Применение S-амлодипина в лечении больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

27.03.2015

Амлодипин – один из наиболее изученных антагонистов кальция (АК). Это утверждение основано на огромной базе данных доказательной медицины о наличии у препарата существенных антигипертензивных, антиангинальных, антиатеросклеротических эффектов, позитивного влияния на сердечно-сосудистый прогноз, хорошей переносимости.

По количеству авторитетных рандомизированных контролируемых исследований (PRAISE-1, PRAISE-2, PREVENT, ALLHAT, VALUE, ASCOT-BPLA, в 2008 г. – ACCOMPLISH) амлодипин занимает ведущие позиции в лечении различных вариантов артериальной гипертензии (АГ) и хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС).
Область применения амлодипина при АГ значительна: его можно использовать у пациентов молодого возраста и у лиц старших возрастных групп; при мягкой, умеренной и тяжелой формах АГ. Амлодипин применяют как при неосложненной эссенциальной АГ, так и при АГ у лиц с хроническими формами ИБС, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), у больных сахарным диабетом. Кроме того, препарат может быть использован в лечении АГ у пациентов с паренхиматозными заболеваниями почек, у лиц с изолированной систолической АГ. У больных АГ амлодипин оказывает системные вазодилатирующие эффекты, дилатирует также артериальные сосуды коронарного и церебрального бассейнов. Он не нарушает сократимости миокарда и не влияет на проводимость. В случае приема амлодипина не происходит существенное увеличение частоты сердечных сокращений, не наблюдается активация ренин-ангиотензиновой и симпатической систем.
Антигипертензивная эффективность монотерапии амлодипином при мягкой и умеренной АГ соответствует таковой для других базисных антигипертензивных препаратов, иногда даже превосходит ее и может достигать 60-70%. На фоне терапии наблюдается устойчивое улучшение суточного профиля артериального давления (АД); при длительном применении (>4-6 мес) развивается регрессия гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). Одним из важных эффектов препарата, подтвержденным в ряде крупных исследований, является снижение риска развития мозговых инсультов у лиц с АГ. Амлодипин хорошо комбинируется со всеми группами препаратов, применяемыми в кардиологической практике, включая диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, сартаны, сердечные гликозиды, статины, антитромбоцитарные средства, антагонисты альдостерона, нитраты.
При ИБС амлодипин находит применение у больных со стабильной и вариантной стенокардией (включая постинфарктных пациентов, лиц с ХСН, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью). У больных ИБС препарат оказывает ощутимое коронародилатирующее действие, что увеличивает доставку крови к миокарду; уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов и снижает постнагрузку ЛЖ, что уменьшает потребление кислорода миокардом. Кроме того, амлодипин обладает самостоятельным антиатеросклеротическим действием, что убедительно продемонстрировано в исследовании PREVENT (2000). Клинические эффекты этого препарата при ИБС включают уменьшение количества, интенсивности и продолжительности ангинальных эпизодов и эпизодов безболевой ишемии миокарда; при этом антиангинальное действие более выражено по сравнению с рядом других АК (исследование CAPE-II, 2002). Препарат также способствует снижению риска развития коронарных осложнений у больных ИБС (PREVENT).
Амлодипин используют в лечении АГ и стабильной ИБС у лиц с наличием клинических проявлений ХСН (различной выраженности), а также у больных с бессимптомной систолической и/или диастолической дисфункцией ЛЖ. Его положительные эффекты у таких больных наряду с вышеперечисленными антигипертензивными и противоишемическими включают:
• регрессию гипертрофии ЛЖ;
• снижение жесткости миокарда и улучшение диастолической функции ЛЖ (исследование ELVERA, 2001);
• увеличение фракции изгнания ЛЖ (по некоторым данным, на 30%, преимущественно за счет снижения постнагрузки);
• умеренное уменьшение активности симпатической системы.
Стоит отметить, что в отличие от других классов, поколений и представителей АК для амлодипина убедительно продемонстрировано отсутствие отрицательного влияния на выживаемость пациентов при ХСН (исследования PRAISE-1, PRAISE-2).
В таблице 1 показаны некоторые фармакологические и клинические характеристики амлодипина, представляющие практическую важность. Как видно из таблицы, амлодипин характеризуется наиболее длительным среди всех АК периодом полувыведения, что определяет плавность начала его действия (без рефлекторной симпатической активации); обеспечивает продолжительный и устойчивый эффект (антигипертензивный и антиангинальный); кумуляция препарата не развивается. Суммируя результаты различных крупных исследований, международные эксперты пришли к выводу, что для амлодипина показаны:
• непосредственные благоприятные эффекты на АД и ангинальный синдром (в том числе на их суточные профили);
• многокомпонентные органопротекторные свойства (особенно вазопротекторные, а также кардио-, рено- и церебропротекторные);
• благоприятные эффекты на сердечно-сосудистый прогноз;
• отличная переносимость.
Область применения амлодипина при АГ:
– независимо от возраста и пола;
– в виде монотерапии или в комбинациях;
– неосложненная эссенциальная АГ.
• АГ у отдельных групп пациентов:
– хронические формы ИБС ± АГ (антиангинальные, антиатеросклеротические эффекты, улучшение прогноза);
– сахарный диабет, метаболический синдром + АГ (метаболическая нейтральность, органопротекция);
– АГ у пациентов с хроническими паренхиматозными заболеваниями почек (обычно в составе комбинированной терапии, в добавление к ингибиторам АПФ и/или сартанам);
– АГ и ИБС у лиц с ХСН;
– АГ у лиц с хронической обструктивной болезнью легких;
– пациенты пожилого возраста с АГ (изолированная систолическая АГ): один из наиболее удачных антигипертензивных препаратов у лиц пожилого возраста с полиморбидным фоном.
В течение последних лет с появлением на отечественном фармацевтическом рынке нескольких препаратов, представляющих собой левовращающие стереоизомеры известных молекул (S-амлодипина, S-атенолола и S-метопролола), в периодической литературе по кардиологии активно обсуждаются вопросы оптической стереоизомерии (например, содержательный анализ Л.Г. Воронкова). Это понятие подразумевает существование молекул, идентичных по химической структуре, но в пространственном отношении представляющих зеркальные отображения друг друга (право- (R-) и лево- (S-) вращающие). Показано, что право- и левовращающие энантиомеры могут обладать различными (иногда – позитивно дополняющими друг друга, иногда – взаимно противодействующими) биологическими эффектами, что крайне важно учитывать при выборе конкретного стереоизомерического варианта препарата для использования в качестве компонента лечебной тактики.
Данные о высоком уровне сердечно-сосудистой и общей безопасности и позитивном влиянии на сердечно-сосудистый прогноз представлены для традиционного амлодипина, который является «смесью» R- и S-изомеров. Обоснованность перенесения этих данных относительно S-амлодипина требует дальнейшего изучения. В то же время необходимо помнить, что для препарата S-амлодипина имеются данные некоторых работ об антиангинальных и антигипертензивных эффектах; представлены также доказательства меньшей частоты развития периферических отеков в сравнении с традиционным амлодипином. С учетом этих данных позиция S-амлодипина (на украинском фармрынке – препарат Азомекс) в лечении АГ и ИБС может состоять в его применении у больных с относительно невысоким сердечно-сосудистым риском (например, у лиц, не переносивших инфаркт миокарда). Оправданным может быть его использование также у больных, имеющих вышерассмотренные показания к назначению амлодипина, но плохо переносящих его из-за развития периферических отеков.

