ГЕПАТОЛОГИЯ И КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

В этом году редакция «Медичної газети «Здоров’я України» и представительство фармацевтической компании Dr. Falk в Украине начинают совместную реализацию Образовательной программы по гепатологии и колопроктологии. В рамках новой рубрики мы будем ежемесячно информировать читателей о самых последних новостях в этой интересной и быстро развивающейся области медицины, в которой за последние годы было сделано немало важных научных открытий, во многом кардинально изменивших наши представления о методах лечения и прогнозе пациентов с заболеваниями печени и толстого кишечника. Надеемся, что результаты новейших клинических и экспериментальных исследований в области гепатологии и колопроктологии, принципиальные изменения в рекомендациях по диагностике и лечению, а также лекции ведущих зарубежных клиницистов будут интересны как отечественным гастроэнтерологам, так и врачам других специальностей. И, конечно же, помимо обзора публикаций профильных зарубежных журналов, при подготовке материалов новой рубрики мы будем уделять внимание таким ставшим традиционными научным мероприятиям, как симпозиумы компании Dr. Falk, которые практически ежемесячно проводятся в разных странах мира.

Эффективность колоноскопии как скринингового метода в первичном звене здравоохранения: данные метаанализа
В настоящее время в США проводится национальная программа скрининга колоректального рака; важная роль в скрининге отводится врачам первичного звена здравоохранения. В этом году американские исследователи опубликовали метаанализ, в который было включено 12 исследований по изучению эффективности колоноскопии, выполняемой врачами первичного звена здравоохранения. В целом в указанных исследованиях приняли участие 18 292 пациента (средний возраст 59 лет, 50,5% обследованных – женщины). Средняя частота выявления аденом и аденокарцином составила 28,9 и 1,7% соответственно. Обследовать колоноскопом весь толстый кишечник, включая слепую кишку, врачам первичного звена здравоохранения удавалось в среднем в 89,2% случаев. О серьезных осложнениях сообщалось в 0,04% случаев; случаев смерти обследованных зарегистрировано не было. Исследователи заключают, что процедуры колоноскопии, выполненные в условиях первичного звена здравоохранения, по своей скрининговой эффективности, безопасности и качеству проведения соответствуют рекомендациям Американского общества специалистов по эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Американской коллегии гастроэнтерологии и Американского общества хирургов-эндоскопистов.
Wilkins T. et al., Ann Fam Med. 2009 Jan-Feb; 7(1): 56-62

Постхолецистэктомический синдром и микролитиаз в желчном пузыре: роль УДХК в лечении
Наличие микролитов в желчном пузыре в настоящее время рассматривается как одна из возможных причин идиопатического острого панкреатита. В ходе проспективного рандомизированного исследования с участием 118 пациентов с болевым постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС), у 10% из которых были выявлены микрокристаллы в желчи, американские ученые изучали влияние терапии УДХК на частоту и выраженность абдоминальной боли у этой категории больных. Было показано, что у больных с микрокристаллами в желчи на фоне терапии УДХК отмечается значительное уменьшение, а иногда даже исчезновение болевого синдрома билиарного типа. Таким образом, данные этого небольшого исследования предоставили ученым новые доказательства в поддержку гипотезы о роли билиарного микролитиаза в генезе боли у части пациентов с ПХЭС. У таких больных может быть целесообразным микроскопическая оценка структуры желчи и назначение УДХК при выявлении микролитов и микрокристаллов.
Okoro N. et al., Gastrointest Endosc. 2008 Jul; 68(1): 69-74

УДХК как средство профилактики образования камней в желчном пузыре после бариатрических операций
Как известно, быстрая потеря массы тела увеличивает риск формирования камней в желчном пузыре. В нескольких клинических исследованиях было показано, что у пациентов, перенесших бариатрические операции, которые являются одним из методов лечения морбидного ожирения, может быть эффективной профилактика камнеобразования с помощью УДХК. Данные недавно опубликованного метаанализа результатов двойных слепых рандомизированных плацебо контролируемых проспективных исследований, представленных в различных базах данных (в том числе в центральном регистре контролируемых испытаний Кокрановского сотрудничества, базах MEDLINE и EMBASE), свидетельствуют о высокой профилактической эффективности УДХК у таких больных. Было выявлено 5 РКИ, в которые в целом был включен 521 пациент. На фоне приема УДХК камни в желчном пузыре образовывались у 8,8% пациентов, в то время как при приеме плацебо – достоверно чаще (у 27,7%, р=0,01).
Uy M.C. et al., Obes Surg. 2008 Dec; 18(2): 1532-8

