Лечение боли: хирургические и фармакологические задачи у пациентов с ревматическими заболеваниями

27.03.2015

6-й международный симпозиум
7-8 ноября, г. Херсониссос, о. Крит, Греция

Целью 6-го международного симпозиума по лечению боли, аккредитованного для последипломного обучения врачей Европейским советом по аккредитации и Ревматологической ассоциацией Сербии, было собрать вместе экспертов со всего мира в таких областях медицины, как ревматология, неврология, хирургическая ортопедия, а также врачей других специальностей для обсуждения повседневных клинических задач, которые приходится решать при лечении пациентов с ревматическими заболеваниями.

Спонсором симпозиума традиционно выступила компания Boehringer Ingelheim.
В этом году мероприятие отличалось значительной интерактивностью, пленарные заседания сопровождались синхронным переводом на несколько языков. В первый день проходил разбор клинических случаев с интерактивным голосованием, который проиллюстрировал современные проблемы лечения пациентов с остеоартритом. На протяжении второго дня участники обсуждали вопросы безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов, а также рассмотрели лечение спондилоартрита и педиатрических пациентов с точки зрения ревматолога и хирурга-ортопеда. Обменяться опытом и ознакомиться с последними достижениями в искусстве обезболивания можно было на тематических семинарах.

Актуальность проблемы
Остеоартрит (ОА) является самой распространенной формой артрита и одной из ведущих причин боли и нетрудоспособности во всем мире. При ОА, как правило, поражаются коленные и тазобедренные суставы, однако вовлечение других суставов (кисти, позвоночника) тоже происходит очень часто. В Европе и США боль в коленных и тазобедренных суставах является главным фактором, нарушающим ходьбу и передвижение по ступенькам у пожилых пациентов. В многочисленных исследованиях было показано, что от симптомов ОА страдают до 40% пациентов старше 65 лет.
В медицинской литературе описано более 50 нефармакологических, фармакологических и хирургических подходов для лечения ОА коленного и тазобедренного суставов. В частности, лечение преследует такие цели, как облегчение боли и скованности в суставах, поддержание и улучшение их подвижности, снижение физической недееспособности и улучшение качества жизни пациента в целом.
На протяжении последних десятилетий было создано множество национальных и региональных руководств, задачей которых было помочь врачам и пациентам в выборе лечения ОА. Не так давно были разработаны международные руководства, содержащие мультидисциплинарные, построенные на принципах доказательной медицины глобально значимые консенсусные рекомендации по лечению этого заболевания. Дальнейшее улучшение помощи пациентам с ОА должно быть направлено на внедрение этих рекомендаций в клиническую практику.
Основу лечения пациентов с ОА составляют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Как и все лекарственные средства, НПВП могут иметь побочные эффекты. Наиболее частыми побочными эффектами, ограничивающими использование НПВП, являются гастроинтестинальные, однако также возможны побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы и печени. Профили переносимости и безопасности различных НПВП не одинаковы, особенно они отличаются у неселективных НПВП по сравнению с селективными ингибиторами циклооксигеназы (ЦОГ)-2. Поэтому при выборе НПВП в каждом конкретном случае необходимо тщательно взвешивать все «за» и «против» такого лечения.
Кроме ОА, огромную актуальность в практической деятельности ревматолога представляют спондилоартрит и детские ревматические заболевания. Терапевтические стратегии у этих пациентов требуют всестороннего анализа в отношении эффективности, безопасности и оптимального ведения.
Хирургическое лечение может быть показано в случаях, когда пациенты не отвечают на консервативную терапию. В связи с постарением популяции ожидается, что на протяжении следующих десятилетий число пациентов, нуждающихся в эндопротезировании коленного или тазобедренного сустава, значительно увеличится. Например, согласно прогнозам в некоторых странах ежегодное число операций первичной тотальной пластики тазобедренного сустава за период между 2005 и 2030 гг. возрастет на 174%, повторных операций – на 137%. Следовательно, врачи, занимающиеся лечением таких пациентов, должны обладать адекватными знаниями в периоперационной помощи, в частности в оптимальном ведении боли. На сегодня известно, что некоторые НПВП способны снижать риск определенных послеоперационных осложнений, в том числе гетеротопических оссификаций.
Пациенты, которым проводятся операции тотального протезирования, имеют высокий риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ). При отсутствии какой-либо тромбопрофилактики у 40-60% больных развивается тромбоз глубоких вен и у 0,2% – тромбоэмболия легочной артерии. На этом основании рутинная тромбопрофилактика уже в течение 15 лет является стандартом помощи таким пациентам. Существенным прогрессом, кардинально изменившим клиническую практику, стало появление новых антикоагулянтов с такими преимуществами, как возможность приема внутрь, предсказуемая фармакокинетика и фармакодинамика, широкий терапевтический диапазон, отсутствие значимых межлекарственных взаимодействий и необходимости в рутинном мониторинге коагуляции.

