І Национальный конгресс «Кардионеврология»

1-2 декабря этого года в г. Москве прошел І Национальный конгресс «Кардионеврология», в котором приняли участие более 700 неврологов, кардиологов и кардиохирургов. Этот научный форум является важным этапом развития относительно новой и весьма интенсивно развивающейся области медицины, находящейся на стыке нескольких взаимосвязанных клинических дисциплин.

Несмотря на сравнительную «молодость» кардионеврологии как научного направления, сегодня без нее уже фактически невозможно представить ведение пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, постинсультную реабилитацию больных, выполнение кардиохирургических операций и эндоваскулярных вмешательств. Целый ряд весьма специфических особенностей работы в ангионеврологической клинике заставляет пересмотреть некоторые традиционные кардионеврологические принципы и обосновывает необходимость междисциплинарного подхода к диагностике, лечению и профилактике выявляемых цереброваскулярных расстройств. В работе конгресса приняли участие ведущие специалисты России и Украины: академик РАН и РАМН Е.И. Чазов, академики РАМН З.А. Суслина, Л.А. Бокерия, Н.Н. Яхно, Р.Г. Оганов, Е.Л. Насонов, профессора Е.В. Ощепкова, Т.С. Мищенко, С.М. Кузнецова, В.А. Яворская, С.К. Евтушенко, А.В. Фонякин и другие.
Открыла І Национальный конгресс «Кардионеврология» директор Научного центра неврологии РАМН, академик РАМН З.А. Суслина. В своем выступлении она подчеркнула, что сосудистые заболевания головного мозга продолжают оставаться важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. Одним из важнейших достижений в этой области стала разработанная концепция структурно-функциональных уровней сосудистой системы и патологии головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии (АГ). Обобщенный опыт по изучению различных нарушений мозгового кровообращения показал, что сосудистая система мозга подвергается значительным изменениям на всем ее протяжении: морфологические изменения, обнаруживаемые в сосудах, имеют характер адаптивных, деструктивных и репаративных. Для атеросклероза сосудов головного мозга характерны не только локальные изменения в виде бляшек с происходящими в них процессами, но и гемодинамическая перестройка артерий на участках дистальнее атеросклеротических стенозов и окклюзий. Однако практика показывает, что на определенном этапе развития патологического процесса эти изменения ишемического характера, развивающиеся на фоне атеросклероза и/или АГ, часто не диагностируются или недооцениваются. Но именно они могут привести к таким тяжелым формам церебральной патологии, как мультиинфарктное и лакунарное состояние мозга, субкортикальная атеросклеротическая энцефалопатия с исходом в деменцию, сосудистый паркинсонизм. В связи с множественностью первичных и вторичных изменений в сосудистой системе мозга и прогрессирующим течением этих сосудистых заболеваний на первый план выдвигаются меры по их предупреждению и раннему лечению, включая хирургические методы. Следует помнить, что при АГ наступает нарушение ауторегуляции мозгового кровотока и истощение цереброваскулярного резерва, вследствие чего даже незначительное для нормальных условий снижение артериального давления (АД) приводит к критическому падению церебральной перфузии. Оказалось, что 40% больных АГ с цереброваскулярными осложнениями имеют подобные дисрегуляторные нарушения, что требует особой осторожности при проведении активной антигипертензивной терапии у этой категории пациентов и четкой согласованности действий терапевтов, кардиологов и врачей общей практики в выборе оптимальных терапевтических подходов.
Особое внимание З.А. Суслина обратила на исследования, посвященные выбору оптимальной стратегии снижения и достижения целевого уровня АД при хронических формах цереброваскулярной патологии, проведенные в Научном центре неврологии РАМН. Был сделан акцент на том, что снижение систолического АД более чем на 20% и диастолического – на 15% от исходного уровня создает угрозу церебральной гипоперфузии, поэтому целевые уровни систолического АД должны составлять:
– до 150-160 мм рт. ст. – при АГ 3 степени и/или двустороннем каротидном стенозе >70%;
– до 135-140 мм рт. ст. – при АГ 2 степени и/или одностороннем каротидном стенозе >70%;
– до 120-135 мм рт. ст. – у прочих категорий пациентов.
Кроме того, состояние сосудистой системы мозга традиционно являлось предметом особого внимания исследователей проблем ишемического инсульта как ключевой составляющей. Согласно современным представлениям инсульт следует рассматривать, не как одномоментное событие, а как процесс, развивающийся во времени и пространстве, с эволюцией очаговой церебральной ишемии от незначительных функциональных изменений до необратимого структурного поражения мозга – некроза. На этом базируется концепция «окна терапевтических возможностей» – периода времени, непосредственно следующего за возникновением инсульта, в течение которого проведение адекватной терапии может уменьшить степень повреждения мозга и улучшить прогноз инсульта. Рамки «терапевтического окна» ограничиваются 3-6 ч, хотя столь жесткие временные границы важны на практике лишь в отношении использования строго определенных методов лечения, а понимание «терапевтического окна» как динамического процесса не лимитирует сроки терапевтического вмешательства так категорично.
