11-й конгресс Европейской федерации неврологических обществ (EFNS): обзор материалов

25-28 августа 2007 г. в г. Брюсселе состоялся 11-й конгресс Европейской федерации неврологических обществ. В рамках этого европейского форума обсуждались актуальные вопросы современной клинической неврологии и фундаментальных нейронаук. Кроме европейских неврологов в работе конгресса приняли участие специалисты и США, Австралии, стран Азии и Африки. Украина была представлена десятью неврологами. Главными темами конгресса были: головная боль, мозговой инсульт, экстрапирамидные расстройства, эпилепсия, нейромышечные заболевания, рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера, автономная и сексуальная дисфункция в клинике нервных болезней, черепно-мозговая травма, функциональные неврологические симптомы, инфекционные поражения нервной системы, нейрогенетика, метаболические заболевания и др. Отдельные заседания были посвящены проблемам научных исследований в неврологии, истории неврологии и 50-летию Всемирной организации неврологов. В рамках конгресса проводились обучающие программы по деменции, эпилепсии, экстрапирамидным заболеваниям, инсульту, головной боли, нейроонкологии, заболеваниям мотонейрона, рассеянному склерозу, другим демиелинизирующим заболеваниям и периферическим нейропатиям.
В представленном обзоре отражены лишь некоторые из обсуждавшихся на конгрессе проблем. Мы сосредоточили внимание на тех, которые были в центре внимания неврологов – сосудистых заболеваниях головного мозга, эпилепсии, мигрени, нейропластичности, нейромышечных заболеваниях, рассеянном склерозе, деменции, болезни Паркинсона.

Выступления ведущих специалистов в области ангионеврологии – В. Norrving (Швеция), M.G. Hennerici (Германия), G.L. Lenzi (Италия) A. Chamoro (Испания) – подтвердили: чем раньше больные будут доставляться в специализированные инсультные отделения, оборудованные мониторами, имеющие возможность проводить тромболизис и реабилитацию, тем ниже риск смерти в остром периоде как ишемического, так и геморрагического инсульта и тем короче срок пребывания в стационаре.
В. Norrving проанализировал, почему тромболитическая терапия в остром периоде ишемического инсульта используется не в полной мере. Автор показал, что одной из основных причин является несвоевременная госпитализация больных, что может быть обусловлено как отдаленностью инсультных центров, так и запоздалым обращением пациентов за медицинской помощью, не умеющих распознать нарушения и расстройства, которые сопровождают острейший период инсульта. В будущем усилия должны быть направлены на широкое информирование населения о первых симптомах инсульта.
M.G. Hennerici подчеркнул роль тромболитической терапии в эффективном лечении больных с ишемическим инсультом. Своевременное применение тромболитических препаратов имеет хорошую перспективу, если в ближайшее время появятся препараты, способные увеличить «терапевтическое окно» до 6 и более часов и обладающие расширенными показаниями к назначению (по возрасту и степени тяжести инсульта).
Было уделено внимание и проблеме геморрагического инсульта. И хотя на долю геморрагического инсульта приходится всего 10% от всех мозговых инсультов, именно он становится причиной смерти 35-52% пациентов, умирающих в течение месяца. Были представлены данные доказательной медицины об эффективности и безопасности различных видов лечения геморрагического инсульта.
В настоящее время имеется множество убедительных данных, свидетельствующих о том, что лечение таких пациентов необходимо проводить в специализированных отделениях, где возможно оказание квалифицированной помощи, включая нейрохирургическую. Обсуждались вопросы базисной терапии геморрагического инсульта, направленной на поддержание жизненных функций. Дифференцированное лечение геморрагического инсульта включает применение рекомбинантного активированного фактора VII (rFVIIa), способного замедлить кровотечение. Известно, что этот препарат показан для остановки кровотечений у больных гемофилией. В обновленном руководстве Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта сказано, что рекомбинантный активированный фактор VII можно назначать пациентам с геморрагическим инсультом в течение первых 4 часов. Это позволяет ограничить объем кровотечения, следовательно, снизить летальность и улучшить восстановление нарушенных функций. Однако, как отметили выступающие, нужны дальнейшие исследования, прежде чем новый метод можно будет широко внедрять в клиническую практику.
Несколько сообщений было посвящено хирургическому лечению больных с геморрагическим инсультом. Проведенные в последнее время исследования доказали, что хирургическое вмешательство показано только больным с гематомами в области мозжечка, которые могут повлечь развитие окклюзионной гидроцефалии, а также в тех случаях, когда большие сгустки крови расположены близко к поверхности мозга.
Профилактическая помощь пациентам с геморрагическим инсультом должна в основном сводиться к нормализации АД у этих пациентов, рекомендациям отказаться от курения, не злоупотреблять алкоголем. Однако остаются неясными вопросы, может ли низкий уровень холестерина быть фактором повышенного риска геморрагического инсульта, необходимо ли назначение липидмодифицирующей терапии пациентам, которые перенесли геморрагический инсульт.
