Когнитивные нарушения и депрессия у больных пожилого возраста – дифференциальная диагностика и коморбидность

Kлиническая оценка состояния психической сферы пожилых больных крайне затруднительна. И проявления деменции, и депрессию на ранних этапах заболевания часто принимают за признаки «старости», что способствует поздней обращаемости больных за медицинской помощью. В результате на последующих этапах развития этих расстройств возникают вполне понятные сложности в терапии данных состояний и необходимость их дифференциальной диагностики.

Определение понятий
Деменция – это синдром, обусловленный органическим поражением головного мозга, характеризующийся нарушениями в мнестической и других когнитивных сферах, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, праксис. Эти нарушения должны быть выражены настолько, чтобы приводить к затруднениям в обыденной жизни и/или профессиональной деятельности. Часто деменция сопровождается эмоционально-аффективными расстройствами, однако уровень сознания остается неизмененным вплоть до терминальной стадии процесса. Наличие деменции не всегда подразумевает необратимость дефекта, его прогрессирование, глобальное нарушение интеллектуальных функций или наличие некой специфической причины когнитивных нарушений. Возникновение деменции обычно незаметное (за исключением посттравматических, постаноксических и постинсультных расстройств), течение часто прогрессирующее, хотя в некоторых случаях оно может быть стационарным и даже обратимым. 
Частота встречаемости деменции возрастает с возрастом: от 2% в популяции до 65 лет до 20% у лиц в возрасте 80 лет и старше. Среди лиц старше 65 лет примерно у 9% имеется легкая или умеренная деменция, у 5% – тяжелая. Нередко довольно трудно разграничить начальные стадии деменции и забывчивость при нормальном старении, неправильное решение этой проблемы приводит к гипердиагностике деменции у пожилых людей. Обусловленные возрастом когнитивные нарушения проявляются легкими нарушениями памяти и некоторым замедлением скорости психических процессов. При этом существенных ограничений в обыденной и профессиональной деятельности из-за когнитивных нарушений не происходит. Эти лица часто классифицируются как имеющие «доброкачественную старческую забывчивость» или «обусловленные возрастом нарушения памяти». Однако последующее наблюдение за ними нередко выявляет наличие прогрессирующей деменции. Поэтому данной категории больных показано динамическое наблюдение с повторным осмотром, обычно через 6-12 мес, что помогает объективизировать когнитивные нарушения. 
Первым этапом является диагностика деменции, вторым – поиск ее причины. Синдромальный диагноз деменции нельзя ставить, если у больного имеется нарушение уровня сознания или состояние пациента не позволяет адекватно оценить его психический статус. Следует разграничивать деменцию и органические синдромы, сопровождающиеся изолированным нарушением памяти или афазией. Деменция подразумевает приобретенное нарушение когнитивных функций, поэтому задержка психического развития (олигофрения) к деменции не относится. Основным отличием делирия от деменции является нарушение уровня сознания, которое при делирии не всегда удается легко диагностировать. Кроме того, при делирии отмечается повышение температуры тела, речь больных нередко дизартрична, а при ЭЭГ выявляется диффузное усиление медленноволновой активности. Когнитивные нарушения при сохранности уровня сознания у пациентов с токсическими или метаболическими расстройствами характеризуются нарушением внимания, галлюцинациями, состоянием возбуждения, двигательными и речевыми расстройствами и могут представлять определенные сложности при дифференциальной диагностике с делирием.
Основными причинами деменции являются болезнь Альцгеймера и сосудистые поражения головного мозга (сосудистая деменция), значительно реже – дисметаболические расстройства, алкоголизм, опухоли головного мозга, черепно-мозговая травма, болезнь Паркинсона, инфекционные заболевания центральной нервной системы и др. Выявление причины деменции имеет важное значение, поскольку в ряде ситуаций адекватное лечение может привести к обратному развитию нарушений либо затормозить прогрессирование патологического процесса. Кроме того, основанное на правильной диагностике прогнозирование течения заболевания позволяет пациенту и членам его семьи планировать свои действия. 
Депрессия – психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего будущего и часто прошлого, сопровождающееся искажением мыслительных процессов, двигательным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями. 
В современной классификации (МКБ-10) основное значение придается вариантам течения депрессии: единственный депрессивный эпизод, рекуррентная депрессия, биполярное расстройство (смена депрессивных и маниакальных фаз), циклотимия, дистимия, а также степени их выраженности – легкая, умеренная, тяжелая депрессии. Центральное место в систематике занимает категория «депрессивный эпизод».

Диагностические критерии депрессивного эпизода
Основные симптомы:
• снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;
• отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
• снижение энергии и повышенная утомляемость. 