Эффективность высоких доз УДХК в лечении первичного склерозирующего холангита
Британские ученые провели пилотное рандомизированное исследование, целью которого было изучение клинической эффективности и безопасности, а также исходов лечения пациентов с первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) в высоких дозах. Ранее было продемонстрировано, что применение этого препарата позволяет улучшить биохимические показатели функции печени у больных ПСХ, однако имеющиеся данные о влиянии такой терапии на прогноз весьма ограничены. Пациенты, включенные в исследование (n=31), были рандомизированы на 3 группы в зависимости от того, какая суточная доза УДХК им назначалась: низкая (10 мг/кг массы тела), стандартная (20 мг/кг) или высокая (30 мг/кг). Длительность терапии УДХК составила 2 года. Пациентов обследовали каждые 12 нед; кроме того, при включении в исследование и по его завершению проводили биопсию печени. Как и ожидалось, результаты исследования подтвердили улучшение биохимических показателей функции печени в результате длительного приема УДХК, при этом эффект препарата отмечался во всех группах. Тенденция к увеличению вероятности выживания в течение 1-4 лет, рассчитанной по шкале риска Мейо, была констатирована у всех пациентов; однако статистической достоверности этот показатель достиг только у тех больных, которым назначали высокие дозы УДХК (р<0,02). Ухудшение гистологической картины, по данным биопсии печени, было отмечено только у 3 больных. Как заключают авторы исследования, терапия высокими дозами УДХК хорошо переносится, а данные об увеличении вероятности выживания и стабилизации/улучшении гистологической картины свидетельствуют о том, что такой метод лечения ПСХ эффективен и заслуживает дальнейшего изучения.
Cullen S.N. et al., J. Hepatol 2008 May; 48(5): 792-800

ФАЛЬК-СЕМИНАР
г. Сантьяго-де-Чили (Чили), 12 ноября 2008 г.

Цирроз печени: последние достижения в ведении осложнений синдрома портальной гипертензии
Лекция профессора Pere Gines (клиника Университета Барселоны, Испания)
Большинство осложнений, отмечающихся у пациентов с циррозом печени, связаны с развитием портальной гипертензии – повышением давления в системе портальных вен. Осложнениями портальной гипертензии являются асцит, гипонатриемия, желудочно-кишечные кровотечения, печеночная энцефалопатия, бактериальные инфекции и гепаторенальный синдром. Методики ведения пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и профилактики этого осложнения известны и хорошо отработаны. К сожалению, в области профилактики и лечения почечных осложнений синдрома портальной гипертензии не выработано столь четких алгоритмов.
В настоящее время удалось существенно снизить показатель частоты возникновения гепаторенального синдрома при спонтанном бактериальном перитоните и увеличить выживаемость таких пациентов – это стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику терапевтической тактики одновременного назначения альбумина и антибиотиков. С другой стороны, недавние исследования продемонстрировали, что бактериальная транслокация из просвета тонкого кишечника в мезентериальные лимфатические узлы играет важную роль в прогрессировании циркуляторных нарушений, имеющих место у пациентов с циррозом печени на поздних стадиях. Показано, что риск такого тяжелого осложнения цирроза печени, как спонтанный бактериальный перитонит, можно снизить посредством профилактического назначения антибиотиков (в частности, фторхинолонов) пациентам с высоким риском инфицирования асцитической жидкости. Длительное применение норфлоксацина приводит к снижению частоты гепаторенального синдрома и повышает показатель выживаемости больных с поздними стадиями заболевания.
Исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют, что комбинированное применение вазоконстрикторов (в частности, терлипрессина) с альбумином позволяет улучшить функциональное состояние почек у 40-50% пациентов с гепаторенальным синдромом, эффективные методы терапии которого пока не разработаны. Такое лечение особенно важно для пациентов, ожидающих трансплантации печени. Кроме того, в настоящее время интенсивно изучается эффективность инновационного терапевтического подхода к ведению пациентов с циррозом печени и гипонатриемией, который заключается в назначении препаратов из группы ваптанов – селективных ингибиторов V2-рецепторов антидиуретического гормона в почках. Кратковременное назначение ваптанов приводит к повышению концентрации натрия в сыворотке крови у большинства больных с циррозом печени и гипонатриемией.
Использование перечисленных методов профилактики и лечения осложнений синдрома портальной гипертензии, вероятно, в ближайшем будущем будет способствовать снижению их количества и уменьшению смертности пациентов с поздними стадиями цирроза печени.

