Детская нейроонкология: состояние и перспективы

При этом следует отметить, что к учетным показателям нейроонкологической заболеваемости не отнесены доброкачественные опухоли, составляющие около половины всех опухолей ЦНС у детей, а также опухоли, включенные в группу эндокринных поражений (аденомы гипофиза, краниофарингиомы, пинеаломы, герминомы). С учетом всех опухолей, относящихся к компетенции нейрохирургов, частота опухолей ЦНС у детей составляет 2-5% и имеет тенденцию к росту. Это соответствует показателям в разных странах: в Украине – 3,7-4,1%, США – 2,3-2,7%, Японии – 2-3,4%, Западной Европе – 2-5% [2-4].
Распределение больных по годам с учетом количества злокачественных опухолей мозга, находившихся на лечении в Институте нейрохирургии им. А.П. Ромоданова АМН Украины, представлено на рисунке 1. Заметный рост заболеваемости после 1985 г., отмеченный в Украине, констатируется во всех странах и преимущественно связывается с улучшением диагностики благодаря внедрению в практику компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии. Однако в Украине эта тенденция сохраняется, несмотря на значительное уменьшение детской популяции. Обращает на себя внимание и стабильное соотношение злокачественных и доброкачественных форм опухолей за весь период наблюдения с тенденцией увеличения злокачественных форм новообразований в последнее десятилетие. Так, процент злокачественных форм в 1975-1979 гг. составил 43,2%, 1980-1984 гг. – 40,9%, 1985-1989 гг. – 45,1%, 1990-1994 гг. – 36,7%, 1995-1999 гг. – 42,4%, 2000-2005 гг. – 46,8%.
Гистологическое разделение между злокачественными и доброкачественными опухолями ЦНС не всегда соотносится с клиническими проявлениями опухоли, особенно это касается опухолей головного мозга. В зависимости от локализации и размеров опухоли некоторые интракраниальные опухоли, которые классифицируются как доброкачественные, имеют стремительные клинические проявления, например кистозные астроцитомы мозжечка, краниофарингиомы. И, наоборот, некоторые опухоли, классифицируемые как злокачественные, могут не требовать хирургического лечения и имеют незначительные клинические проявления, например пилоцитарные астроцитомы зрительных путей.
Гистологические варианты опухолей головного мозга у детей представлены в таблице. Среди всех опухолей ЦНС у детей около 80% составляют внутримозговые нейроэктодермальные опухоли с превалированием астроцитом, медуллобластом и эпендимом.
При анализе больных по полу существенных различий не отмечается, однако при анализе возрастных групп обнаружены отличия, характерные для разных гистологических форм опухолей, а также общие тенденции, связанные с возрастом пациентов, но независимые от гистологии опухолей. Средняя встречаемость опухолей ЦНС слегка варьирует от младенцев (3,7%) до 7 лет (3,5%). В возрасте от 7 до 10 лет встречаемость опухолей ЦНС снижается на 40% и составляет около 2,1%, у детей в возрасте 11-17 лет – остается постоянной, в возрасте 18 лет – незначительно уменьшается.
Пик встречаемости астроцитом приходится на 5-летний возраст (2,1%), второй пик наблюдается в возрасте 13 лет (1,9%). Уровень встречаемости примитивных нейроэктодермальных опухолей стабильный от младенцев до возраста 3 лет (1,2%) и затем постепенно снижается. Уровень встречаемости эпендимом наиболее высок в возрасте до 3 лет, пик приходится на второй год жизни (0,9%).
Выживаемость детей с опухолями мозга зависит от ее размеров и локализации гистоструктуры, общего состояния ребенка и качества оказания медицинской помощи. Успехи в детской онкогематологии (5-летняя выживаемость достигается почти в 70% случаев) вывели нейроонкологию на первое место среди причин смерти детей с онкологическими поражениями. Выживаемость повышается с увеличением возраста детей.
При анализе онкологических поражений нервной системы большинство исследователей разделяют наблюдения по локализационному и гистологическому принципам или совмещают их, что наиболее целесообразно и соответствует современным профильным рекомендациям. При этом выделяют субтенториальные и супратенториальные опухоли, которые подразделяются на гемисферные и опухоли средней линии. Каждой локализационной группе присущи свои гистологические виды опухолей. Анализ литературы за последнее десятилетие позволяет говорить о четкой тенденции в развитии детской нейроонкологии в направлении расширения показаний к хирургическому лечению опухолей особо сложных локализаций (ствол мозга, подкорковые структуры, III желудочек, шишковидная область). Радикальность операций увеличилась благодаря усовершенствованию технической оснащенности (микрохирургическая техника, ультразвуковые аспираторы-дезинтеграторы, лазер); получает распространение лучевая хирургия (гамма-нож, кибер-нож, линейные ускорители); значительно возросла частота применения комбинированных методов лечения (лучевая, химио-, иммунотерапия). Все это обеспечило снижение уровня послеоперационной летальности и увеличение продолжительности жизни больных.
