Cкрининг, ранняя диагностика и стратегии предупреждения рака желудка

Эпидемиология рака желудка
Согласно статистическим данным в настоящее время злокачественные новообразования наиболее часто локализуются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Ежегодно во всем мире рак ЖКТ диагностируется примерно у 3 млн человек, 2 200 000 из которых погибают. Одной из наиболее частых локализаций рака как у мужчин, так и женщин является рак желудка (РЖ) – вторая по распространенности злокачественная опухоль в мире. В 2002 г. согласно базе данных IARC Globocan количество новых случаев и смертей от РЖ оценивалось соответственно в 933 и 699 тыс. человек.
К регионам наибольшего риска РЖ в первую очередь относится Юго-Восточная Азия. Так, в восьми популяционных регистрах Японии РЖ составил 31% всех раков у мужчин и 22% – у женщин. Другие регионы повышенного риска – Восточная Европа и Анды в Южной Америке. По данным последнего обзора Gastrointestinal cancers in Europe, ежегодно в Европе диагностируется около 200 тыс. новых случаев РЖ, которые ответственны почти за 150 тыс. случаев смерти в год.
Несмотря на то что во многих странах мира разработаны Национальные программы по борьбе с раком, огромное количество пациентов с РЖ, особенно в развивающихся странах, начинают лечение уже на развернутых стадиях болезни, когда применяемое комбинированное лечение не только менее эффективно, но и резко увеличивает затраты общества. Около 50% больных РЖ умирают в течение первого года с момента установления диагноза.
В Украине ежегодно РЖ впервые диагностируется примерно у 13 тыс. пациентов, причем у 61,8% из них – в III и IV стадиях; в течение года умирает 58,1% больных с впервые диагностированным РЖ. Всего в Украине на учете находится около 34 тыс. больных РЖ (данные 2005 г.).
Прогноз при РЖ крайне неблагоприятен: в наиболее развитых странах 5-летняя выживаемость составляет около 10%. Маловероятно, что в ближайшие годы удастся добиться улучшения прогноза РЖ с помощью хирургических или химиотерапевтических методов. Таким образом, основные усилия в области снижения смертности от РЖ следует сконцентрировать на профилактических мероприятиях, скрининге и ранней диагностике патологии.
В связи с этим, учитывая представленные неутешительные статистические данные, одной из актуальных задач современной гастроэнтерологии является раннее выявление и лечение предраковых состояний и изменений желудка, особенно у лиц с факторами риска РЖ.

Факторы риска РЖ
В ходе эпидемиологических и экспериментальных исследований удалось выявить ряд факторов, связанных с развитием РЖ:
• инфицирование H. рylori;
• диета, богатая солью, но бедная овощами и фруктами;
• курение;
• дефицит аскорбиновой кислоты и β-каротина;
• наличие РЖ у членов семьи;
• неудовлетворительные социально-экономические условия;
• некоторые физиологические и патологические состояния: рефлюкс желчи, пернициозная анемия, гипохлоргидрия и перенесенные операции на желудке.
Наиболее часто РЖ возникает у лиц пожилого возраста, однако в популяциях с высоким уровнем заболеваемости он может развиваться и у молодых. Важнейшим фактором риска РЖ является инфицирование H. рylori, особенно цитотоксичными штаммами. Распространенность H. pylori в популяции развивающихся стран оценивается в 74%, развитых – 58%. В 2002 г. было зафиксировано 590 тыс. случаев РЖ вследствие инфекции H. pylori (5,5% всех раков в мире), то есть РЖ – наиболее частая злокачественная опухоль, обусловленная инфекционным фактором (чуть больше, чем опухоли, возникающие вследствие воздействия вируса палилломы человека).
Для создания стратегии противодействия РЖ следует прежде всего выявлять наиболее существенные факторы риска, отделяя их от суррогатных маркеров. К примеру, неудовлетворительные социально-экономические условия могут быть всего лишь отражением более высокого уровня инфицированности H. pylori или же неудовлетворительного питания в исследуемой группе. Несмотря на то что доказано существование сильной отрицательной связи между диетой, богатой овощами и фруктами, и РЖ, протекторное действие витаминов установить пока не удалось. Уменьшить рефлюкс желчи или повлиять на генетические особенности человека практически невозможно, так же как и повлиять на образ жизни целых популяций. Таким образом, инфекция H. pylori – практически единственный фактор риска, доступный влиянию извне.

