0 %

Детская нейроонкология: состояние и перспективы

27.03.2015

При этом следует отметить, что к учетным показателям нейроонкологической заболеваемости не отнесены доброкачественные опухоли, составляющие около половины всех опухолей ЦНС у детей, а также опухоли, включенные в группу эндокринных поражений (аденомы гипофиза, краниофарингиомы, пинеаломы, герминомы). С учетом всех опухолей, относящихся к компетенции нейрохирургов, частота опухолей ЦНС у детей составляет 2-5% и имеет тенденцию к росту. Это соответствует показателям в разных странах: в Украине – 3,7-4,1%, США – 2,3-2,7%, Японии – 2-3,4%, Западной Европе – 2-5% [2-4].
Распределение больных по годам с учетом количества злокачественных опухолей мозга, находившихся на лечении в Институте нейрохирургии им. А.П. Ромоданова АМН Украины, представлено на рисунке 1. Заметный рост заболеваемости после 1985 г., отмеченный в Украине, констатируется во всех странах и преимущественно связывается с улучшением диагностики благодаря внедрению в практику компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии. Однако в Украине эта тенденция сохраняется, несмотря на значительное уменьшение детской популяции. Обращает на себя внимание и стабильное соотношение злокачественных и доброкачественных форм опухолей за весь период наблюдения с тенденцией увеличения злокачественных форм новообразований в последнее десятилетие. Так, процент злокачественных форм в 1975-1979 гг. составил 43,2%, 1980-1984 гг. – 40,9%, 1985-1989 гг. – 45,1%, 1990-1994 гг. – 36,7%, 1995-1999 гг. – 42,4%, 2000-2005 гг. – 46,8%.
Гистологическое разделение между злокачественными и доброкачественными опухолями ЦНС не всегда соотносится с клиническими проявлениями опухоли, особенно это касается опухолей головного мозга. В зависимости от локализации и размеров опухоли некоторые интракраниальные опухоли, которые классифицируются как доброкачественные, имеют стремительные клинические проявления, например кистозные астроцитомы мозжечка, краниофарингиомы. И, наоборот, некоторые опухоли, классифицируемые как злокачественные, могут не требовать хирургического лечения и имеют незначительные клинические проявления, например пилоцитарные астроцитомы зрительных путей.
Гистологические варианты опухолей головного мозга у детей представлены в таблице. Среди всех опухолей ЦНС у детей около 80% составляют внутримозговые нейроэктодермальные опухоли с превалированием астроцитом, медуллобластом и эпендимом.
При анализе больных по полу существенных различий не отмечается, однако при анализе возрастных групп обнаружены отличия, характерные для разных гистологических форм опухолей, а также общие тенденции, связанные с возрастом пациентов, но независимые от гистологии опухолей. Средняя встречаемость опухолей ЦНС слегка варьирует от младенцев (3,7%) до 7 лет (3,5%). В возрасте от 7 до 10 лет встречаемость опухолей ЦНС снижается на 40% и составляет около 2,1%, у детей в возрасте 11-17 лет – остается постоянной, в возрасте 18 лет – незначительно уменьшается.
Пик встречаемости астроцитом приходится на 5-летний возраст (2,1%), второй пик наблюдается в возрасте 13 лет (1,9%). Уровень встречаемости примитивных нейроэктодермальных опухолей стабильный от младенцев до возраста 3 лет (1,2%) и затем постепенно снижается. Уровень встречаемости эпендимом наиболее высок в возрасте до 3 лет, пик приходится на второй год жизни (0,9%).
Выживаемость детей с опухолями мозга зависит от ее размеров и локализации гистоструктуры, общего состояния ребенка и качества оказания медицинской помощи. Успехи в детской онкогематологии (5-летняя выживаемость достигается почти в 70% случаев) вывели нейроонкологию на первое место среди причин смерти детей с онкологическими поражениями. Выживаемость повышается с увеличением возраста детей.