Астроцитомы области задней черепной ямы – одна из наиболее многочисленных групп опухолей головного мозга у детей. Результаты их лечения определяются как степенью анаплазии опухоли, так и локализацией в пределах задней черепной ямы, то есть степенью вовлечения в процесс ствола мозга. Характерно, что опухоли сугубо стволовой или стволово-медуллярной локализации, как правило, имеют низкую степень анаплазии. Характер их роста определяет и тактику лечения. Диффузный рост исключает возможность удаления опухоли либо позволяет произвести ее биопсию, восстановить ликвороотток и создать временной резерв для проведения лучевой или химиотерапии. В нашей практике послеоперационная летальность у детей с опухолями ствола мозга составила 8,6% наблюдений.
Значительно лучшие результаты получены при лечении гемисферных астроцитом мозжечка. Тотальное удаление опухолей достигается в 50-89% случаев, что в большинстве наблюдений обеспечивает благоприятный ближайший и отдаленный результаты. Однако при астроцитомах III ст. злокачественности, как и при нерадикальном удалении опухоли из-за ее врастания в ствол мозга, широко используются методики комбинированного лечения – фракционная лучевая терапия и различные протоколы химиотерапии. При астроцитомах мозжечка I-II ст. анаплазии и тотальной резекции опухоли 5-летняя выживаемость достигается в 95% случаев, при субтотальной – в 75%. При астроцитомах III cт. анаплазии 5-летняя выживаемость колеблется от 15 до 56%. На нашем материале распространение опухолей в ствол мозга выявлено в 28% случаев, срединную локализацию процесса с распространением опухоли в IV желудочек – у 87,6% больных. Во всех случаях мы стремились к радикальному удалению опухолей с послеоперационным КТ или МРТ-контролем; ограничивало объем удаления врастание опухоли в ствол мозга. Тотальное удаление было произведено в 64,4% наблюдений, субтотальное – в 34,1%, биопсия – в 1,5%. Послеоперационная летальность составила 8,1%. При гемисферных глиомах она составила 2,3%, срединной локализации – 14,2%, при этом в большинстве случаев наблюдалось вовлечение в процесс ствола мозга. При тяжелом предоперационном состоянии больных проведение хирургического вмешательства разделяли на два этапа: ликворошунтирующую операцию, а после улучшения состояния – удаление опухоли. Такая тактика обеспечила снижение послеоперационной летальности при опухолях, врастающих в ствол мозга, более чем в 2 раза.
При глиомах I-II ст. анаплазии и тотальном удалении 5-летняя выживаемость составила 100% наблюдений. При субтотальном удалении с последующей лучевой и химиотерапией этот показатель составлял 96,2%. Независимо от объема операции используется комбинированная методика лечения. При этом оказалось, что радикальность вмешательства не имеет значимого влияния на показатель 5-летней выживаемости, равно как и вид химиотерапии. Качество жизни пациентов за 5-летний период в 43% наблюдений было хорошим, в 54% – удовлетворительным, в 3% – плохим. Главной причиной снижения качества жизни являлись стволовые нарушения, обусловленные распространением опухоли на ствол мозга. Мозжечковая симптоматика обычно купировалась в течение первого года после операции и существенно не влияла на качество жизни больного.
Медуллобластомы мозжечка – вторая по частоте группа субтенториальных опухолей мозга у детей. Результаты их лечения значительно улучшились после внедрения комбинированного метода лечения, включающего хирургическое удаление опухоли, лучевую и химиотерапию. Однако результаты зависят от многих факторов, позволивших выделить среди больных с медуллобластомами две группы пациентов – высокого и низкого риска. К факторам, определяющим больных в группу высокого риска, относят возраст до 3 лет, размеры опухоли более 3 см в диаметре и врастание ее в ствол мозга (Т2-Т4), наличие опухолевых клеток в ликворе или метастазов (М1-М4), парциальное удаление или биопсию опухоли. Характерно, что частота метастазирования опухоли по ликворным путям более чем в 2 раза выше в младшей возрастной группе. Выживаемость и летальность в этих двух группах риска очень разнятся. Так, по нашим данным, послеоперационная летальность при стадии Т1 составила 1,8%, Т2 – 13,9%, Т3а – 14,7%, Т3b – 25,6%, Т4 – 30,7%. Пятилетняя выживаемость при Т1 составила 66%, Т2 – 64,8%, Т3а –50,4%, Т3b – 43,7%, Т4 – 38,8%. Метастазирование на момент операции не влияло на послеоперационную летальность, но негативно сказывалось на выживаемости (при отсутствии метастазов 5-летняя выживаемость составляла 53,5%, при наличии метастазов – 35,9%). Радикальность удаления опухолей оказывала влияние на выживаемость, но не была определяющим фактором. При тотальном удалении опухоли 5-летняя выживаемость составила 56,7% наблюдений, субтотальном – 52,5%, частичном – 42,4%, биопсии – 40%.
