Принципы антибактериальной терапии при инфекционном обострении ХОБЛ с позиций доказательной медицины

27.03.2015

Какой антибактериальный препарат выбрать? Этот вопрос ежедневно задают себе врачи многих специальностей, когда на прием приходят пациенты с инфекционной патологией. Подход к выбору антибиотика отличается не только при различных заболеваниях, но в каждом отдельном клиническом случае. Тем не менее с общими принципами проведения антибактериальной терапии наиболее распространенных заболеваний должен быть знаком каждый врач.
Основные принципы выбора антибактериального препарата при инфекционном обострении ХОБЛ были рассмотрены в докладе президента Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, директора НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии, руководителя Научно-методического центра по мониторингу антибиотикорезистентности, доктора медицинских наук, профессора Романа Сергеевича Козлова, прозвучавшем на научно-практической конференции «Лабораторные и клинические аспекты рациональной антибиотикотерапии» (5-6 февраля, г. Днепропетровск).

Роман Сергеевич Козлов– Говорить об особенностях лечения той или иной патологии без учета эпидемиологических данных как минимум неправильно. Результаты современных эпидемиологических исследований являются основой для разработки мероприятий по надзору, профилактике и лечению инфекционных заболеваний.
Инфекционные обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) являются актуальной медико-социальной проблемой практически во всех странах мира. Так, распространенность хронического бронхита, который является основной составной частью ХОБЛ, в Европе колеблется от 3,7 до 6,7%. Частота обострений у пациентов с хроническим бронхитом значительно варьирует – от 1 до 4 раз в год (H.S. Malhotra, 2002). По данным британских ученых, как минимум 5% всех смертей связаны с хроническим бронхитом (S. Morris et al., 2002).
Если показатели резистентности микроорганизмов к антибиотикам динамически меняются, то этиологическая структура респираторных инфекций остается почти стабильной. Ведущим возбудителем инфекционных обострений ХОБЛ по-прежнему является гемофильная палочка. На ее долю приходится не менее 30% от общего числа всех инфекционнозависимых обострений ХОБЛ. Пневмококки вызывают около 20% случаев инфекционных обострений ХОБЛ. По данным медицинской литературы, в странах Западной Европы и США моракселла является причиной 13% инфекционных обострений ХОБЛ, в то время как в Российской Федерации этот показатель не превышает 1%. Таким образом, пневмококк и гемофильная палочка являются ведущими возбудителями инфекционных обострений ХОБЛ.
Для эффективного лечения инфекционных обострений ХОБЛ необходим жесткий контроль антибиотикорезистентности перечисленных выше возбудителей. В настоящее время проблема приобретенной резистентности микроорганизмов к противомикробным средствам активно обсуждается не только в медицинских кругах. В 2006 г. в России на рабочем заседании лидеров стран «большой восьмерки» говорилось о том, что микробная резистентность является серьезной угрозой национальной безопасности и только совместными усилиями можно преодолеть эту проблему.
Важнейшую роль в борьбе с инфекционными заболеваниями играет грамотно организованная работа микробиологических служб. Персонал лабораторий клинической микробиологии должен быть высококвалифицированным и уметь не только идентифицировать возбудителей инфекционных заболеваний и определять их чувствительность к антибиотикам, но и понимать, для чего выполняется эта диагностика и какие рекомендации на основании полученных результатов следует дать врачу-клиницисту.
Если идентификация пневмококка, моракселлы, гемофильной палочки особых проблем для врачей-лаборантов не составляет, то определение их чувствительности к основным антибактериальным препаратам часто является неадекватным, а результаты – недостоверными. Лучше не определять чувствительность возбудителей вообще, чем определять ее неправильно. Последствия ошибочных результатов определения чувствительности возбудителей к антибиотикам могут быть очень серьезными как для конкретного пациента, так и для отдельных лечебных учреждений и системы здравоохранения в целом.
Необходимо понимать, что низкое качество бактериологических исследований связано с плохим оснащением лабораторий питательными средами, диагностикумами, с недостаточной квалификацией микробиологов и, что немаловажно, с отсутствием конструктивного диалога между лаборантами и клиницистами.