При анализе онкологических поражений нервной системы большинство исследователей разделяют наблюдения по локализационному и гистологическому принципам или совмещают их, что наиболее целесообразно и соответствует современным профильным рекомендациям. При этом выделяют субтенториальные и супратенториальные опухоли, которые подразделяются на гемисферные и опухоли средней линии. Каждой локализационной группе присущи свои гистологические виды опухолей. Анализ литературы за последнее десятилетие позволяет говорить о четкой тенденции в развитии детской нейроонкологии в направлении расширения показаний к хирургическому лечению опухолей особо сложных локализаций (ствол мозга, подкорковые структуры, III желудочек, шишковидная область). Радикальность операций увеличилась благодаря усовершенствованию технической оснащенности (микрохирургическая техника, ультразвуковые аспираторы-дезинтеграторы, лазер); получает распространение лучевая хирургия (гамма-нож, кибер-нож, линейные ускорители); значительно возросла частота применения комбинированных методов лечения (лучевая, химио-, иммунотерапия). Все это обеспечило снижение уровня послеоперационной летальности и увеличение продолжительности жизни больных.
Астроцитомы области задней черепной ямы – одна из наиболее многочисленных групп опухолей головного мозга у детей. Результаты их лечения определяются как степенью анаплазии опухоли, так и локализацией в пределах задней черепной ямы, то есть степенью вовлечения в процесс ствола мозга. Характерно, что опухоли сугубо стволовой или стволово-медуллярной локализации, как правило, имеют низкую степень анаплазии. Характер их роста определяет и тактику лечения. Диффузный рост исключает возможность удаления опухоли либо позволяет произвести ее биопсию, восстановить ликвороотток и создать временной резерв для проведения лучевой или химиотерапии. В нашей практике послеоперационная летальность у детей с опухолями ствола мозга составила 8,6% наблюдений.
Значительно лучшие результаты получены при лечении гемисферных астроцитом мозжечка. Тотальное удаление опухолей достигается в 50-89% случаев, что в большинстве наблюдений обеспечивает благоприятный ближайший и отдаленный результаты. Однако при астроцитомах III ст. злокачественности, как и при нерадикальном удалении опухоли из-за ее врастания в ствол мозга, широко используются методики комбинированного лечения – фракционная лучевая терапия и различные протоколы химиотерапии. При астроцитомах мозжечка I-II ст. анаплазии и тотальной резекции опухоли 5-летняя выживаемость достигается в 95% случаев, при субтотальной – в 75%. При астроцитомах III cт. анаплазии 5-летняя выживаемость колеблется от 15 до 56%. На нашем материале распространение опухолей в ствол мозга выявлено в 28% случаев, срединную локализацию процесса с распространением опухоли в IV желудочек – у 87,6% больных. Во всех случаях мы стремились к радикальному удалению опухолей с послеоперационным КТ или МРТ-контролем; ограничивало объем удаления врастание опухоли в ствол мозга. Тотальное удаление было произведено в 64,4% наблюдений, субтотальное – в 34,1%, биопсия – в 1,5%. Послеоперационная летальность составила 8,1%. При гемисферных глиомах она составила 2,3%, срединной локализации – 14,2%, при этом в большинстве случаев наблюдалось вовлечение в процесс ствола мозга. При тяжелом предоперационном состоянии больных проведение хирургического вмешательства разделяли на два этапа: ликворошунтирующую операцию, а после улучшения состояния – удаление опухоли. Такая тактика обеспечила снижение послеоперационной летальности при опухолях, врастающих в ствол мозга, более чем в 2 раза.
При глиомах I-II ст. анаплазии и тотальном удалении 5-летняя выживаемость составила 100% наблюдений. При субтотальном удалении с последующей лучевой и химиотерапией этот показатель составлял 96,2%. Независимо от объема операции используется комбинированная методика лечения. При этом оказалось, что радикальность вмешательства не имеет значимого влияния на показатель 5-летней выживаемости, равно как и вид химиотерапии. Качество жизни пациентов за 5-летний период в 43% наблюдений было хорошим, в 54% – удовлетворительным, в 3% – плохим. Главной причиной снижения качества жизни являлись стволовые нарушения, обусловленные распространением опухоли на ствол мозга. Мозжечковая симптоматика обычно купировалась в течение первого года после операции и существенно не влияла на качество жизни больного.