Терминология и классификация предраковых и неопластических изменений
Для того, чтобы успешно бороться с РЖ в мировом масштабе, следует пользоваться одинаковой терминологией в отношении предраковых состояний, предраковых изменений и неопластических повреждений.
Согласно существующей терминологии предраковые состояния – это заболевания, значительно увеличивающие риск возникновения рака, а предраковые изменения – это морфологические изменения ткани, в которой рак может возникнуть с большей вероятностью, чем в нормальной ткани.
К предраковым состояниям относят хронический атрофический гастрит, инфекцию H. pylori, аденоматозные полипы желудка, пернициозную анемию, болезнь Менетрие и гастрит культи желудка. В большинстве случаев они развиваются в слизистой оболочке желудка, модифицированной хроническим хеликобактерным воспалением. Основными предраковыми изменениями, которые часто обозначаются как нестабильный желудочный эпителий, являются кишечная метаплазия и дисплазия.
Неопластические повреждения называют поверхностными, если их морфология предполагает, что они ограничены слизистой оболочкой или подслизистой основой и предрасполагают к предраковым изменениям и раку. В соответствии с Парижским консенсусом они классифицируются на субтипы типа 0: полипоидные (0-Iр или 0-Is), неполипоидные, слегка приподнятые (0-IIa), плоские (0-IIb), слегка углубленные (0-IIc) и подрытые (0-III). В желудке около 95% всех поверхностных повреждений относится к типу 0-II, большинство из которых – к типу 0-IIс.
В разных странах имеются некоторые различия в терминологии предраковых и ранних раковых изменений. Так, доброкачественные полипоидные неопластические изменения обозначаются как «аденомы», однако неполипоидные повреждения в западных странах трактуются как «дисплазия», а в азиатских – как «плоские или углубленные аденомы». Внутрислизистые неопластические повреждения с высокой степенью клеточной атипии, но без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки в Японии трактуются как «внутрислизистая карцинома» (злокачественная), а в западных странах – как «дисплазия высокой степени» (предраковое изменение). Недавний консенсус и Венская классификация проводят разграничение между внутриэпителиальными неоплазиями высокой и низкой степеней. В этой категории появились такие термины, как «предраковые повреждения высокой степени без инвазии собственной пластинки» и «внутрислизистая карцинома с инвазией собственной пластинки слизистой оболочки».
Метаанализ данных литературы свидетельствует о том, что уровень трансформации дисплазии низкой степени в рак достаточно низкий, а дисплазии высокой степени, которая прогрессирует в РЖ в течение 6 мес, – 80% случаев. С другой стороны, скорость прогрессии раннего рака в распространенный РЖ вариабельна, и некоторые опухоли могут оставаться на ранних стадиях развития в течение всей жизни индивидуума. Большинство полипов желудка не являются неопластическими. Так, аденоматозные полипы, составляющие около 10% всех полипов желудка, имеют злокачественные очаги менее чем в 10% случаев. Плоские или углубленные аденомы встречаются менее часто, но имеют более высокий риск злокачественной трансформации. Гамартомные полипы малигнизируются редко.
Ранний РЖ – это поверхностная опухоль с подтвержденной злокачественностью, при которой возможно излечение. При этом глубина инвазии поверхностная, а в определении допускается наличие региональных лимфоузлов.
Термин «рак de novo», часто применяющийся в Японии, описывает плоские и небольшие карциномы (не более 5 мм), окруженные нормальной слизистой оболочкой. Предполагается, что они возникают без предшествующих предраковых изменений.
Локализованная стадия рака включает поверхностный и распространенный рак, ограниченный стенкой желудка. Две следующих стадии обозначаются как «региональная» и «отдаленная».