Дополнительные симптомы:
• сниженная работоспособность к сосредоточению внимания;
• снижение самооценки и чувство неуверенности в себе; 
• идеи виновности и самоуничижения (даже при легких депрессиях);
• мрачное и пессимистическое видение будущего;
• идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства; 
• нарушенный сон;
• нарушенный аппетит. 
Необходимо отметить, что депрессия на настоящий момент остается наиболее часто встречающимся психическим расстройством, которое требует адекватной медикаментозной терапии. Крайне широкая распространенность депрессий приводит, с одной стороны, к недооценке роли ее развития в клинической картине различных заболеваний, в том числе и деменции, с другой – к гипердиагностике депрессий и неадекватному назначению антидепрессантов.

Дифференциальный диагноз
Диагностика типичного депрессивного состояния у пожилых пациентов в большинстве случаев не представляет больших трудностей. В жалобах больных обычно доминируют общая подавленность, мрачные размышления, чувство тревоги, физический упадок, расстройства сна, вегетативные нарушения в виде диффузных патологических ощущений или мучительных расстройств функций отдельных органов. При наблюдении пациента отмечаются малая выразительность мимики, отсутствие живости, облик, отражающий бессилие и усталость, монотонно-приглушенный голос и тревожное беспокойство. 
Между тем клиницисты нередко недооценивают тот факт, что депрессия может быть «зашторена» соматическими жалобами. Такие больные фиксируют внимание на соматических проявлениях депрессивного синдрома – утрате аппетита, запорах, потере массы тела, утомляемости, головных болях, болях в спине и других частях тела и т. п. При этом они могут отрицать или резко преуменьшать степень выраженности собственно аффективных нарушений. Такое поведение пациентов D. Goldberg и B. Blackwill (1970) обозначили как «сокрытие психической патологии». В этих случаях при диагностике депрессий приходится ориентироваться на уже отмеченные особенности психомоторики и свойственные депрессии изменения физиологических функций. 
Вместе с тем при диагностике поздних депрессий возникают трудности, характерные для геронтологии, неврологии и психиатрии пожилого человека в целом. К их числу относятся сложность разграничения депрессии, являющейся синдромом психического заболевания, от депрессий, представляющих собой соразмерный ответ на неблагоприятные жизненные события, сопутствующие старению (утрата близких людей, социальная неустроенность и др.); трудности, связанные с дифференцировкой соматических проявлений депрессии от собственно соматической патологии; необходимость решения вопроса о первичности депрессии или ее вторичности по отношению к биологическим и психологическим последствиям хронического соматического заболевания; учет «недифференцированности» психопатологических симптомов в глубокой старости при разграничении симптомов депрессии от проявлений начинающейся деменции. 
В тех случаях, когда затруднена дифференциация депрессии и начинающейся деменции, установлению диагноза помогают психопатологический анализ особенностей начала болезни и ее развития, ретроспективная оценка анамнеза больного, а также данные нейропсихологического обследования, установление неврологических проявлений заболевания. Особенно большую помощь оказывает в этом случае и обследование больного с помощью компьютерной томографии. 
Важно отметить целый ряд проблем, которые делают актуальной дифференциальную диагностику деменции и депрессии. Необходимость подобной диагностики нередко игнорируется клиницистами, когда они сталкиваются с более молодыми пациентами, у которых проведение дифференциальной диагностики этих двух состояний не представляется сложным, а зачастую в ней просто нет необходимости. В то же время у пожилых больных нарушения памяти и процессов мышления сопровождают депрессию, а нередко являются ее ведущими симптомами.
Именно этим обусловлена терминология, определяющая депрессивные расстройства у пожилых пациентов, – «псевдодеменция», «связанная с депрессией когнитивная дисфункция». А преобладание подобной симптоматики у пожилых больных с депрессией нередко определяет все лечебные мероприятия, направленные на лечение деменции. 
Кроме этого, необходимо отметить, что у больных с деменцией в 30-50% встречаются различные симптомы, которые можно расценивать как «депрессивные» даже при отсутствии минимально значимой депрессии – нарушение сна, заторможенность, которую принимают за аналогию замедления моторной реакции, темпа мышления, колебания настроения, которые принимаются за дистимии.
В таблице 1 представлено клиническое сравнение проявления депрессий пожилого возраста и ранней болезни Альцгеймера.
