Нейрогенная ротоглоточная дисфагия в остром периоде мозгового инсульта

В рамках юбилейной Х Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии», которая традиционно проходила в г. Судаке (АР Крым) 23-26 апреля, доктор медицинских наук, профессор Степан Милентьевич Винничук (кафедра неврологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца) представил данные собственного исследования, посвященного актуальному аспекту ведения постинсультных пациентов – диагностике и коррекции нейрогенных нарушений глотания.

– Мозговой инсульт как серьезное осложнение системной сосудистой патологии обусловливает развитие различных неврологических нарушений и дисфункций. К ним относится и нейрогенная дисфагия, которой в острый период инсульта, по данным разных авторов, страдает от 25 до 65% больных из числа поступивших на стационарное лечение. Дисфагия крайне негативно влияет на качество жизни пациента, перенесшего инсульт, и в свою очередь приводит к тяжелым осложнениям со стороны дыхательной системы (бронхопневмония), становится причиной обезвоживания, нарушений энергетического обмена, кахексии и углубления инвалидизации. Смертность среди пациентов с постинсультной дисфагией и зондовым питанием варьирует от 20 до 24%, хотя этот показатель больше зависит от тяжести поражения головного мозга. В соответствии с рекомендациями Европейской инициативы по профилактике и лечению инсульта (EUSI, 2003) проверка функции глотания у всех пациентов, которые перенесли инсульт, является обязательной в протоколе курации больного, а коррекция дисфагии и обеспечение адекватного питания должны стать неотъемлемыми составляющими базисного лечения инсульта. 
Для более глубокого понимания проблемы постинсультной дисфагии необходимо напомнить физиологические основы акта глотания. По определению В.Ф. Ганонг (2002), глотание – это сложный рефлекторный акт, который обеспечивает продвижение пищи из ротовой полости в желудок. При этом начальная рефлекторная реакция является сигналом для включения последующих рефлексов. В течение суток взрослый человек совершает до 1200 глотательных движений, из которых около 350 не связаны с приемом пищи и воды. Механизм глотания реализуется посредством нейронной цепи, которая образует рефлекторную дугу: чувствительные волокна ІХ и Х пар черепно-мозговых нервов ® чувствительное ядро одиночного пути (n. tractus solitarius) → переключение на эфферентные пути → двигательное двойное ядро (n. аmbiguus) → двигательные волокна ІХ и Х пар черепно-мозговых нервов. Еще в начале ХІХ века (1814 г.) французский физиолог Франсуа Мажанди разделил акт глотания на три взаимосвязанные фазы: оральную (произвольную), глоточную (непроизвольную) и пищеводную (непроизвольную). Произвольная регуляция акта глотания обеспечивается билатеральным супрануклеарным влиянием корковых центров глотания, которые локализуются в прецентральной извилине, премоторной коре, лобно-теменной части покрышки и в передней части островка (insula). Наиболее важным центром, который инициирует весь глотательный процесс, считают участок коры, расположенный несколько кпереди от зоны корковой иннервации руки в двигательной коре (S.K. Daniels и соавт., 1999). Стволовые центры глотания локализуются в дорсолатеральной части продолговатого мозга и представлены уже упомянутыми ядрами – n. tractus solitarius и n. аmbiguus, а также ретикулярной формацией ствола мозга, которая осуществляет интегративную функцию, связывая центры глотания в единую систему. В остром периоде мозгового инсульта нарушение глотания чаще возникает в оральной и глоточной фазах, что определяет развитие нейрогенной ротоглоточной дисфагии. Следует отметить, что наличие глоточного рефлекса у постинсультных больных не означает отсутствия дисфагии.
Анализ литературы дает обширный перечень существующих методов обследования при подозрении на нарушения глотания: 
• видеофлюороскопия (остается золотым стандартом диагностики дисфагии, однако имеет существенные ограничения, связанные с использованием радиоактивных изотопов);
• фарингеальная или эзофагеальная манометрия;
• фиброоптическая эндоскопическая оценка функции глотания;
• пульсовая оксиметрия;
• электромиография и др.