Медуллобластомы мозжечка – вторая по частоте группа субтенториальных опухолей мозга у детей. Результаты их лечения значительно улучшились после внедрения комбинированного метода лечения, включающего хирургическое удаление опухоли, лучевую и химиотерапию. Однако результаты зависят от многих факторов, позволивших выделить среди больных с медуллобластомами две группы пациентов – высокого и низкого риска. К факторам, определяющим больных в группу высокого риска, относят возраст до 3 лет, размеры опухоли более 3 см в диаметре и врастание ее в ствол мозга (Т2-Т4), наличие опухолевых клеток в ликворе или метастазов (М1-М4), парциальное удаление или биопсию опухоли. Характерно, что частота метастазирования опухоли по ликворным путям более чем в 2 раза выше в младшей возрастной группе. Выживаемость и летальность в этих двух группах риска очень разнятся. Так, по нашим данным, послеоперационная летальность при стадии Т1 составила 1,8%, Т2 – 13,9%, Т3а – 14,7%, Т3b – 25,6%, Т4 – 30,7%. Пятилетняя выживаемость при Т1 составила 66%, Т2 – 64,8%, Т3а –50,4%, Т3b – 43,7%, Т4 – 38,8%. Метастазирование на момент операции не влияло на послеоперационную летальность, но негативно сказывалось на выживаемости (при отсутствии метастазов 5-летняя выживаемость составляла 53,5%, при наличии метастазов – 35,9%). Радикальность удаления опухолей оказывала влияние на выживаемость, но не была определяющим фактором. При тотальном удалении опухоли 5-летняя выживаемость составила 56,7% наблюдений, субтотальном – 52,5%, частичном – 42,4%, биопсии – 40%.
Эпендимомы занимают третье место по частоте среди субтенториальных опухолей мозга у детей. Распространение эпендимом в стволовые структуры ограничивает возможности их радикального удаления, что негативно влияет на выживаемость, несмотря на применение лучевой и химиотерапии. По нашим данным, эпендимомы мозжечка составляют 10,6% всех опухолей головного мозга у детей и 17,3% опухолей задней черепной ямы. В 70,6% случаев опухоли были доброкачественными. Учитывая вовлечение в процесс ствола мозга, радикальность операций при эпендимомах составила 8,8%. В большинстве случаев осуществлялось их субтотальное удаление. Послеоперационная летальность составила 8,1% независимо от степени анаплазии опухоли, радикальности операции и возраста больного. При этом, несмотря на стандартность комбинированного лечения (лучевая, химиотерапия), отдаленные результаты разнятся больше. При тотальном удалении опухолей 5-летней выживаемости достигнуто в 72% наблюдений, при субтотальном – в 58,3%. Наихудшие результаты 5-летней выживаемости получены у детей до 3 лет (18%), в старших возрастных группах она увеличивается до 63,2%.
При супратенториальной локализации опухолей мозга у детей сохраняется тенденция преимущественно срединного их расположения. Гемисферные супратенториальные опухоли в основном представлены опухолями астроцитарного ряда и эпендимомами, значительно реже встречаются другие формы. Результаты хирургического лечения гемисферных опухолей непосредственно связаны с распространением их на подкорковые структуры, то есть с ограничением радикального удаления и степенью анаплазии опухоли. При тотальной резекции астроцитом I-II ст. анаплазии 10-летняя выживаемость отмечается в 80% случаев, 5-летняя выживаемость при доброкачественных эпендимомах – в 60-80%. При частичном удалении нейроэктодермальных опухолей I-II ст. анаплазии широко используется лучевая и химиотерапия, что позволяет продлить жизнь больных, однако показатели 5-летней выживаемости редко превышают 30%.
Особую группу супратенториальных глиом составляют астроцитомы области зрительного бугра и оптико-гипоталамической области, встречающиеся в 5-12% всех опухолей головного мозга у детей. Характерно, что только 12-15% астроцитом этой локализации имеют признаки анаплазии, при этом около 70% доброкачественных опухолей имеют кистозный компонент. По характеру роста эти глиомы в 15% случаев имеют четко отграниченный рост, в 20% – экзофитный и почти в 50% – диффузный.
Распространение опухоли в жизненно важные структуры ограничивает возможность их радикального удаления, которое не превышает 3-10% наблюдений. Применение в послеоперационном периоде комбинированного лечения с использованием лучевой и химиотерапии обеспечивает 5-летнее выживание не более чем в 30% наблюдений. При опухолях зрительных нервов или хиазмы без роста в гипоталамическую область радикальность операций значительно выше, летальность минимальная, а выживаемость до 5 лет составляет практически 100%.