Колоректальный рак
Лекция профессора A.M.J. Watson (клиника Университета Ливерпуля, Великобритания)
Начальным этапом развития колоректального рака (КРР) могут быть аденомы, которые развиваясь из нормального кишечного эпителия, трансформируются в инвазивные злокачественные опухоли. Наиболее часто КРР встречается у людей пожилого и старческого возраста. У пациентов, перенесших резекцию опухоли, остается высокий риск рецидива рака в оставшейся части толстой кишки. К факторам риска развития КРР относят также особенности питания (низкое содержание в рационе пищевых волокон и высокое потребления жирной пищи и красного мяса), ожирение и малоподвижный образ жизни. Сила влияния указанных факторов риска напрямую зависит от генотипа каждого человека. Воспалительные заболевания кишечника при значительной их длительности также выступают фактором риска развития колоректального рака, хотя в последнее время количество таких пациентов уменьшается – как вследствие того, что им регулярно выполняют колоноскопию, так и в результате улучшения контроля воспалительных процессов в кишечнике (в частности, при применении препаратов 5-аминосалициловой кислоты). Около 5% пациентов с КРР принадлежит лицом с такими наследственными синдромами, как семейный аденоматозный полипоз кишечника и неполипозный КРР.
Наиболее эффективными методами профилактики развития КРР являются скрининг (колоноскопия) и удаление аденом (полипэктомия). Как правило, аденомы и КРР на ранних стадиях не проявляют себя какими-либо клиническими симптомами, следовательно, пациенты не обращаются за медицинской помощью. Именно по этой причине в большинстве западных стран приняты программы систематического скрининга пациентов из групп риска. Методы скрининга при этом различны, однако в большинстве государств он имеет два этапа: сначала при проведении анализа кала на скрытую кровь «отсеиваются» пациенты с очень низким риском КРР, затем оставшимся пациентам высокого риска проводят колоноскопию и при необходимости – полипэктомию.
Кроме того, в большинстве стран осуществляют постоянное наблюдение за пациентами, которым была выполнена полипэктомия или резекция кишечника по поводу КРР. Злокачественная трансформация аденомы наиболее вероятна, если начальный диаметр этой опухоли превышает 1 см, количество аденом – больше трех, аденома имеет ворсинчатую структуру, а также если при гистологическом исследовании обнаруживают высокую степень дисплазии. Большинство клинических протоколов, регламентирующих наблюдение за больными с аденоматозными полипами кишечника, рекомендуют проводить повторную колоноскопию через 5 лет после операции у пациентов низкого риска и через 3 года – у пациентов с диаметром опухоли более 1 см и выявленной при гистологическом исследовании дисплазией. Поскольку довольно часто имеет место неполное удаление аденоматозного полипа, многие авторы рекомендуют повторять колоноскопию через 2-6 мес после удаления полипов без ножки. Большинство ученых также сходятся во мнении о необходимости проведения контрольной колоноскопии через 1 год после резекции КРР, затем – через 3-5 лет.
Основным методом лечения КРР остается колэктомия. Вместе с тем значительные успехи были достигнуты в химиотерапии метастатического рака. В течение нескольких десятилетий химиотерапия базировалась на применении фторпиримидинов (5-фторурацила), при этом медиана выживаемости составляла 10-12 мес. Включение в схему химиотерапии иринотекана или оксалиплатина позволяет повысить выживаемость до 14-16 мес, а комбинация сразу двух указанных препаратов с 5-фторурацилом, применяемая в виде длительной инфузии, увеличивает этот показатель до 20 мес. Таргетная терапия ингибитором ангиогенеза бевацизумабом или ингибиторами эпидермального фактора роста (цетуксимабом или панитумумабом), назначенная в дополнение к стандартному лечению, также увеличивает выживаемость до 20 мес. В настоящее время основным препятствием к широкому применению этих инновационных лекарственных препаратов остается их высокая стоимость для систем здравоохранения. Тем не менее эффективность фармакотерапии колоректального рака значительно повысилась, и ее постепенное усовершенствование можно сравнить с достижениями в лечении лимфом и лейкозов в 70-80 гг. XX века.

Подготовила Елена Барсукова