Как видно из представленных данных, оба заболевания обычно дебютируют после 60 лет, чаще исподволь, хотя течение депрессии может быть и подострым. Аффективный статус у больных крайне сходен, хотя течение болезни несколько различается – у больных с депрессией чаще наблюдается флуктуация симптоматики, в то время как при болезни Альцгеймера отмечается прогрессирующее ухудшение. При этом необходимо отметить, что у больных с сосудистой деменцией так же может наблюдаться флуктуация симптоматики, хотя менее выраженная, чем у больных с депрессией. И больные с ранними формами деменции, и больные с депрессивными расстройствами в пожилом возрасте отмечают нарушения памяти значительно более осознанные, чем у больных с деменцией. Нарушение цикла сон/бодрствование встречается при обоих расстройствах, однако у больных с депрессией значительно чаще. Наличие или отсутствие нарушения речи, праксиса и письма может служить одним из дифференциальных диагностических примеров, поскольку у больных депрессией они встречаются крайне редко даже при тяжелой депрессии, а у больных с деменцией обычно отмечаются при средней и тяжелой стадиях депрессии.
При тестировании памяти обычно у больных с депрессией получают данные, которые превосходят субъективную оценку, а у больных с деменцией тестирование памяти показывает результаты, которые хуже субъективной оценки пациента.
Несмотря на то что при дифференциальной диагностике данных состояний терапия ex juvantibus недопустима, необходимо помнить, что улучшение состояния, в том числе и когнитивных функций, свидетельствует в пользу депрессивного расстройства.
При проведении дифференциальной диагностики депрессии и деменции у пожилых больных необходимо помнить о высокой частоте коморбидности этих расстройств.
В таблице 2 предоставлен еще один вариант сравнительной характеристики депрессий и деменций.
Как видно из представленных данных, течение заболевания и особенности поведения больных несколько различны у пожилых больных с депрессией и деменцией, однако эти различия характерны только для деменций и депрессий в начале заболевания и без коморбидности одной патологии с другой. Учет представленных клинических различий позволяет проводить дифференциальную диагностику деменций и депрессий у пожилых больных и облегчает выбор адекватных психодиагностических методик с учетом данных клинического, неврологического и психиатрического обследования.

Псевдодеменция в геронтологии¦
Необходимо отметить, что актуальность дифференциальной диагностики деменции и депрессии характерна, в первую очередь, для геронтологической клинической практики, когда на первый план выходят симптомы нарушения социального функционирования. Не случайно выраженные депрессивные расстройства у пожилых больных принято считать «псевдодеменцией», выделять «связанную с депрессией когнитивную дисфункцию» и т.п. В то же время своевременная дифференциальная диагностика этих двух чрезвычайно часто встречающихся в пожилом возрасте расстройств позволяет определить терапевтические подходы.
Под «псевдодеменцией» в психиатрии традиционно понимают нарушения, обусловленные функциональными психиатрическими расстройствами (депрессия, шизофрения, истерия), которые по своим проявлениям напоминают деменцию. Наибольшее значение среди причин псевдодеменции имеет депрессия («депрессивная псевдодеменция», «когнитивные нарушения при депрессии»), которая у пожилых людей нередко протекает атипично. Для депрессии характерны снижение настроения, аппетита, потеря массы тела, нарушения сна (бессонница или гиперсомния), психомоторное возбуждение или заторможенность, утомляемость, наличие суицидальных мыслей. Проявлениями депрессии у пожилых могут быть хронические болевые синдромы или злоупотребление алкоголем. Поскольку большинство этих симптомов не специфичны для депрессии, при оценке состояния пациента может понадобиться консультация психиатра. Следует отметить, что псевдодеменция нередко начинается внезапно, симптоматика быстро прогрессирует, может быть указание на наличие психиатрической патологии в прошлом, пациенты предъявляют много жалоб на свою память, при тестировании нередки ответы типа «я не знаю». При нейропсихологическом исследовании у больных с депрессией выявляются нарушения, преимущественно связанные с расстройствами внимания, скоростью психомоторных процессов, анализом деталей. Мнестические нарушения затрагивают как недавние, так и отдаленные события, могут отмечаться существенные различия по результатам выполнения заданий практически одинаковой сложности. В отличие от пациентов с деменцией при псевдодеменции нарушения памяти преимущественно обусловлены нарушением мотивации при сохранности называния предметов, способности к счету или тестам на апраксию. Однако следует учитывать и то, что депрессия может быть одним из первых проявлений развивающейся деменции, в связи с чем термин «псевдодеменция» вызывает определенные возражения. Депрессия отмечается в основном на ранних стадиях заболеваний, приводящих к деменции; по мере прогрессирования процесса, сопровождающегося усугублением когнитивных функций, депрессия встречается значительно реже. 