В отношении РЖ обязательно должно проводиться разграничение между аденокарциномой проксимального отдела желудка, расположенной в пределах 2 см от гастроэзофагеального соединения, которая классифицируется как кардиальный РЖ, и аденокарциномой дистального отдела – некардиальным РЖ, который составляет около 80% всех случаев. Сам РЖ классифицируется ВОЗ на тубулярную, папиллярную, муцинозную и перстневидно-клеточную аденокарциному.
В эпидемиологических исследованиях часто используется классификация Лоуренса. При кишечном типе, или дифференцированной аденокарциноме, большое значение имеют предопухолевые повреждения (пролиферирующие или непролиферирующие аденомы), а инфекция H. pylori является первым шагом в канцерогенезе. При диффузном типе, или недифференцированной карциноме, злокачественных прекурсоров обычно нет, хотя недавние исследования показывают, что H. pylori в этих случаях также может быть одним из причинных факторов. Такой рак известен также как «рак de novo».

Скрининг и ранняя диагностика РЖ
Массовый скрининг РЖ основывается на способности выявить ранний РЖ или предраковые изменения у асимптоматических индивидуумов. Скрининг может быть организованным (массовым), охватывающим большие контингенты населения (например, по возрастному критерию), и индивидуальным.
В организованном популяционном скрининге эндоскопия назначается только лицам с положительным результатом скрининговых тестов. В Японии массовый скрининг начался еще в 1963 г., когда в качестве скринингового теста стали применять гастрофотофлюорографию. Несмотря на некоторые расхождения многочисленных данных, рандомизированные и когортные исследования и исследования «случай-контроль» показали снижение риска РЖ у лиц, охваченных этим видом скрининга. Высокий уровень 5-летней выживаемости при РЖ в Японии (более 40%) – это результат скрининговой политики страны, при которой большое число РЖ выявляется на локализованной стадии. В 10 японских раковых регистрах пропорция выявления ранних локализованных РЖ (54% в 2000 г.) оказалась значительно выше, чем в 9 американских регистрах (24% в 1995-2001 гг.). Именно это объясняет высокую 5-летнюю выживаемость больных со всеми стадиями РЖ, вошедших в 7 популяционных регистров Японии (58% в 1993-1996 гг.). В связи с этим в этой стране продолжает развиваться общественная скрининговая стратегия, хотя гастрофотофлюорография как скрининговый тест уже скоро может быть заменена менее дорогим пепсиногеновым тестом и пересмотром возрастных рамок для групп, подвергающихся скринингу (проведение не после 40, а после 50 лет).
Индивидуальный скрининг проводится у лиц, которые тесно контактируют со своими семейными врачами в отношении раннего выявления РЖ. В этих случаях первичным методом диагностики обычно является эндоскопия.
Организованный и индивидуальный скрининг имеют конкурентное влияние на раннюю диагностику РЖ. Даже в Японии организованный скрининг выявляет только часть случаев раннего рака, отмечающихся в стране. Считается, что его низкий уровень связан с комплайенсными ограничениями при использовании скрининговых тестов или эндоскопии. Повышение уровня диагностики раннего РЖ в Японии предполагает, что важную роль должен также играть индивидуальный скрининг.
Постоянно высокий уровень смертности от РЖ ассоциируется с низкой эндоскопической выявляемостью раннего РЖ во всем мире, за исключением Японии. К сожалению, хотя видеоэзофагогастродуоденоскопия (ВЭГДС) и является золотым стандартом диагностики РЖ, до сих пор уровень «пропущенного» раннего РЖ остается высоким. Даже в Японии, где выявляемость раннего РЖ лучшая в мире, уровень «пропущенных» случаев раннего РЖ оценивается в 19%. Исходя из этого, в развитых западных странах считается, что основной упор должен быть сделан не на специальную общественную политику в здравоохранении, а на качество проведения гастроскопий. Диагностика раннего РЖ может быть улучшена с помощью широкого внедрения ВЭГДС и хромоэндоскопии с высоким разрешением, которая показывает, что простые неокрашенные участки или повреждения в микроваскулярном русле являются информативными маркерами для плоских неопластических изменений.
