцинованих пацієнтів із COVID‑19 [1] У дослідження ІІ фази AGILE CST‑2 вивчали безпеку й вірологічну ефективність молнупіравіру у вакцинованих і невакцинованих пацієнтів. Дорослих амбулаторних пацієнтів із підтвердженою за допомогою ПЛР інфекцією SARS-CoV‑2 у межах 5 днів від появи симптомів рандомізували 1:1 для отримання молнупіравіру (800 мг двічі на день протягом 5 днів) або плацебо. Первинною кінцевою точкою був час до ПЛР‑негативного мазка; вторинні точки включали зміни титрів вірусу на 5-й день, безпеку та переносимість, клінічне прогресування та суб’єктивні зміни симптомів....

25.09.2022 Психіатрія Інновації в лікуванні посттравматичного стресового розладу

Під час або після травматичної події людина відчуває страх. Дихання та серцебиття пришвидшуються, кровообіг до органів збільшується, м’язи напружуються – в такий спосіб організм готується до небезпеки. Із припиненням дії стресового чинника ці відчуття зникають, однак за певних обставин відчуття страху триває протягом тривалого періоду після стресової події. Цей стан називають посттравматичним стресовим розладом (ПТСР), і в умовах воєнного стану він набуває надзвичайного поширення як серед цивільного населення, так і серед військових. Для збереження психічного здоров’я населення лікарю важливо розуміти принципи розвитку та методи впливу при лікуванні цього розладу. Про вплив психологічної травми на функції мозку й особливості терапевтичної стратегії за цієї патології розповідає Джаванбахт Араш, психіатр, нейрофізіолог, ад’юнкт-професор психіатрії Університету Вейна (м. Детройт, США), директор Клініки досліджень стресу, травми та тривоги....

25.09.2022 Психіатрія Тривога під час війни та її наслідки

Повномасштабна війна, яка триває уже понад пів року, є величезним випробуванням для українського народу. Вона так чи інакше вплинула на психологічний стан кожної людини, в т. ч. навіть на тих наших земляків, котрі виїхали за межі України. Під час масштабних бойових дій тривогу та стрес переживають усі члени суспільства незалежно від того, чи вони є безпосередніми свідками цих подій, чи дізнаються про звірства армії агресора із засобів масової інформації. Звісно, що найбільше страждають мешканці східних і південних регіонів України, в яких часто рівень тривоги та стресу «зашкалює». У міру віддалення від гарячих точок їхня вираженість дещо зменшується. ...