Большинство из них требуют наличия дорогостоящего оборудования и специально обученного персонала, что совершенно недоступно для неврологических отделений регионального уровня и большинства практикующих врачей. 
Целью исследования, выполненного на клинической базе нашей кафедры, было разработать шкалу оценки степени выраженности нейрогенной дисфагии в остром периоде мозгового инсульта, основанную на общедоступных клинических критериях, а также обосновать механизмы развития этого осложнения в зависимости от локализации очага поражения мозговой ткани и наметить возможные способы восстановления глотания у постинсультных больных. 
В общей сложности нами был обследован 61 пациент с нейрогенной дисфагией на фоне ишемического инсульта (ИИ) или внутримозгового кровоизлияния. Клинико-неврологическое обследование проводилось с использованием шкал NIHSS, B. Hoffenberth и соавт., а также шкалы комы Глазго. Патогенетический подтип ИИ определялся согласно критериям TOAST. Инструментальные методы включали ультразвуковую допплерографию магистральных сосудов головы и шеи, спиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и диффузионно-взвешенную МРТ. 
В исследуемой выборке пациентов ИИ был диагностирован в 50 случаях (39 из них – в вертебробазилярном бассейне), внутримозговое кровоизлияние (ВМК) – в 11 случаях. По патогенетическим подтипам ИИ пациенты распределились следующим образом: атеротромботический – 31, кардиоэмболический – 14, гемодинамический – 2, лакунарный – 1, не установленного генеза – 2 случая. Объем гематомы у пациентов с ВМК составлял от 3 до 15 см³, а по локализации кровоизлияния ВМК были полушарными (у 5 больных), стволовыми (3), билатеральными (2) и мозжечковыми (1).
Полученные цифры в целом согласуются с данными литературы о том, что нарушения глотания чаще возникают на фоне атеротромботического и кардиоэмболического ИИ. В отдельных случаях дисфагия развивается изолированно, но чаще в сочетании с другими неврологическими симптомами лакунарного инфаркта мозга. 
С целью подтверждения наличия дисфагии у больных совместно с логопедом при сборе анамнеза уточняли наличие следующих признаков:
– задержка пищи в ротовой полости, формирование «орального кармана»;
– дефекты речи и фонации (невнятная речь, необычно звучащий голос);
– снижение способности контролировать слюновыделение;
– кашель, откашливание или необходимость в частой прочистке горла водой или медикаментами. 
Кроме того, при неврологическом обследовании у всех пациентов тщательно изучали функционирование черепно-мозговых нервов, особенно бульбарной группы. 
Более специфическим методом выявления ротоглоточной дисфагии, который можно повсеместно использовать в качестве скринингового, является тест пробного глотания, который мы также применяли в своем исследовании. Больному в положении сидя предлагают выпить 150 мл прохладной воды из мерной емкости. Скорость глотания менее 10 мл/с свидетельствует о наличии дисфагии.
Для выявления скрытой аспирации пациента просят выпить через питьевую трубочку примерно 50 мл воды начиная с 5 мл в положении сидя с наклоном головы в сторону непораженного инсультом полушария мозга. Появление непроизвольного кашля, изменения в голосе («влажный» голос) после выпитой очередной порции воды могут свидетельствовать о наличии скрытой аспирации жидкости в дыхательные пути, а значит, о нарушении акта глотания. 
На основании рассмотренных характеристик анамнеза и данных объективного обследования пациентов нами предложена клиническая шкала оценки функции глотания (ШОФГ), которая включает семь признаков, связанных с глотанием:
• затруднение инициации акта глотания;
• задержка прохождения пищи в ротовой полости;
• задержка прохождения пищи в глотке;
• назальная регургитация (попадание пищи в носовую полость);
• легочная аспирация;
• снижение способности управлять слюновыделением;
• нарушения речи и фонации.
Для каждого из признаков предложена 5-балльная градация: от 1 (сохраненная функциональность, отсутствие признака) до 5 баллов (резко выраженный признак, отсутствие функции). При суммировании диапазон от 33 до 35 баллов свидетельствует о сохранной функции глотания, а результат менее 7 баллов – об отсутствии попыток глотания. Использование ШОФГ у исследуемой выборки пациентов дало следующие результаты: 
– полная потеря функции глотания с необходимостью зондового питания отмечена у 11,5% больных;
– значительные нарушения глотания – у 39,3% больных;
– умеренная дисфагия – у 37,7% пациентов; 
– незначительная глотательная дисфункция – в 11,5% случаев.