Некоторые авторы считают, что констатация депрессивной псевдодеменции оставляет широкое поле для диагностических сомнений и не позволяет надежно и полностью исключить атрофический процесс. Длительное наблюдение за пациентами с псевдодеменцией показало, что лишь у небольшой части из них в последующем развивается собственно деменция. В то же время есть данные о 50% риске развития деменции в течение нескольких последующих лет у пожилых больных с депрессией. Результаты катамнестического наблюдения показали, что состояние почти половины больных (43%) с явлениями депрессивной псевдодеменции в последующие 2-3 года, несмотря на обратное развитие аффективных и интеллектуально-мнестических расстройств по прошествии депрессивной фазы, завершается стойкой деменцией. В аспекте ретроспективной оценки такие состояния правильнее определять не как «депрессивную псевдодеменцию», а как «депрессию с явлениями обратимой деменции».

Коморбидность депрессии и деменции: суммация или взаимоусиление?
Не следует забывать и о часто встречающейся коморбидности депрессии и деменции. Сосуществование у больного деменции (в частности, при болезни Альцгеймера или при сосудистой деменции) и депрессивного расстройства является актуальной клинической проблемой. Отмечается двунаправленное неблагоприятное взаимовлияние на биологическом и поведенческом уровнях, ухудшающее прогноз болезни. В частности, наличие депрессии у больного с болезнью Альцгеймера является одним из четырех важнейших предикторов необходимой госпитализации. Рост летальности при коморбидности депрессий и соматических заболеваний с деменцией в ряде работ связывают с наличием общих механизмов патогенеза, обусловливающих возможность «суммации» двух патологических процессов. Так, у больных депрессией были выявлены изменения иммунной регуляции и нейротрансмиттерного баланса, возникновение которых при деменции может самым неблагоприятным образом повлиять на течение заболевания. Имеются сообщения об увеличении концентрации в крови у депрессивных больных адренокортикотропного гормона (АКТГ), бета-эндорфинов, бета-липотропина, что, в свою очередь, связано с появлением дефектных субпопуляций лимфоцитов. Указывается, что у лиц, страдающих депрессией, нарушен синтез простагландинов E₁ и Е₂, соучаствующих в процессах воспаления. У депрессивных больных выявлены и признаки повышения «холинергического тонуса», ассоциирующиеся с разнообразными изменениями вегетативной регуляции органов и систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной и т.д.). Чувство телесного неблагополучия усугубляется за счет свойственных депрессии соматовегетативных нарушений: астении со снижением физической активности, алгий и других соматизированных и конверсионных симптомов (снижение массы тела, нарушения сна, головокружение, тремор, тахикардия, боли в грудной клетке, диспноэ, диспептические явления: горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм). Психические симптомы депрессии (замедление мышления, адинамия) могут усугублять имеющийся когнитивный дефицит.

Собственные наблюдения
Авторами был обследован и проанализирован 231 больной в возрасте 70 лет и старше. Всем пациентам было проведено исследование когнитивных функций с использованием шкалы MMSE и теста рисования часов, поскольку, по мнению авторов, использование только MMSE может привести к получению ложноположительного результата у больных с депрессией, а использование только теста рисования часов было затруднено недостаточным опытом авторов субъективной интерпретации результатов. 
При оценке когнитивной сферы учитывались: 
– беседа с больным и сбор анамнеза (при этом оценивается состояние памяти, мышления, эмоциональной сферы);
– способность больного выполнять простые или более сложные инструкции, степень взаимодействия с врачом при осмотре, замедленность в ответах на вопросы;
– оценка адаптации к бытовым условиям, сохранность трудовых навыков (если пациент работает), возможность выработки новых навыков. 
Целью нейропсихологического исследования является объективизация когнитивных нарушений у больных с жалобами на нарушения памяти, диагностика начальных стадий деменции, а также дифференциальная диагностика деменции и депрессии. Имеющиеся у некоторых больных нарушения могут не соответствовать критериям деменции, хотя сами больные или их близкие отмечают изменения интеллектуальных функций. В эту группу могут входить социально активные лица с высшим образованием, больные психиатрического профиля (с депрессией, тревожностью) и больные с очень легкой деменцией, у которых в последующем может развиться тяжелая форма заболевания. Этим больным показано динамическое наблюдение с повторным осмотром, обычно через 6-12 мес, что позволяет документировать когнитивные нарушения.
Учитывались некоторые факторы, которые могут влиять на результаты нейропсихологического тестирования:
• очень высокий или очень низкий уровень образования; 
• нарушения зрения, слуха, чувствительные расстройства; 
• слабая мотивация больного; 
• усталость пациента; 
• эмоционально-личностные нарушения; 
• психотические расстройства; 
• побочное действие лекарственных препаратов.