Какова ситуация с антибиотикорезистентностью основных респираторных патогенов на сегодняшний день? Для того чтобы дать адекватную оценку этому явлению, необходимо не просто констатировать показатели чувствительности микроорганизмов на определенный момент времени, но и отслеживать их изменения в динамике. Именно длительное динамическое наблюдение за показателями устойчивости возбудителей инфекционных заболеваний к антибактериальным препаратам дает нам реальное и объективное представление о том, насколько обоснованными и эффективными являются мероприятия, направленные на борьбу с антибиотикорезистентностью (образовательные программы для врачей и населения, создание руководств и практических рекомендаций, внедрение их в клиническую практику).
Динамика изменений чувствительности Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniaе, Streptococcus pyogenes – основных бактериальных возбудителей респираторных инфекций - наглядно продемонстрирована в масштабном российском исследовании ПеГАС.
В целом, можно отметить, что гемофильная палочка сохранила до настоящего времени чувствительность к большинству антибиотиков. Исключением является ко-тримоксазол, резистентность H. Influenzaе к которому по данным исследования ПеГАС-I составляет около 16%. Несмотря на то что ко-тримоксазол уже достаточно давно не применяется для лечения инфекционных обострений ХОБЛ, уровень устойчивости гемофильной палочки к этому антибактериальному препарату продолжает оставаться на очень высоком уровне (в некоторых регионах до 30%). Этот факт свидетельствует о том, что резистентность микроорганизмов к противомикробным средствам развивается быстро, в то время как на обратный процесс (достижение исходного уровня устойчивости возбудителей после исключения препарата из широкой клинической практики) может понадобиться не одно десятилетие.
Очень серьезной проблемой является резистентность H. influenzaе к β-лактамам (пенициллину, амоксициллину) за счет продукции β-лактамаз. Что касается макролидов, то на сегодняшний день существует только два антибиотика данного класса, обладающих клинически значимой активностью в отношении гемофильной палочки, - азитромицин и кларитромицин. При этом большей активностью обладает азитромицин, в то время как клиническая эффективность кларитромицина при инфекциях, вызванных H. influenzaе, обусловлена образованием активного метаболита 14-гидроксикларитромицина. Другие макролиды не обладают клинически значимой активностью в отношении гемофильной палочки. По данным исследования ПеГАС-I, уровень резистентности гемофильной палочки к азитромицину был близким к нулю. На сегодняшний день азитромицин сохраняет очень высокую активность в отношении этого микроорганизма, что еще раз подтверждает его особую роль в эмпирической терапии инфекционных обострений ХОБЛ. Высокой активностью в отношении этого возбудителя обладают также респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, гатифлоксацин) и цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).
Несколько сложнее ситуация с чувствительностью пневмококка. По данным фазы «А» исследования ПеГАС-I (1999-2000), уровень устойчивости этого возбудителя к пенициллину составлял 9%, к тетрациклину и ко-тримоксазолу – 27 и 32% соответственно. Распространенность штаммов S. pneumoniae, устойчивых к макролидам (азитромицину, кларитромицину, мидекамицину), не превышала 6%. Не было зафиксировано случаев устойчивости пневмококков к респираторным фторхинолонам. В динамике (ПеГАС-I, фаза «Б», 2001-2003) существенных изменений показателей резистентности пневмококка не произошло. Сохраняются высокие уровни устойчивости S. pneumoniae к тетрациклину и ко-тримоксазолу (29 и 35% соответственно). По-прежнему высокой активностью обладают современные макролиды (азитромицин, кларитромицин), защищенные β-лактамы, респираторные фторхинолоны.
Что касается моракселлы, то с клинической точки зрения антибиотикорезистентность этих микроорганизмов особой проблемы не составляет. И хотя 95% штаммов M. catarrhalis вырабатывают β-лактамазы (поэтому β-лактамы при инфекциях, вызванных этим возбудителем, чаще всего не эффективны), проблема легко решается назначением комбинации β-лактамных антибиотиков с ингибиторами β-лактамаз, макролидов или респираторных фторхинолонов.