Эпендимомы занимают третье место по частоте среди субтенториальных опухолей мозга у детей. Распространение эпендимом в стволовые структуры ограничивает возможности их радикального удаления, что негативно влияет на выживаемость, несмотря на применение лучевой и химиотерапии. По нашим данным, эпендимомы мозжечка составляют 10,6% всех опухолей головного мозга у детей и 17,3% опухолей задней черепной ямы. В 70,6% случаев опухоли были доброкачественными. Учитывая вовлечение в процесс ствола мозга, радикальность операций при эпендимомах составила 8,8%. В большинстве случаев осуществлялось их субтотальное удаление. Послеоперационная летальность составила 8,1% независимо от степени анаплазии опухоли, радикальности операции и возраста больного. При этом, несмотря на стандартность комбинированного лечения (лучевая, химиотерапия), отдаленные результаты разнятся больше. При тотальном удалении опухолей 5-летней выживаемости достигнуто в 72% наблюдений, при субтотальном – в 58,3%. Наихудшие результаты 5-летней выживаемости получены у детей до 3 лет (18%), в старших возрастных группах она увеличивается до 63,2%.
При супратенториальной локализации опухолей мозга у детей сохраняется тенденция преимущественно срединного их расположения. Гемисферные супратенториальные опухоли в основном представлены опухолями астроцитарного ряда и эпендимомами, значительно реже встречаются другие формы. Результаты хирургического лечения гемисферных опухолей непосредственно связаны с распространением их на подкорковые структуры, то есть с ограничением радикального удаления и степенью анаплазии опухоли. При тотальной резекции астроцитом I-II ст. анаплазии 10-летняя выживаемость отмечается в 80% случаев, 5-летняя выживаемость при доброкачественных эпендимомах – в 60-80%. При частичном удалении нейроэктодермальных опухолей I-II ст. анаплазии широко используется лучевая и химиотерапия, что позволяет продлить жизнь больных, однако показатели 5-летней выживаемости редко превышают 30%.
Особую группу супратенториальных глиом составляют астроцитомы области зрительного бугра и оптико-гипоталамической области, встречающиеся в 5-12% всех опухолей головного мозга у детей. Характерно, что только 12-15% астроцитом этой локализации имеют признаки анаплазии, при этом около 70% доброкачественных опухолей имеют кистозный компонент. По характеру роста эти глиомы в 15% случаев имеют четко отграниченный рост, в 20% – экзофитный и почти в 50% – диффузный.
Распространение опухоли в жизненно важные структуры ограничивает возможность их радикального удаления, которое не превышает 3-10% наблюдений. Применение в послеоперационном периоде комбинированного лечения с использованием лучевой и химиотерапии обеспечивает 5-летнее выживание не более чем в 30% наблюдений. При опухолях зрительных нервов или хиазмы без роста в гипоталамическую область радикальность операций значительно выше, летальность минимальная, а выживаемость до 5 лет составляет практически 100%.
Эпендимомы супратенториальной локализации в 60-65% случаев являются доброкачественными, однако распространение на жизненно важные структуры ограничивает их радикальное удаление. Широкое применение при эпендимомах различной степени анаплазии лучевой и химиотерапии положительно сказывается на выживаемости, но определяющим фактором является радикальность операции. На нашем материале во всех случаях, независимо от объема операции и степени анаплазии опухоли, применялась тактика комбинированного лечения. Достичь 5-летней выживаемости удалось в 46,1% наблюдений (при тотальном удалении – в 72,5%, субтотальном – в 3,2%). При этом степень анаплазии опухоли негативно сказывалась на отдаленных исходах (при доброкачественных опухолях 5-летняя выживаемость отмечена в 99%, анапластических – в 6,6%).