Цель исследования
Оценка антигипертензивной эффективности и безопасности применения S-амлодипина (Азомекса) у пациентов с АГ в открытом проспективном наблюдении.

Материалы и методы
Под наблюдением находились 32 пациента с АГ – 20 женщин и 12 мужчин в возрасте от 58 до 79 лет (в среднем 66,3±14,2 года).
У всех обследованных пациентов была диагностирована АГ: I ст. (при значениях АД от 140/90 до 159/99 мм рт. ст.) в 9 (28,1%); II ст. (АД в пределах 160/100 – 179/109 мм рт. ст.) – в 17 (53,1%) и III ст. (АД 180/110 мм рт. ст. и выше) – в 6 (18,8%) наблюдениях. Длительность АГ составляла у 4 больных менее года, у 19 – от 1 до 3 лет, у 9 – превышала 3 года.
У 15 (46,9%) пациентов имели место клинические проявления стабильной стенокардии напряжения (в 2 наблюдениях – I ФК, в 13 – II ФК); ни у одного из пациентов не было данных о перенесенном ранее инфаркте миокарда. Клинические проявления сердечной недостаточности отсутствовали у всех пациентов.
Среди сопутствующих заболеваний сахарный диабет 2 типа был у 8 пациентов (25%), хроническая обструктивная болезнь легких – у 6 (18,8%), хроническая болезнь почек (ХБП) – у 6 (18,8%) больных. ХБП были представлены хроническим гломерулонефритом у 5 человек, волчаночным гломерулонефритом – у 1; ХБП I ст. – у 4, II ст. – у 2 больных.
Ни у одного из пациентов не было противопоказаний к назначению S-амлодипина (Азомекса). У 14 пациентов Азомекс применялся в качестве монотерапии. 19 пациентов до начала приема Азомекса получали антигипертензивную терапию, включавшую ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, фозиноприл, рамиприл, периндоприл) и/или антагонисты рецепторов ангиотензина II (ирбесартан, кандесартан), β-адреноблокаторы (метопролол, карведилол, бисопролол, небиволол), диуретики (индапамид). В процессе наблюдения 15 пациентов получали также статины (симвастатин, аторвастатин).
Во всех случаях до начала приема препаратов, а также через 1-2 и 6-7 мес после начала лечения Азомексом оценивали уровни АД (трехкратно при измерении в кабинете врача) и частоты сердечных сокращений (ЧСС); по стандартным методикам определяли уровни мочевины, креатинина, глюкозы, холестерина, триглицеридов крови, а также оценивали суточные потери белка с мочой, скорость клубочковой фильтрации. Анализ результатов лечения наряду с определением динамики клинико-лабораторных и инструментальных показателей включал оценку частоты осложнений терапии.
При статистической обработке в зависимости от характера распределения данных использовали параметрические или непараметрические методы. Непрерывные данные при нормальном распределении представлены как среднее (М) ± стандартное отклонение (SD); категориальные данные представлены в виде процентов (%). Различия между группами считали достоверными при значениях р<0,05.