Выбор антибактериального препарата непосредственно зависит от степени тяжести заболевания и преморбидного фона. Наибольшую группу составляют пациенты с простым (неосложненным) инфекционным обострением ХОБЛ (отсутствие факторов риска и тяжелых сопутствующих заболеваний, объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) более 50% от должного). У таких пациентов причиной обострений ХОБЛ чаще всего являются гемофильная палочка, пневмококк или моракселла. Препаратами выбора в таких случаях должны быть азитромицин, кларитромицин (следует помнить, что он менее активен в отношении гемофильной палочки) или амоксициллин. Альтернативными являются амоксициллин/клавуланат или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин и гатифлоксацин).
Преимуществом азитромицина при лечении респираторных инфекций, в том числе инфекционного обострения ХОБЛ, является удобная схема применения (один раз в сутки) и непродолжительный курс лечения (3-5 дней). В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании M. Swamon и соавт. (2005), которое проводилось в 66 центрах 8 стран мира и включало 322 взрослых пациента с обострением ХОБЛ, проводилось сравнение эффективности короткого курса терапии азитромицином (500 мг per os 1 раз в сутки в течение 3 дней) с традиционным курсом антибактериальной терапии кларитромицином (500 мг per os 2 раза в сутки в течение 10 дней). Было показано, что по клинической и микробиологической эффективности данные схемы терапии сопоставимы. Это исследование подтвердило, что даже короткие курсы антибиотикотерапии эффективны при инфекционном обострении ХОБЛ.
Следует также помнить о наличии неантибактериальных эффектов макролидов, в частности выраженного противовоспалительного действия. Конечно, речь не идет о применении макролидных антибиотиков в качестве противовоспалительных средств. Но наличие такого эффекта дает особые преимущества макролидам при выборе антибактериального препарата для лечения неосложненных обострений ХОБЛ, ведь в патогенезе этого заболевания воспаление играет ключевую роль. Также противовоспалительное действие макролидов может быть полезным в лечении острых риносинуситов, обострений хронических синуситов, хронических средних отитов.
Вторую группу пациентов с обострениями ХОБЛ составляют лица с наличием сопутствующих заболеваний и факторов риска, показателем ОФВ1 от 35 до 50% от должного, получавшие антибактериальные препараты в недавнем времени. У таких больных высока вероятность того, что обострение ХОБЛ вызвано микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae. Согласно современным рекомендациям пациентам этой группы назначают комбинацию β-лактамных антибиотиков с ингибиторами β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат) или респираторные фторхинолоны.
Третью группу составляют пациенты, получающие длительные курсы кортикостероидов или химиотерапию, лица, у которых предшествующее обострение ХОБЛ было вызвано синегнойной палочкой. Наиболее вероятным возбудителем инфекционного обострения ХОБЛ в таких случаях является синегнойная палочка. Этой немногочисленной группе пациентов следует назначать препараты с доказанной антисинегнойной активностью, преимущественно парентерально.
При выборе антибактериального средства для лечения обострения ХОБЛ следует учитывать не только потенциальную эффективность препарата, но и его профиль безопасности. Антибиотики, широко применяемые в клинической практике, в своем большинстве характеризуются высоким профилем безопасности. Безусловно, каждый препарат может вызывать нежелательные реакции, однако встречаются они достаточно редко. В одном из метаанализов определялась частота отмены антибиотиков вследствие развития нежелательных реакций на фоне их применения (при правильном применении препаратов). Оказалось, что частота отмены азитромицина составила 0,8%, пенициллина и амоксициллина – 0,6%, амоксициллина/клавуланата – 2,3%, цефаклора – 1,3% (J.P. Ioannidis et al., 2001).
Очень важным аспектом рациональной антибиотикотерапии, в том числе при инфекционных обострениях ХОБЛ, является образовательная работа с пациентами. Больные не должны самостоятельно или по рекомендации фармацевта (провизора) назначать себе антибактериальные препараты, ведь это приводит к стремительному росту резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам. Сегодня для лечения инфекционного обострения ХОБЛ с успехом применяются в основном три группы препаратов - современные макролиды, β-лактамы и респираторные фторхинолоны. Снижение антибактериальной активности антибиотиков любой из этих трех групп может обернуться настоящей катастрофой для больных ХОБЛ. Для того чтобы сохранить эффективность этих лекарственных средств, необходимо подходить к назначению антибактериальной терапии очень взвешенно, применять антибиотики только при наличии четких показаний, чередуя препараты указанных трех групп.