Эпендимомы супратенториальной локализации в 60-65% случаев являются доброкачественными, однако распространение на жизненно важные структуры ограничивает их радикальное удаление. Широкое применение при эпендимомах различной степени анаплазии лучевой и химиотерапии положительно сказывается на выживаемости, но определяющим фактором является радикальность операции. На нашем материале во всех случаях, независимо от объема операции и степени анаплазии опухоли, применялась тактика комбинированного лечения. Достичь 5-летней выживаемости удалось в 46,1% наблюдений (при тотальном удалении – в 72,5%, субтотальном – в 3,2%). При этом степень анаплазии опухоли негативно сказывалась на отдаленных исходах (при доброкачественных опухолях 5-летняя выживаемость отмечена в 99%, анапластических – в 6,6%).
Краниофарингиомы у детей представляют сложную в хирургическом плане группу наблюдений, что связано с локализацией процесса в селлярной, супрапараретроселлярной областях, тесной связью опухоли с прилежащими гипоталамическими структурами, зачастую огромными размерами опухоли и частыми рецидивами процесса. На нашем материале краниофарингиомы составили 6,8% всех опухолей головного мозга у детей. Объем оперативных вмешательств определялся размерами и распространенностью опухоли, которые влияли на возможность ее радикального удаления и степень риска операции. Тотальное удаление было произведено в 16,1% наблюдений (летальность – 10,3%), субтотальное – в 58,5% (летальность – 11,6%), частичное с опорожнением кист и установкой резервуара для химиотерапии – в 25,4% (летальность 10%). Пятилетняя выживаемость зафиксирована в 76,2% наблюдений (при тотальном удалении – 100%, субтотальном – 72,5%, частичном – 90%). За 5-летний период наблюдений признаков рецидива роста опухоли после тотального удаления не отмечено. При субтотальном и частичном удалениях признаки дальнейшего роста обнаружены в 67 и 93% наблюдений соответственно (наиболее часто регистрировались явления кистообразования). За период наблюдения не удалось четко установить положительного влияния лучевой терапии и интратекального введения блеомицина (блеоцина) на выживаемость и частоту рецидивов.
В последние годы актуальной проблемой детской нейроонкологии стало «омоложение» пациентов: отмечается значительное увеличение количества детей первых лет жизни с опухолями мозга. Диагностика опухолей с первых дней и месяцев жизни смещается даже во внутриутробный период. Проведение МРТ и/или нейросонографии головного мозга плода позволяют выявлять новообразования головного мозга уже в фетальном периоде и планировать хирургическое лечение еще до рождения ребенка. На рисунке 2 представлен случай врожденной тератомы лобной области, оперированной на 16-й день после рождения. В младшей возрастной группе наблюдается увеличение количества злокачественных опухолей, которое превышает 50% наблюдений и имеет тенденцию к росту. При этом опухоли часто достигают огромных размеров, отсутствует специфическая симптоматика мозгового онкологического поражения, что затрудняет раннюю диагностику, быстро наступает декомпенсация состояния, пациенты плохо переносят интраоперационную кровопотерю, возникают сложности с применением химио- и лучевой терапии.
На ранних стадиях заболевания специфическая симптоматика поражения мозга обычно отсутствует. Имеет значение и низкая настороженность родителей и врачей разных специальностей относительно онкологической патологии. Дети многие месяцы лечатся по поводу гипертензионного синдрома, эпилептических приступов, гастритов, диспепсий без применения нейровизуализирующих методов обследования. Это приводит к позднему обращению больных к специалистам, когда опухоли достигают больших размеров, часто в стадии ликворного метастазирования. Существуют сложности с проведением иммуногистохимических исследований опухолей, что не позволяет качественно использовать современные протоколы лечения больных. Отсутствует четкая преемственность и единство подходов к комбинированному лечению онкологической патологии у детей. Хирургическое лечение проводится в нейрохирургических стационарах, химиотерапия – в гематологических отделениях, лучевая терапия – в онкодиспансерах или онкобольницах. Определенные надежды на улучшение качества помощи детям с нейроонкологическими поражениями связаны с выполнением Государственной программы «Детская онкология», включающей раздел «Детская нейроонкология».