Результаты и обсуждение
При самостоятельном использовании S-амлодипина целевые уровни АД (менее 140/90 мм рт. ст. в целом, а для лиц с ИБС и ХБП – менее 130/80 мм рт. ст.) были достигнуты у 24 (75%) пациентов, при его использовании в качестве компонента комбинированного лечения – еще в 5 случаях, суммарно – в 29 (90,6%) наблюдениях.
Поддерживающие дозировки S-амлодипина составляли 2,5 мг/сут – у 9 (28,1%), 5 мг/сут – у 19 (59,4%) и 10 мг/сут – 4 (12,5%) больных. Переносимость препарата была удовлетворительной, ни в одном из случаев не возникло необходимости в отмене препарата. В двух наблюдениях на фоне приема S-амлодипина в дозах 5 и 10 мг/сут отмечено появление отеков на нижних конечностях.
В таблице 2 представлена динамика средних величин изученных клинико-лабораторных и инструментальных показателей у обследованных больных.
Как видно из таблицы, антигипертензивная терапия, включавшая S-амлодипин (Азомекс) у больных АГ, позволяла устойчиво контролировать АД в пределах целевых уровней: средние уровни как систолического, так и диастолического АД в сроки 1-2 и 6-7 мес лечения были отчетливо ниже исходных (р<0,05). Не отмечено статистически значимого повышения ЧСС как после 1-2 мес от начала лечения, так и через 6-7 мес лечения (р>0,05). Отчетливых изменений уровней глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, мочевины, креатинина сыворотки крови, а также скорости клубочковой фильтрации в ходе лечения не отмечено (для всех сравнений признаков р>0,05).
До начала приема Азомекса и после завершения периода наблюдения за больными им проводили мониторирование АД и ЭКГ по стандартной методике. Как видно из таблицы 3, лечение, основанное на Азомексе, обеспечивало отчетливый антигипертензивный эффект не только по данным офисных измерений АД, но и по данным его мониторирования. Обращает на себя внимание лишь минимальная тенденция к увеличению уровней ЧСС при мониторировании ЭКГ – на 2,2±1,7 уд/мин.
При проведении анализа индивидуальной динамики АД и ЧСС больных ни в одном из случаев не отмечено резкого и глубокого (более чем на 20 мм рт. ст. в течение первых суток лечения) снижения систолического АД и выраженного (более чем на 10 уд/мин) увеличения ЧСС.
Отдельно были проанализированы антигипертензивные эффекты и переносимость Азомекса в группах больных АГ с сахарным диабетом, больных АГ на фоне ХБП. В обеих группах препарат демонстрировал высокую антигипертензивную эффективность (от 40 до 60% пациентов с достижением целевых уровней АД по данным его мониторирования); незначительное влияние на ЧСС (соответственно на 2,9±0,9 и 3,4±1,7 уд/мин через 6-7 мес по данным мониторирования ЭКГ) и удовлетворительную переносимость (с отсутствием существенного влияния на уровни креатинина крови, скорости клубочковой фильтрации, гликемии).
Обращает внимание также динамика клинических проявлений стабильной стенокардии, исходно имевшей место у 15 из обследованных пациентов. В 11 случаях на фоне терапии имело место отчетливое улучшение клинической картины, что проявлялось в уменьшении количества, продолжительности и выраженности ангинальных эпизодов и снижении потребности в применении короткодействующих нитратов.
Нами проведен анализ динамики изученных параметров в отдельных группах обследованных пациентов. Отмечено, что антигипертензивный эффект лечения S-амлодипином не зависел от возраста пациентов (χ2=2,96; р=0,18), пола (χ2=1,44; р=0,09), а также выраженности (χ2=1,84; р=0,46) и длительности АГ (χ2=1,57; р=0,15).

Выводы
• Антигипертензивная терапия, включавшая S-амлодипин (Азомекс), обеспечивала устойчивое пролонгированное снижение АД у пациентов с АГ.
• Лечение хорошо переносилось: не отмечено необходимости в отмене Азомекса ни в одном из наблюдений. В процессе терапии не было значимых изменений уровней глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, мочевины, креатинина сыворотки крови, а также скорости клубочковой фильтрации.
• Антигипертензивный эффект проводимого лечения не отличался в группах с различной выраженностью и длительностью АГ у пациентов разного пола и возраста.
• S-Амлодипин (Азомекс) является достаточно эффективным и безопасным антигипертензивным препаратом у лиц с АГ, что оправдывает его использование в качестве компонента комбинированного антигипертензивного лечения.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...

27.03.2024 Психіатрія Сучасне лікування негативних симптомів при шизофренії

У березні відбулася науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії: нові стратегії лікування. Стрес-асоційовані розлади – виклики сьогодення». Захід був присвячений питанням вирішення проблем психічного та неврологічного характеру як однієї з загроз сучасного суспільства. ...