Трудности объективизации состояния пациентов
При оценке наличия депрессивной симптоматики у больных с когнитивными нарушениями использование субъективных шкал, каковыми являются шкала Цунга или вопросник Бека, крайне затруднительно из-за невозможности адекватной интерпретации полученных результатов. Для определения наличия симптомов депрессии использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS). Клинический метод с использованием диагностических рабочих критериев депрессии при болезни Альцгеймера Национального института психического здоровья США и Корнельской шкалы депрессии при деменции (Cornell Scale for Depression in Dementia – SCDD) позволяет избежать неправильной оценки депрессивных симптомов.
При проведении психодиагностического обследования у нас возникали следующие сложности, которые необходимо учитывать при проведении исследования и которые, по нашему мнению, могут быть интересны другим специалистам, занимающимся данной патологией.
Для оценки наличия депрессии и степени ее выраженности крайне затруднительно использовать вопросники, заполняемые больными (вопросник Бека, шкала Цунга и т.п.) из-за невозможности адекватной интерпретации данных у больных с когнитивным дефицитом.
Кроме того, у больных с выраженной деменцией при оценке депрессивной симптоматики при использовании наиболее распространенной шкалы Mini Mental State Examination (MMSE) исследователи нередко получали ложноположительные результаты, как бы подтверждая правильность термина «псевдодеменция» для определения депрессивного расстройства у пожилых больных. При ответе на вопросы и выполнении заданий больные нередко путаются, отвечают неправильно, выполнение заданий затруднено из-за невозможности концентрации внимания или неправильной оценке необходимости тестирования. Поэтому рационально, по-видимому, сочетание двух или нескольких тестов для оценки состояния когнитивных функций, например сочетание, которое мы использовали в исследовании, описанном ниже, – MMSE и тест рисования часов, что позволяет более адекватно оценить состояния когнитивных функций у больных.
При этом необходимо отметить, что сочетание нескольких методик или усложнение имеющихся для адаптации их к пожилому пациенту также является большой проблемой при проведении психодиагностического исследования у геронтологических больных. Применение большого количества методик утомляет этих больных, что, с одной стороны, может привести к получению ложноположительных результатов, а с другой – даже ухудшить клиническое состояние больного.
Кроме того, нельзя не учитывать наличие неврологического дефицита у больного – парезов, параличей, афазии, подкорковой симптоматики и т.п., который может не только затруднять выполнение больными тех или иных тестов, но и влиять на интерпретацию данных тестирования.
В заключение описания сложности психодиагностического обследования нельзя не отметить и крайний субъективизм тестирующего при оценке депрессивной симптоматики у больных с выраженной деменцией, то есть при значимом когнитивном дефиците при оценке степени депрессии, если это нужно для решения вопроса о необходимости назначения антидепрессантов, следует провести независимое тестирование двумя специалистами с последующим сопоставлением данных.

Результаты 
Результаты исследования выявили наличие синдрома умеренных когнитивных нарушений у 118 больных, однозначно доказанные симптомы деменции – у 113. Все больные с расхождением данных тестов MMSE и рисования часов были отнесены в группу с умеренными когнитивными нарушениями (11).
Депрессивные расстройства выявлены у 88 пациентов. Депрессивные симптомы обнаруживались у 136 больных. У больных с синдромом умеренных когнитивных нарушений преобладали депрессивные нарушения легкой и средней степени тяжести. В этой группе наряду с признаками, характеризующими депрессию у пациентов с деменциями, наблюдались также психогенные и нозогенные переживания. 
Соотношения депрессии и деменции при болезни Альцгеймера или сосудистой деменции были представлены следующими вариантами:
– депрессивные расстройства чаще выявляются у пациентов, у которых в последующем развивается деменция;
– клиническая картина депрессии при болезни Альцгеймера или при сосудистой деменции может протекать с атипичными проявлениями, а ряд симптомов деменции может быть ошибочно квалифицирован как проявление депрессивного расстройства;
– в ряде случаев у больных с начальными проявлениями деменции можно установить психогенный (нозогенный) характер депрессии. В подавляющем большинстве случаев предположительны биологические патогенетические связи болезни Альцгеймера и депрессии.

Снова о коморбидности
Необходимо отметить, что развитие депрессивного расстройства у пожилого больного, особенно без наличия того или иного «пускового» социального фактора, может быть предиктором или фактором риска развития в дальнейшем когнитивных нарушений. Особенно это относится к больным, у которых депрессивное расстройство имеет нетипичную клиническую картину с клиникой «псевдодеменции», и к больным, имеющим, помимо депрессивного расстройства, клинически значимый неврологический дефицит. По мнению авторов, эта категория больных нуждается в более тщательном контроле когнитивных функций после успешной терапии депрессивного эпизода или депрессивного расстройства и более раннем назначении препаратов, которые препятствуют развитию деменции при обнаружении нарастания когнитивного дефицита. 