Литература
1. Глиомы головного мезга / Под ред. Ю.А. Зозули. – К.: УИПК «Эксоб», 2007. – 636 с.
2. Зозуля Ю.А., Пацко Я.В., Никифорова А.Н. Эпидемиологические исследования в нейроонкологии: современное состояние в Украине и за рубежом // Вопросы нейрохирургии. – 1998. – № 3. – С. 50-54.
3. Орлов Ю.А.Эпидемиология и результаты лечения опухолей головного мозга у детей // Український нейрохірург. журнал. – 2000. – № 2. – С. 5-14.
4. Орлов Ю.А. Эффективность лечения опухолей головного мозга у детей // Нейрохирургия и неврология детского возраста. – 2002. – № 1. – С. 53-63.
5. Breyer W.A. Epidemiologic impact of children with brain tumors // Childs Nerv. Syst. – 1999. – V. 15. – P. 758-763.
6. Gurney J.G., Smith M.A., Bunin G.R. CNS and miscellantus intracranial and intraspinal neoplasms // Ries L.A.G., Smith M.A., Gurney J.G. et al. (eds) Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995, National Cancer Institute, SEER Program, NIH Pub. – 1999. – P. 99-464.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

19.04.2019 Терапія та сімейна медицина Первичная закрытоугольная глаукома – глаукома или офтальмогипертензия?

12-13 сентября 2018 г. в Виннице состоялась Всеукраинская научно-практическая конференция офтальмологов, посвященная 80-летию основания Общества офтальмологов Украины. Программа мероприятия включала пленарные заседания с докладами и курсом лекций ведущих специалистов в данной области, а также стендовые доклады....

19.04.2019 Терапія та сімейна медицина Применение левофлоксацина при бактериальных инфекционных заболеваниях органа зрения

Инфекционно-воспалительные заболевания глаз являются частым поводом для обращений за медицинской помощью. Подобные патологические состояния – ​причина около 80% временной нетрудоспособности, связанной с офтальмопатологиями, и более 10% слепоты (Майчук Ю. Ф., 2000)....

19.04.2019 Терапія та сімейна медицина Поражения органа зрения при инфекционных заболеваниях

В ходе мероприятия, посвященного 80-летию основания Общества офтальмологов Украины, ведущие профильные специалисты страны осветили наиболее актуальные вопросы современной офтальмологии. Значительный интерес слушателей вызвали доклады, касавшиеся поражений органа зрения при инфекционных заболеваниях....

19.04.2019 Терапія та сімейна медицина Патогенез і сучасні принципи лікування діабетичної ретинопатії

Діабетична ретинопатія (ДР) – ​часте мікросудинне ускладнення цукрового діабету (ЦД), що є основною причиною втрати зору в осіб працездатного віку....