Краниофарингиомы у детей представляют сложную в хирургическом плане группу наблюдений, что связано с локализацией процесса в селлярной, супрапараретроселлярной областях, тесной связью опухоли с прилежащими гипоталамическими структурами, зачастую огромными размерами опухоли и частыми рецидивами процесса. На нашем материале краниофарингиомы составили 6,8% всех опухолей головного мозга у детей. Объем оперативных вмешательств определялся размерами и распространенностью опухоли, которые влияли на возможность ее радикального удаления и степень риска операции. Тотальное удаление было произведено в 16,1% наблюдений (летальность – 10,3%), субтотальное – в 58,5% (летальность – 11,6%), частичное с опорожнением кист и установкой резервуара для химиотерапии – в 25,4% (летальность 10%). Пятилетняя выживаемость зафиксирована в 76,2% наблюдений (при тотальном удалении – 100%, субтотальном – 72,5%, частичном – 90%). За 5-летний период наблюдений признаков рецидива роста опухоли после тотального удаления не отмечено. При субтотальном и частичном удалениях признаки дальнейшего роста обнаружены в 67 и 93% наблюдений соответственно (наиболее часто регистрировались явления кистообразования). За период наблюдения не удалось четко установить положительного влияния лучевой терапии и интратекального введения блеомицина (блеоцина) на выживаемость и частоту рецидивов.
В последние годы актуальной проблемой детской нейроонкологии стало «омоложение» пациентов: отмечается значительное увеличение количества детей первых лет жизни с опухолями мозга. Диагностика опухолей с первых дней и месяцев жизни смещается даже во внутриутробный период. Проведение МРТ и/или нейросонографии головного мозга плода позволяют выявлять новообразования головного мозга уже в фетальном периоде и планировать хирургическое лечение еще до рождения ребенка. На рисунке 2 представлен случай врожденной тератомы лобной области, оперированной на 16-й день после рождения. В младшей возрастной группе наблюдается увеличение количества злокачественных опухолей, которое превышает 50% наблюдений и имеет тенденцию к росту. При этом опухоли часто достигают огромных размеров, отсутствует специфическая симптоматика мозгового онкологического поражения, что затрудняет раннюю диагностику, быстро наступает декомпенсация состояния, пациенты плохо переносят интраоперационную кровопотерю, возникают сложности с применением химио- и лучевой терапии.
На ранних стадиях заболевания специфическая симптоматика поражения мозга обычно отсутствует. Имеет значение и низкая настороженность родителей и врачей разных специальностей относительно онкологической патологии. Дети многие месяцы лечатся по поводу гипертензионного синдрома, эпилептических приступов, гастритов, диспепсий без применения нейровизуализирующих методов обследования. Это приводит к позднему обращению больных к специалистам, когда опухоли достигают больших размеров, часто в стадии ликворного метастазирования. Существуют сложности с проведением иммуногистохимических исследований опухолей, что не позволяет качественно использовать современные протоколы лечения больных. Отсутствует четкая преемственность и единство подходов к комбинированному лечению онкологической патологии у детей. Хирургическое лечение проводится в нейрохирургических стационарах, химиотерапия – в гематологических отделениях, лучевая терапия – в онкодиспансерах или онкобольницах. Определенные надежды на улучшение качества помощи детям с нейроонкологическими поражениями связаны с выполнением Государственной программы «Детская онкология», включающей раздел «Детская нейроонкология».

Литература
1. Глиомы головного мезга / Под ред. Ю.А. Зозули. – К.: УИПК «Эксоб», 2007. – 636 с.
2. Зозуля Ю.А., Пацко Я.В., Никифорова А.Н. Эпидемиологические исследования в нейроонкологии: современное состояние в Украине и за рубежом // Вопросы нейрохирургии. – 1998. – № 3. – С. 50-54.
3. Орлов Ю.А.Эпидемиология и результаты лечения опухолей головного мозга у детей // Український нейрохірург. журнал. – 2000. – № 2. – С. 5-14.
4. Орлов Ю.А. Эффективность лечения опухолей головного мозга у детей // Нейрохирургия и неврология детского возраста. – 2002. – № 1. – С. 53-63.
5. Breyer W.A. Epidemiologic impact of children with brain tumors // Childs Nerv. Syst. – 1999. – V. 15. – P. 758-763.
6. Gurney J.G., Smith M.A., Bunin G.R. CNS and miscellantus intracranial and intraspinal neoplasms // Ries L.A.G., Smith M.A., Gurney J.G. et al. (eds) Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995, National Cancer Institute, SEER Program, NIH Pub. – 1999. – P. 99-464.