Врачу-клиницисту следует также учитывать особенности протекания депрессии у больных с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией.
Депрессия представляет собой наиболее частое состояние, сопутствующее болезни Альцгеймера и сосудистой деменции; в целом психическое расстройство при уровне распространенности 30-50% проявляется в виде большой и малой депрессии. Депрессия при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции может принимать облик большой и малой форм патологии, наблюдаемых при первичных депрессивных расстройствах. В то же время существует общее мнение, что депрессия при деменции отличается меньшей тяжестью в сравнении с наблюдаемой у лиц без деменции и что при болезни Альцгеймера меньший процент больных соответствует по своему состоянию диагностическим критериям большой депрессии. 
Депрессия при деменции часто проявляется атипично, что объясняет несоответствие стандартным диагностическим критериям для расстройств настроения. К примеру, у больного может не быть необходимых пяти симптомов или эти симптомы не проявляются «на протяжении большей части дня, почти ежедневно». Нередко диагностику затрудняет неспособность пациентов с деменцией выразить вербально симптомы нарушения настроения (например, чувства грусти, безнадежности или суицидальные мысли), поскольку это требует относительно ненарушенного состояния высших когнитивных функций, способности припомнить недавние события и абстрактно мыслить. Кроме того, при деменциях проявляются разнообразные соматовегетативные симптомы, непосредственно обусловленные основным соматическим и неврологическим расстройством, такие как апатия, утомление, нарушения сна и аппетита, лабильность настроения, приступы плача, которые могут также иметь место и у больных с деменцией без явлений депрессии.
Апатия представляет собой особо проблемный симптом, поскольку может беспокоить как депрессивных, так и не страдающих депрессией пациентов с деменцией. Апатия регистрировалась почти у трети пациентов с деменцией, и только 40% из них, как оказалось, страдали депрессией. Апатия характеризуется отсутствием мотивации, слабым интересом к деятельности и социальной отчужденностью. Необходимо тщательное обследование в отношении симптомов «настроения» (грусть, плач, чувства безнадежности и беспомощности) в целях различия апатических состояний, связанных с депрессивными расстройствами.
Течение депрессии при деменции – тема весьма активно обсуждаемых противоречий. Некоторые исследователи указывают на рост частоты случаев депрессии по мере ухудшения когнитивного статуса. Однако другие авторы не находят такой зависимости, а третьи утверждают, что располагают данными об обратной зависимости тяжести депрессии и когнитивного снижения. Таким образом, вопросы естественного течения депрессии при прогрессирующей деменции еще ожидают своего разрешения.
Очевидно, что гетерогенность депрессивной симптоматики при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции нередко может препятствовать своевременной диагностике депрессии.

Общность фундаментальных механизмов
Необходимо отметить, что, помимо социальных и нозогенных причин коморбидности деменции и депрессии, между двумя этими патологическими состояниями существуют тесные патогенетические взаимосвязи на биохимическом уровне.
Некоторые этиопатогенетические механизмы депрессии при деменции представлены ниже.
Депрессия при деменции может быть результатом психогенного воздействия, отягощенная наследственность по депрессии тоже является фактором риска, однако эти факторы значимы и для популяции в целом. В настоящее время проводятся исследования, направленные на выявление возможных общих патогенетических звеньев депрессии и деменции, так как уже известно, что вероятность развития деменции у пожилых людей достоверно выше среди лиц, страдающих депрессией, а наличие депрессии у людей с умеренными когнитивными нарушениями прогностически значимо в отношении вероятности развития болезни Альцгеймера. В частности, изучается роль гена аполипопротеина Е и гена-переносчика серотонина. 
Биохимические и морфологические нарушения в связи с дементным процессом включают нарушения моноаминергической нейромедиации, нейроанатомические аномалии и воспалительные нарушения. Некоторые из них, в частности дегенерация моноаминергических ядер, задействованных в секреции моноаминов норадреналина, серотонина и допамина (голубое пятно, черная субстанция и область шва), атрофия гиппокампа, наличие участков гиперинтенсивности белого вещества в лобных долях, высвобождение ципровоспалительных цитокинов активированной микроглией, являясь общими для деменции и депрессии, могут быть элементами патогенеза депрессии при деменции, независимыми от сосудистого фактора.
Теоретической предпосылкой гипотезы о роли дегенерации моноаминергических ядер в патогенезе депрессии при деменции является доказанное в качестве ведущего патогенетического механизма депрессии снижение серотонинергической, норадренергической, допаминергической и ГАМК-ергической функций (что стало основанием для разработки и внедрения антидепрессивной медикаментозной терапии). Результаты нескольких исследований подтверждают феномен дегенерации пигментных клеток голубого пятна (у больных с депрессией и деменцией эти изменения более выражены, чем у больных с деменцией без депрессии). Интересно, что была найдена достоверно меньшая численность серотонинергических нейронов в дорсальном ядре шва при болезни Альцгеймера по сравнению с группой контроля и пожилыми больными с депрессией, без отличий у больных с болезнью Альцгеймера в зависимости от наличия или отсутствия депрессии. Видимо, в патогенезе депрессии играют роль нарушения серотонинергической медиации другой локализации.