Отдельное заседание было посвящено проблеме нейропластичности мозга. В докладе Alvaro Pascual-Leone из США представлено современное определение пластичности мозга. Понимание этих процессов является ключом к разработке новых стратегий в лечении заболеваний нервной системы.
Особенно это актуально в лечении постинсультных больных. Ученые из Германии показали, что интенсивное повреждение клеток, обычно наблюдающееся после инсульта в ишемическом ядре поражения, приводит к набуханию нейронов и их лизису (некрозу) вследствие массивной стимуляции рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA). Менее выраженная гиперактивность NMDA-рецепторов, возникающая в зоне пенумбры, при травматическом поражении головного мозга и многих вялотекущих нейродегенеративных заболеваниях, является пусковым моментом образования свободных радикалов и многочисленных процессов, приводящих к апоптотическим изменениям. В отличие от пагубного влияния избыточной активации NMDA-рецепторов физиологическая стимуляция NMDA-рецепторов в синапсах способствует выживанию нейронов, стимулируя нейротрофические и нейропластические процессы. Полное подавление активности NMDA-рецепторов in vivo приводит к распространенному апоптозу в центральной нервной системе, что усугубляет нейродегенерацию и блокирует возможность выживания клеток в условиях ишемии. Снижение активности NMDA-рецепторов предотвращает развитие некроза и связанную с апоптозом эксайтотоксичность. Поскольку физиологическая активность NMDA-рецепторов необходима для нормального функционирования нервной ткани, клинический успех может быть достигнут только с помощью блокаторов NMDA-рецепторов, которые селективно снижают избыточную активацию рецепторов (например, мемантин).
Одним из лучших подходов в нейропротекции считается использование плейотропных препаратов, подавляющих эксайтотоксичность (через экстрасинаптические NMDA-peцепторы), снижающих негативный эффект воспаления и повышающих его позитивное воздействие, но при этом не угнетающих процессы нейропластичности (через синаптические NMDA-рецепторы). Такой нейропротекции (угнетения различных механизмов патологического каскада) и нейропластичности (стимуляции ранних репаративных процессов) можно достичь только с помощью нейротрофических факторов и подобных им молекул.
Большое внимание на конгрессе было уделено проблеме когнитивных нарушений. Обсуждались вопросы диагностики и лечения болезни Альцгеймера. Выступление R. Raha-Chowdhury было посвящено роли протеинов, ассоциированных с микротубулами, в развитии нейродегенеративных заболеваний. Мутация тау-белка приводит к нейрональной смерти вследствие формирования специфических филаментов с различной морфологией и с различным содержанием гиперфосфолированных тау-изоформ и, возможно, лежит в основе патогенеза не только болезни Альцгеймера, но и наследственной фронтотемпоральной деменции, связанной с 17-й хромосомой (FTDP-17), паркинсонизма.
В своем выступлении Ph. Scheltens назвал методы диагностики болезни Альцгеймера, к которым относятся МРТ головного мозга, исследование цереброспинальной жидкости и биомаркеров сыворотки. В работе R. Nitsch показано, что иммунотерапия, влияющая на β-амилоид головного мозга, безопасна и эффективна при лечении лиц с болезнью Альцгеймера. Иммунотерапия приводит к выработке антител против β-амилоида, которые транспортируются через гематоэнцефалитический барьер к тканям мозга и в цереброспинальную жидкость. У таких пациентов когнитивные нарушения улучшаются, содержание β-амилоида головного мозга снижается, что предотвращает атрофию гиппокампа.
Много внимания на конгрессе было уделено проблеме головной боли.
Доклад Domitrz из Польши был посвящен проблеме взаимосвязи головной боли с инсультом и наличием открытого овального окна. Автор показала, что открытое овальное окно часто встречается у пациентов с заболеваниями нервной системы. Вначале 90-х годов прошлого столетия было проведено несколько исследований и продемонстрирована связь мигрени с наличием открытого овального окна. Особенно часто открытое овальное окно встречалось у пациентов с мигренью с аурой. Результаты ретроспективных исследований свидетельствуют о том, что закрытие овального окна снижает частоту приступов мигрени, их выраженность.
Высокая распространенность открытого овального окна была обнаружена у пациентов с транзиторной тотальной амнезией, у пациентов с синдромом CADASIL, кластерной головной болью. По-видимому, открытое овальное окно можно рассматривать как фактор риска развития ишемического инсульта у молодых людей.