Вайа Жанг,
Ноттингемский университет, Великобритания

Искусство лечения остеоартрита
– Общепризнанные терапевтические задачи при ОА включают облегчение боли, улучшение подвижности суставов и качества жизни, а также, по возможности, положительное влияние на течение заболевания. В помощь практическим врачам были разработаны глобальные рекомендации по лечению ОА, построенные на систематическом обзоре имеющихся доказательных данных и последних научных достижениях [1, 2]. В целом лечение ОА можно разделить на фармакологическое, нефармакологическое и хирургическое. Однако практически для всех пациентов с ОА применима базовая стратегия, включающая обучение пациента, физические упражнения, самопомощь, парацетамол, а также либо неселективные НПВП в комбинации с ингибитором протонной помпы (ИПП), либо ингибитор ЦОГ-2 в монотерапии.
Для большинства видов терапии главная цель состоит в облегчении боли, при этом лечение должно быть индивидуальным и учитывать особенности пациента (тяжесть заболевания, сопутствующую патологию, предпочтения пациента), эффективность, безопасность, показатель «стоимость/эффективность» и доступность лечения.
Очевидно, что оптимальное ведение ОА должно включать комбинацию различных подходов. Обучение пациента, физические упражнения и снижение веса (при избыточном весе или ожирении) обычно уступают по эффективности лекарственным препаратам, однако их долгосрочная польза и превосходный профиль безопасности делают эти методы основой лечения ОА. При необходимости можно назначать лекарственные препараты согласно ответу пациента на лечение и с учетом ожидаемой пользы и риска побочных эффектов. Пероральным анальгетиком первого выбора является парацетамол из-за его достаточной эффективности, безопасности и низкой стоимости. Также рекомендованы топические НПВП, так как они обеспечивают значительное уменьшение боли и проявляют минимальную гастроинтестинальную токсичность. Тем не менее эффективность отдельных представителей НПВП различается. У пациентов с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений предпочтительно назначение ингибиторов ЦОГ-2, при лечении обычными НПВП необходимо обязательное включение ИПП [3]. Кроме того, при использовании ингибиторов ЦОГ-2 следует учитывать потенциальные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Дополнительные меры у пациентов с ОА включают регулярный телефонный контакт с пациентом, вспомогательные приспособления для ходьбы, ортопедические стельки, акупунктуру, чрескожную электростимуляцию нервов (ЧЭСН), топический капсаицин, наркотические анальгетики и внутрисуставное введение кортикостероидов (табл. 1).
Необходимо отметить отсутствие доказательств структурно-модицифирующих эффектов пищевых добавок (в том числе глюкозамина, хондроитина и неомыляющих жиров сои и авокадо), которые в ряде стран промотируются как лекарственные препараты, а также внутрисуставного введения гиалуронана и диацереина. Несмотря на то что симптоматический эффект этих веществ неоднозначный и сравним с плацебо, их все равно широко используют, особенно пациенты в качестве самолечения, что, возможно, отражает клинически значимую выраженность эффекта плацебо при ОА.
Тотальное эндопротезирование сустава – клинически эффективное и экономически выгодное лечение для пациентов, у которых консервативными методами не удается достичь адекватного облегчения боли и функционального улучшения. К хирургическим методам относятся также уникомпартментная пластика у пациентов с ОА коленного сустава, ограниченным одним компартментом; остеотомия у пациентов молодого возраста; лаваж сустава, артроскопическая санация и артродез. Однако эти методы имеют низкую степень доказательности и в основном рекомендуются на основании мнения отдельных экспертов.


Беверли Коллет,
консультант по вопросам боли и обезболивания,
медицинский директор университетской клиники
NHS Trust г. Лейчестера, Великобритания