Подготовила Наталья Мищенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.09.2022 Терапія та сімейна медицина Хронічні захворювання вен: сучасні можливості терапевтичного ведення пацієнтів

За своїм фахом лікарі загальної практики часто мають справу з різноманітними захворюваннями, які перебувають на межі хірургічних і терапевтичних спеціальностей, у тому числі в галузі флебології. Відтак, надзвичайно важливим аспектом професійного розвитку лікарів первинної ланки є розширення міждисциплінарних знань шляхом обміну досвідом із провідними фахівцями в галузі судинної хірургії. Пропонуємо читачам інтерв’ю, присвячене недооціненим можливостям сімейного лікаря, лікаря загальної практики у вирішенні проблем хронічних захворювань вен, яке дав нашому кореспонденту завідувач кафедри загальної хірургії Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Іван Михайлович Гудз....

27.09.2022 Терапія та сімейна медицина Молнупіравір у лікуванні COVID-19: дайджест нових досліджень

Молнупіравір у вакцинованих і невакцинованих пацієнтів із COVID‑19 [1] У дослідження ІІ фази AGILE CST‑2 вивчали безпеку й вірологічну ефективність молнупіравіру у вакцинованих і невакцинованих пацієнтів. Дорослих амбулаторних пацієнтів із підтвердженою за допомогою ПЛР інфекцією SARS-CoV‑2 у межах 5 днів від появи симптомів рандомізували 1:1 для отримання молнупіравіру (800 мг двічі на день протягом 5 днів) або плацебо. Первинною кінцевою точкою був час до ПЛР‑негативного мазка; вторинні точки включали зміни титрів вірусу на 5-й день, безпеку та переносимість, клінічне прогресування та суб’єктивні зміни симптомів....

25.09.2022 Психіатрія Інновації в лікуванні посттравматичного стресового розладу

Під час або після травматичної події людина відчуває страх. Дихання та серцебиття пришвидшуються, кровообіг до органів збільшується, м’язи напружуються – в такий спосіб організм готується до небезпеки. Із припиненням дії стресового чинника ці відчуття зникають, однак за певних обставин відчуття страху триває протягом тривалого періоду після стресової події. Цей стан називають посттравматичним стресовим розладом (ПТСР), і в умовах воєнного стану він набуває надзвичайного поширення як серед цивільного населення, так і серед військових. Для збереження психічного здоров’я населення лікарю важливо розуміти принципи розвитку та методи впливу при лікуванні цього розладу. Про вплив психологічної травми на функції мозку й особливості терапевтичної стратегії за цієї патології розповідає Джаванбахт Араш, психіатр, нейрофізіолог, ад’юнкт-професор психіатрії Університету Вейна (м. Детройт, США), директор Клініки досліджень стресу, травми та тривоги....

25.09.2022 Психіатрія Тривога під час війни та її наслідки

Повномасштабна війна, яка триває уже понад пів року, є величезним випробуванням для українського народу. Вона так чи інакше вплинула на психологічний стан кожної людини, в т. ч. навіть на тих наших земляків, котрі виїхали за межі України. Під час масштабних бойових дій тривогу та стрес переживають усі члени суспільства незалежно від того, чи вони є безпосередніми свідками цих подій, чи дізнаються про звірства армії агресора із засобів масової інформації. Звісно, що найбільше страждають мешканці східних і південних регіонів України, в яких часто рівень тривоги та стресу «зашкалює». У міру віддалення від гарячих точок їхня вираженість дещо зменшується. ...