При анализе зависимости тяжести дисфагии от локализации инсульта была получена следующая закономерность: у пациентов с инсультами в вертебробазилярном бассейне неврологический дефицит и нарушения глотания чаще расценивались как тяжелые (выраженность нейрогенной дисфагии в среднем 16 баллов по ШОФГ у 43 больных), в то время как при переднециркуляторных инсультах (бассейн внутренней сонной артерии) неврологический дефицит и дисфагия были выражены в меньшей мере (в среднем 21 балл по ШОФГ у 18 пациентов). 
У обследованных пациентов были выделены следующие неврологические синдромы, ассоциированные с нейрогенной дисфагией: 
• бульбарный (37 больных);
• псевдобульбарный (12);
• мозжечковой дисфункции (3);
• полушарные: агностический – при поражении правого полушария (6) и апраксический – при локализации инсульта в левом полушарии (3).
Эти результаты согласуются с представленными выше данными о локализации центров глотательной функции в ЦНС. Нейрогенная дисфагия действительно чаще всего является проявлением бульбарного синдрома при стволовых инсультах (поражается рефлекторная дуга глотательного рефлекса) или псевдобульбарного синдрома при инсультах с билатеральным полушарным поражением мозга (вследствие нарушений корково-ядерного взаимодействия). Поражения ствола мозга или двустороннее повреждение корково-ядерных путей вызывают дисфункцию оральной и глоточной фаз акта глотания, а при поражениях мозжечка нарушается координация работы оральной мускулатуры.
Закономерности нарушений глотания при остром инсульте с односторонним полушарным поражением можно объяснить с позиций концепции латерализации и диссолюции мозговых функций: гностических, связанных с правым полушарием, и праксических, связанных с левым полушарием. Одностороннее повреждение теменной доли правого полушария мозга влияет на инициацию акта глотания, глотательный процесс в целом и его последующее восстановление, в то время как левостороннее полушарное поражение предопределяет нарушение оральной фазы глотания.
Проведенное исследование показало, что тяжесть нейрогенной дисфагии у пациентов с мозговым инсультом можно оценить, оперируя только клиническими критериями, хотя чувствительность и специфичность предложенной шкалы оценки функции глотания нуждаются в дальнейшем уточнении. 
Несколько слов необходимо сказать о принципах ведения постинсультных пациентов с нейрогенной дисфагией. Для адекватной реабилитации такого больного требуется участие логопеда, диетолога и терапевта. Если глотательный рефлекс сохранен и пациент может принимать пищу естественным путем, ему назначается «бульбарная» диета с включением блюд с оптимальным уровнем вязкости, мягкой и полужидкой пищи. Прием пероральных форм лекарств больной должен осуществлять в присутствии и, если необходимо, с помощью медперсонала, запивая их небольшими глотками воды в положениях полусидя или лежа на боку с приподнятым подбородком, при которых аспирация менее вероятна. На питание через назогастральный зонд переходят в том случае, если функция глотания не восстанавливается в течение трех суток. Следует помнить о том, что длительное назогастральное питание грозит осложнениями – назофарингитом, эзофагитом, стриктурами пищевода, носоглоточным отеком. Гастростомальный зонд применяют при прогрессировании дисфагии или отсутствии динамики глотательной функции в течение длительного периода. 
Реабилитационные мероприятия должны включать лечебную гимнастику с комплексом специальных упражнений для повышения функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания и приема пищи – жевательных, мимических, мышц языка. Методом выбора при нейрогенной дисфагии является внутриглоточная электростимуляция глотательного рефлекса. 
У пациентов с нейрогенной дисфагией следует исключить назначение медикаментов, которые снижают уровень сознания и угнетают функцию глотания: седативных средств (особенно бензодиазепинового ряда), дофаминергических и антихолинергических препаратов. 

Подготовил Дмитрий Молчанов