Наиболее убедительно на сегодняшний день выглядит гипотеза о том, что поражение гиппокампа, связанное с большой депрессией, может быть частью патологии гиппокампа при болезни Альцгеймера и таким образом провоцировать ее развитие и/или ускорять прогрессирование начиная со стадии легкого когнитивного нарушения. Гипотеза основана на том, что билатеральная атрофия гиппокампа при первичной большой депрессии выявлялась несколькими исследователями, а атрофия гиппокампа вообще представляет собой ведущее патоморфологическое явление при болезни Альцгеймера. 
Наличие гиперинтенсивности белого вещества в лобных долях также связывают с депрессией в пожилом возрасте. Более выраженными гиперинтенсивными нарушениями в глубоком белом веществе отличаются больные с поздним началом депрессии по сравнению со случаями раннего развития депрессии и контролем, а также больные с большей тяжестью депрессии. Указанные изменения аналогичны характерным для больных с деменцией.
Высвобождение ципровоспалительных цитокинов активированной микроглией является механизмом, опосредующим нейропатологические изменения при деменции. Высокие уровни содержания цитокинов выявлены также у больных пожилого возраста с депрессией.

Ошибки, которых можно избежать
Соотношение депрессии и деменции у пожилых больных при их выявлении ставит сложную терапевтическую задачу перед клиницистом, но при этом необходимо отметить, что диагностическая задача врача еще более сложна.
При клинической оценке основных симптомов депрессии особое внимание следует уделять дифференциации депрессивного настроения (печальное, грустное, безнадежное, унылое, плаксивое) и состоянию апатии («ничто не волнует, не интересует»). Оценка ангедонии (сниженные позитивный аффект или удовольствие в ответ на социальные контакты и обычные виды деятельности) должна проводиться в сравнении трактовки пациента и наблюдений людей из его ближайшего окружения путем тщательного опроса (испытывает ли «столько же удовольствия, как и ранее», продолжает «радоваться жизни», «чувствовать ее вкус» и т.д.). 
При анализе анамнеза и катамнеза наблюдаемых нами больных, ошибки врачей в отношении дифференциальной диагностики депрессии и деменции при болезни Альцгеймера представлены следующими основными вариантами:
• депрессивное расстройство, ошибочно принимаемое за проявления когнитивного дефицита;
• нераспознанная когнитивная дисфункция, развитие которой «маскировано» депрессивными симптомами;
• депрессивное расстройство у больного с деменцией, своевременно не распознанное.
Нередко больные, поступившие с диагнозом деменции, которая быстро прогрессировала, были не в состоянии обслужить себя, прикованы к постели, требовали постоянного постороннего ухода. Ни у направляющего лечебного учреждения, ни у родственников не было сомнений в наличии тяжелой деменции; больные получали терапию, направленную на приостановление дементирующего процесса. Психодиагностическое исследование чаще всего не проводилось в силу несомненности диагноза. При общении с такими больными обращало на себя внимание сохранение ядра личности и диссоциация между тяжестью состояния и степенью выраженности когнитивного дефицита. Параллельное использование шкалы MMSE и теста рисования часов сопровождалось диссоциацией данных, полученных от этих методик. Также отмечалась диссоциация при использовании оценочных шкал депрессии. Хотя необходимо отметить, что синдром умеренных когнитивных нарушений встречался у таких больных достаточно часто, мог быть причиной именно такой «маскированности» депрессии и требовал медикаментозного вмешательства, но терапия депрессии выходила на первое место, и адекватное назначение антидепрессантов являлось залогом терапевтического успеха, иногда неожиданного как для пациента, так и для его родственников.
Что касается несвоевременной диагностики когнитивного дефицита у больных с депрессией или с отдельными депрессивными симптомами, то, описывая таких больных, можно с уверенностью сказать, что наличие длительно текущей депрессивной симптоматики являлось значимым фактором поздней диагностики деменции, особенно умеренных когнитивных нарушений. Причина этого в том, что у таких больных присоединяющиеся симптомы когнитивного дефицита либо принимались за дополнительные симптомы когнитивного расстройства, либо игнорировались клиницистами, родственниками, а зачастую и больными. Когнитивные нарушения объяснялись старостью, плохим самочувствием, длительностью заболевания и еще целым рядом различных причин. Анализируя больных с таким видом коморбидности деменции и депрессии, необходимо отметить, что терапия когнитивных нарушений у них начиналась с большой задержкой, нередко после развития среднетяжелой или тяжелой деменции, что делало ее недостаточно эффективной.