Оптимизация лечения боли при остеоартрите
– Остеоартрит характеризируется клиническим синдромом суставной боли, который сопровождается различной степени ограничением функции и снижением качества жизни. ОА является самой распространенной формой артрита и в то же время ведущей причиной боли и нетрудоспособности во всем мире. Встречаемость этого заболевания, часто описываемого как «изнашивание», «утомление» суставов, стабильно увеличивается с возрастом. У пациентов пенсионного возраста соответствующие рентгенологические изменения можно наблюдать в более чем 50% случаев. Симптомы ОА (боль, скованность нарушение функции) значительно варьируют от минимально выраженных до инвалидизирующих.
Факторы риска ОА можно разделить на три категории: генетические, конституциональные и биомеханические (рис. 1). Важно отметить, что многие внешние факторы являются обратимыми (например, ожирение, мышечная слабость) или предотвратимыми (например, профессиональные травмы суставов, травмы при занятиях активными видами спорта). Представление о том, что ОА – медленно прогрессирующее заболевание с неизбежным ухудшением и, как следствие, усилением боли и дисфункции со временем, является в корне неверным. На самом деле остеоартритический процесс – это попытка организма восстановить нарушенный баланс, и данный процесс репарации, как правило, ограничивает боль и другие симптомы заболевания.
Проблемой номер один для большинства пациентов с ОА является боль. Действительно, боль – наиболее частая причина обращения к врачу.
Чтобы помочь практическим врачам в ведении пациентов с ОА, Европейская антиревматическая лига (EULAR) [1-3] и Международное общество по изучению остеоартрита (OARSI) [4, 5] совместно разработали и опубликовали соответствующие рекомендации. Кроме того, существует и руководство по лечению ОА Национального института клинического мастерства Великобритании (NICE) [6]. Во всех этих документах приоритеты в лечении ОА расставлены таким образом: обучение, консультирование и предоставление информации пациентам; снижение веса; физические упражнения; регулярный прием парацетамола; регулярный прием парацетамола и топических НПВП + ИПП; другие анальгетики (капсаицин, опиоиды); ЧЭСН; внутрисуставное введение кортикостероидов; программы ведения боли; эндопротезирование суставов (рис. 2).
Следует помнить о том, что боль – биопсихологическое явление, и более 83% пациентов с ОА имеют минимум одно сопутствующее заболевание. Эти два аспекта необходимо учитывать в разработке плана лечения, чтобы максимально его индивидуализировать в соответствии с потребностями пациента [7-10].


Продолжение следует.
Подготовил Алексей Гладкий

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.09.2022 Терапія та сімейна медицина Хронічні захворювання вен: сучасні можливості терапевтичного ведення пацієнтів

За своїм фахом лікарі загальної практики часто мають справу з різноманітними захворюваннями, які перебувають на межі хірургічних і терапевтичних спеціальностей, у тому числі в галузі флебології. Відтак, надзвичайно важливим аспектом професійного розвитку лікарів первинної ланки є розширення міждисциплінарних знань шляхом обміну досвідом із провідними фахівцями в галузі судинної хірургії. Пропонуємо читачам інтерв’ю, присвячене недооціненим можливостям сімейного лікаря, лікаря загальної практики у вирішенні проблем хронічних захворювань вен, яке дав нашому кореспонденту завідувач кафедри загальної хірургії Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Іван Михайлович Гудз....

27.09.2022 Терапія та сімейна медицина Молнупіравір у лікуванні COVID-19: дайджест нових досліджень

Молнупіравір у вакцинованих і невакцинованих пацієнтів із COVID‑19 [1] У дослідження ІІ фази AGILE CST‑2 вивчали безпеку й вірологічну ефективність молнупіравіру у вакцинованих і невакцинованих пацієнтів. Дорослих амбулаторних пацієнтів із підтвердженою за допомогою ПЛР інфекцією SARS-CoV‑2 у межах 5 днів від появи симптомів рандомізували 1:1 для отримання молнупіравіру (800 мг двічі на день протягом 5 днів) або плацебо. Первинною кінцевою точкою був час до ПЛР‑негативного мазка; вторинні точки включали зміни титрів вірусу на 5-й день, безпеку та переносимість, клінічне прогресування та суб’єктивні зміни симптомів....

25.09.2022 Психіатрія Інновації в лікуванні посттравматичного стресового розладу

Під час або після травматичної події людина відчуває страх. Дихання та серцебиття пришвидшуються, кровообіг до органів збільшується, м’язи напружуються – в такий спосіб організм готується до небезпеки. Із припиненням дії стресового чинника ці відчуття зникають, однак за певних обставин відчуття страху триває протягом тривалого періоду після стресової події. Цей стан називають посттравматичним стресовим розладом (ПТСР), і в умовах воєнного стану він набуває надзвичайного поширення як серед цивільного населення, так і серед військових. Для збереження психічного здоров’я населення лікарю важливо розуміти принципи розвитку та методи впливу при лікуванні цього розладу. Про вплив психологічної травми на функції мозку й особливості терапевтичної стратегії за цієї патології розповідає Джаванбахт Араш, психіатр, нейрофізіолог, ад’юнкт-професор психіатрії Університету Вейна (м. Детройт, США), директор Клініки досліджень стресу, травми та тривоги....

25.09.2022 Психіатрія Тривога під час війни та її наслідки

Повномасштабна війна, яка триває уже понад пів року, є величезним випробуванням для українського народу. Вона так чи інакше вплинула на психологічний стан кожної людини, в т. ч. навіть на тих наших земляків, котрі виїхали за межі України. Під час масштабних бойових дій тривогу та стрес переживають усі члени суспільства незалежно від того, чи вони є безпосередніми свідками цих подій, чи дізнаються про звірства армії агресора із засобів масової інформації. Звісно, що найбільше страждають мешканці східних і південних регіонів України, в яких часто рівень тривоги та стресу «зашкалює». У міру віддалення від гарячих точок їхня вираженість дещо зменшується. ...