Новыми взглядами на патогенез мигрени следует признать положение о том, что симптомы мигренозной ауры являются проявлением нейрональной кортикальной деполяризации нейронов, а не критическим снижением мозгового кровотока, обусловленного спазмом сосудов. Гиперактивность нейронов дорсальной части верхнего отдела моста (околоводопроводное серое вещество), наблюдаемая во время приступа мигрени, подтверждает мнение некоторых ученых об этой цефалгии как о первично нейрогенной патологии с наличием «генератора мигрени» в стволе мозга. Нашли подтверждение данные о том, что мигрень является достоверным независимым фактором, в 4 раза повышающим риск развития инсульта. У пациентов с мигренью достоверно чаще верифицируются при МРТ признаки поражения мозга в виде лакунарных бессимптомных очагов ишемии, очагов демиелинизации в белом веществе мозга. Были представлены доказательства того, что такое осложнение мигрени, как инсульт, достоверно чаще наблюдается у женщин, страдающих мигренью с аурой, и у пациентов с частыми и тяжелыми приступами мигрени. J. Schoenen (Бельгия) показал, что как патогенез мигрени, так и механизмы действия антимигренозных препаратов до конца не поняты. Во время атаки распространение кортикальной депрессии, возможно, вызывает развитие симптомов ауры, в то время как активация тригеминоваскулярной системы и ее восходящих связей может объяснить возникновение головной боли и связанных с ней симптомов. В межприступный период генетическая предрасположенность может проявляться в привычном дефиците нейронной цепи и уменьшениии энергетического митохондриального запаса. Многие антимигренозные препараты были найдены вследствие ошибки в клинических исcледованиях (β-блокаторы) или по аналогии их эффективности при других расстройствах (антиконвульсанты). Некоторые лекарства были специально разработаны для лечения мигрени. Они обеспечивают:
– увеличение серотонина для серотониновых антагонистов;
– уменьшение серотонина для 5-НТ₁В/D-агонистов;
– освобождение CGRP для CGRP-антагонистов;
– восстановление нарушенного метаболизма с помощью препаратов, направленных на улучшение энергетического метаболизма клетки, таких как рибофлавин или коэнзим Q₁₀.
Действие антимигренозных препаратов заключается в их влиянии на периферию (пресинаптическое) и на нормализацию сосудистого тонуса посредством изменения тонуса гладких мышц сосудов. Однако действие триптана в ЦНС все еще остается предметом дискуссии. Превентивные антимигренозные препараты принадлежат к разнообразным фармацевтическим классам, их общая эффективность составляет в среднем 50%.
На пленарном заседании в рамках конгресса EFNS ведущими специалистами европейской эпилептологии: H. Meierkord (Германия), S. Shorvon (Великобритания), E. Trinka (Австрия), M. Baulac (Франция) были разработаны современные стандарты лечения эпилептического статуса, а именно: статуса бессудорожных эпилептических припадков, статуса парциальных эпилептических припадков и самого тяжелого и опасного состояния при эпилепсии – статуса генерализованных судорожных припадков. Были разработаны диагностические критерии, выработаны единые унифицированные схемы с применением новых противоэпилептических препаратов для лечения эпилептического статуса на всех этапах и оформлены к применению в Европейском руководстве по ведению больных эпилепсией.
Было проведено очень интересное исследование по изучению взаимосвязи между эпилептическими припадками и субкортикальными инфарктами. В исследовании участвовали пациенты с эпилепсией и первым лакунарным инсультом (n=37) и пациенты только с острым лакунарным инфарктом (n=205). Никаких различий между сосудистыми факторами, исходом, локализацией, количеством лакун, степенью изменения белого вещества мозга не наблюдалось, когнитивные расстройства – от легкой до умеренной степени – наблюдались в обеих группах. Показано, что припадки могут вызывать развитие лакунарного инфаркта, а сами приступы появляются как часть глобально протекающего расстройства, приводящего к когнитивным нарушениям.
Отдельные сообщения были посвящены проблеме диагностики и лечения рассеянного склероза и инфекционных поражений нервной системы. Показана роль современных методов нейровизуализации и иммунологических исследований в диагностике этих заболеваний. Были описаны особенности клинического течения и современные подходы к лечению герпесвирусных инфекций (P. Kennedy), ВИЧ-инфекций (P. Portegies).
Несколько сообщений было посвящено проблеме транскраниальной магнитной стимуляции в лечении заболеваний экстрапирамидной нервной системы. J. Rothwell (Великобритания) сообщил, что транскраниальная магнитная стимуляция является эффективным методом лечения не только моторных, но и немоторных проявлений болезни Паркинсона.
Клиническим аспектам паранеопластической миастении gravis был посвящен доклад F. Romi (Норвегия). У больных с миастенией gravis в 85-95% обнаруживают антитела к ацетилхолиновым рецепторам, коннектину и к рианодиновым рецепторам. У таких пациентов заболевание протекает тяжелее и является предиктором неблагоприятного исхода после тимомэктомии. Это указывает на необходимость определения титров антител у больных с миастенией для определения тактики лечения и прогноза течения болезни.

Более подробно с материалами конгресса Европейской федерации неврологических обществ можно ознакомиться в журнале European Journal of Neurology, 2007, №14 (Suppl. 1).