Необходимо отметить, что так же сложно диагностируется депрессивное расстройство у больных с деменцией. У большинства пациентов со среднетяжелой или тяжелой деменцией депрессивные расстройства диагностировались лишь в ситуациях их сильной выраженности. На ранних этапах появления депрессивной симптоматики у этих больных она практически не диагностируется. Это связано с клиническими особенностями депрессии у больных с деменцией и особенностями ее дифференциальной диагностики.
Широкая представленность соматовегетативных симптомов у больных с деменцией может быть серьезной проблемой при интерпретации результатов часто используемых инструментов скрининга депрессии, таких как шкала депрессии Бека и рейтинговая шкала депрессии Гамильтона. Эти шкалы содержат относительно большое число пунктов, предназначенных для идентификации и регистрации нейровегетативных и соматических симптомов расстройств настроения, например бессонницы, анорексии, снижения массы тела, утомления и психомоторной ретардации, что ограничивает их диагностическую ценность для больных с деменцией. Вместо этого следует использовать скрининговые инструменты, специально разработанные для дементных больных. Корнельская шкала депрессии при деменции (SCDD) для решения задачи выявления депрессии у больных с деменцией учитывает клинические наблюдения специалиста, информацию, получаемую от пациента и от лица, осуществляющего уход, что обеспечивает ее независимость от степени когнитивной дисфункции больного. Кроме того, снижен удельный вес симптомов, характерных для депрессии, которые могут быть проявлением клиники основного заболевания (из 19 пунктов SCDD только 7 направлены на идентификацию соматовегетативных симптомов). Пороговая сумма 6 и более баллов соответствует депрессии при деменции, а 13 и выше – большому депрессивному эпизоду.
При диагностике деменции необходимо сочетание исследований нескольких тестов, а для диагностики депрессивного расстройства необходимо использование Корнельской шкалы деменции при депрессии и рабочих критериев депрессии у больных с болезнью Альцгеймера.
Следующим шагом клинициста должно быть установление коморбидности этих нарушений. По данным наблюдений в нашей клинике, подобная коморбидность встречается у 80% пожилых больных с деменцией или умеренными когнитивными нарушениями. Для подтверждения такой коморбидности там же должен быть использован адекватный психодиагностический и нейропсихологический инструментарий, по возможности – установлена степень взаимосвязанности этих состояний и причины развития параллельного расстройства.
Учет всего вышеописанного позволяет выработать адекватный терапевтический алгоритм для данного больного, который должен также учитывать:
– продепрессивное действие лекарственных средств;
– влияние лекарственных средств на когнитивные функции;
– фармакокинетическое взаимодействие лекарственных средств;
– наличие другой коморбидной патологии.
В настоящем сообщении авторы не касались терапевтических аспектов деменции и депрессии у пожилых больных. Но в заключение хотелось бы отметить, что механизмы развития депрессии у многих больных с деменцией аналогичны механизмам развития депрессии у больных с органическими заболеваниями головного мозга и заключаются в: 
• патологических изменениях в мозге, в частности в нарушении обмена биогенных аминов и других нейромедиаторов;
• депрессии как ответе на лекарственную терапию; 
• реактивном состоянии в ответ на болезнь.
У многих больных особенное значение приобретает депрессия как ответ на неправильную терапию. Ниже представлены препараты, применение которых может приводить к развитию депрессивного состояния (А.М. Вейн и соавт., 2002):
– гипотензивные средства – резерпин, клонидин, метилдопа, неселективные β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов;
– гормональные средства – кортикостероиды, анаболические стероиды, оральные контрацептивы, прогестерон, эстрогены;
– антиконвульсанты – клоназепам, барбитураты;
– НПВП – индометацин, фенацетин, бутадион;
– кардиотропные препараты – сердечные гликозиды (наперстянка), прокаинамид;
– антимикробные и противотуберкулезные – циклосерин, гризеофульвин, налидиксовая кислота, этионамид, изониазид;
– противопаркинсонические – леводопа, мидантан.
Больные пожилого возраста нередко получают комбинацию лекарственных веществ, которые являются продепрессантами, что, безусловно, приводит к увеличению частоты депрессивных симптомов.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что проблема дифференциальной диагностики и коморбидности деменции и депрессии у пожилых больных является актуальной проблемой геронтологии, требует дальнейшего изучения, и ее успешное решение в каждом конкретном клиническом случае будет способствовать улучшению качества терапии конкретного больного.