Несмотря на очевидную значимость достижения успехов в организации качественной диагностики и эффективного лечения инсульта, наиболее действенным подходом к снижению смертности и инвалидности от сосудистых поражений мозга остается их активное предупреждение. Большинство мероприятий как первичной, так и вторичной профилактики острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются сходными и включают:
– активное выявление и адекватное лечение больных с АГ;
– предупреждение кардиоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий;
– медикаментозную коррекцию нарушений липидного обмена у пациентов с ишемической болезнью сердца. Вторичная профилактика инсульта у больных, перенесших ОНМК, должна базироваться на принципе ее патогенетической обоснованности. Это требует предварительного проведения целенаправленного комплексного обследования больных.
В рамках конгресса наиболее актуальные разделы кардионеврологии были освещены в докладах: «Кардиологические аспекты цереброваскулярной патологии», «Новые возможности диагностики в кардионеврологии», «Редкие формы кардиоцеребральной патологии», «Новые технологии в кардиологии и неврологии: эксперимент и клиника», «Антитромботическая и метаболическая терапия в кардионеврологии», «Защита мозга от ишемии при кардиохирургических операциях», «Пароксизмальные состояния в кардионеврологии», «Современные алгоритмы фармакотерапии в кардионеврологии», «Профилaктика инсульта: кто решит проблему? Мнение невролога, кардиолога, ангиохирурга», «Проблемы нейрореабилитации».
Так, на симпозиуме «Диагностика, лечение и профилактика цереброваскулярных заболеваний» (при поддержке компании «Рихтер Гедеон») доктор медицинских наук, профессор Е.В. Ощепкова в докладе, посвященном проблеме профилактики инсульта у больных с АГ и высоким риском его развития, сделала акцент не только на нейропротекторных свойствах антигипертензивных препаратов, но и на важности коррекции ауторегуляции мозгового кровотока с помощью группы вазоактивных препаратов.
В работе доктора медицинских наук М.В. Кротенковой оценивалась информативность возможностей функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) при цереброваскулярных заболеваниях. Было показано, что функциональная МРТ может предоставить клинически значимую информацию у таких пациентов. Во-первых, это возможность прогноза исхода
реабилитационных мероприятий и ранняя классификация пациентов на группы с предположительно хорошим или плохим восстановлением нарушенных функций. Во-вторых, дальнейшие исследования в этой области будут важны для выбора терапии. В частности, методом функциональной МРТ доказан эффект применения винпоцетина (Кавинтона), который выражался в увеличении мозговой перфузии.
В-третьих, важное применение функциональной МРТ – мониторирование эффективности проводимых восстановительных процедур. И, наконец, данный метод может улучшить понимание того, как восстановительные мероприятия модулируют нейронные механизмы, связанные с восстановлением функции, и насколько они в действительности значимы. Таким образом, функциональная МРТ открывает перед нами широкий горизонт для дальнейших исследований в области цереброваскулярной патологии, которые позволят понять процессы восстановления и улучшить терапевтические и реабилитационные мероприятия у данной группы пациентов.
В докладе доктора медицинских наук, профессора Н.Н. Спирина была дана оценка работе «Неинтервенционное многоцентровое исследование по изучению препарата Кавинтон (винпоцетин) в лечении пациентов с цереброваскулярными заболеваниями». Руководил исследованием академик РАМН Е.И. Гусев. В работе анализировался терапевтический эффект перорального (15-30 мг в сутки в 2-3 приема) и парентерального приема препарата (20 мг в сутки, внутривенно медленно, с постепенным увеличением дозы до 1 мг/кг веса в сутки) в течение 3 мес терапии и отсроченные эффекты терапии на протяжении года. Был сделан вывод о том, что Кавинтон достоверно улучшает перфузию головного мозга и когнитивные способности у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями и не приводит к снижению или повышению АД, не изменяет электрическую активность сердца и не обладает аритмогенной активностью.
Таким образом, добиться значительного снижения заболеваемости применительно к острым и хроническим формам сосудистой патологии мозга можно только усилиями, направленными на выявление и лечение пациентов группы высокого риска. Страны, добившиеся существенного успеха в этой области, проводили и проводят целенаправленную политику по пропаганде здорового образа жизни и рационального питания населения, улучшению экологической обстановки, уменьшению психосоциальной напряженности в обществе. Только сочетание стратегии высокого риска с популяционной стратегией профилактики позволяет получить максимальный результат в отношении уменьшения заболеваемости и смертности от цереброваскулярных болезней.