Решающим фактором для отбора соответствующих групп пациентов на ВЭГДС, которая все же позволяет диагностировать большинство случаев РЖ на ранних стадиях, может быть неэндоскопическая скрининговая диагностика атрофического гастрита.
В связи с этим за последние 10 лет была проведена большая работа по разработке неинвазивных биомаркеров диагностики атрофического гастрита. В настоящее время установлена высокая корреляция гистологически подтвержденного атрофического гастрита с определенными серологическими показателями, которые могут быть использованы именно для его диагностики (сывороточный пепсиноген-I). Недавно в Японии пепсиногеновый тест уже стал проводиться в качестве метода организованного скрининга.
В Финляндии разработана специальная тест-панель (Gastro Panel), включающая одновременное иммуноферментное определение таких маркеров атрофического гастрита, как сывороточный пепсиноген-I (ПГ-I), сывороточный гастрин-17 (Г-17) и анти-H. pylori IgG. У пациентов с H. pylori-индуцированным гастритом низкий уровень сывороточного Г-17 (постпрандиальный – <5 пмоль/л, натощак – <2,5 пмоль/л) предполагает выраженный (умеренный или тяжелый) антральный атрофический гастрит. Независимо от H. pylori-статуса снижение сывороточного ПГ-I <25 мкг/л указывает на выраженный атрофический гастрит тела желудка.
Проведенные в Финляндии исследования свидетельствуют, что применение данной тест-панели позволяет без эндоскопии, биопсии и морфологического исследования правильно поставить диагноз атрофического гастрита примерно в 80% случаев, причем чувствительность и специфичность данного метода в диагностике атрофического гастрита (умеренная или тяжелая атрофия в антральном отделе, теле желудка или в обоих отделах) составляет соответственно 89 (81-97%) и 93% (86-100%). Подобные результаты были получены и в итальянском исследовании. Проводимое в настоящее время мультицентровое исследование, осуществленное уже у нескольких сотен пациентов, показывает достаточно высокую диагностическую точность применения тест-панели с положительной и отрицательной предсказательной ценностью соответственно 75 и 97%.
Наш собственный опыт работы с тест-набором Gastro Panel, насчитывающий исследование 796 пациентов, показал, что уровень ПГ-I коррелирует с состоянием желудочной секреции, а его снижение <25 мкг/л в 96,7% подтверждает желудочную гипоацидность и в 93,3% сопровождается наличием у больных атрофического фундального гастрита. Снижение сывороточного Г-17 <2,5 пмоль/л, а стимулированного – <5 пмоль/л коррелирует с наличием атрофического антрального гастрита соответственно в 83,3 и 94,4% случаев.
Все эти данные свидетельствуют о том, что данная тест-панель является достаточно чувствительной для применения при неэндоскопической диагностике атрофического гастрита. Кроме того, интерпретация этих тестов практически не зависит от опыта исследователя и самого образца. Указанная тест-панель, которую можно рассматривать как своеобразную серологическую биопсию, может оказать практическим врачам гораздо более точную и существенную помощь, чем оценка анамнеза, симптомов и физикальное исследование. Безусловно, тест-панель не может заменить эндоскопию в тех случаях, когда предполагается наличие в желудке или пищеводе каких-либо специфических структурных изменений. Кроме того, тест-панель сама по себе не является тестом непосредственно на РЖ.
Кроме вышеуказанной методики, разрабатываются и другие скрининговые тесты: серологические исследования, идентифицирующие агрессивные штаммы H. pylori (например, определение антител к CagA), выявляющие различные опухолевые антигены в сыворотке крови (СЕА, СА-19-9, СА-50) или желудочном соке (антиген фекального сульфогликопротеина). Однако это достаточно дорогостоящие стратегии, которые даже в развитых странах пока не применяются в качестве методов организованного скрининга.

Первичная профилактика РЖ
Хотя РЖ остается лидирующей формой рака, его распространенность за последние 10 лет во многих странах имеет явную тенденцию к уменьшению, что ассоциируется со снижением возрастного стандартизованного уровня, а также изменением стиля жизни и факторов окружающей среды. Это подтверждается при исследовании населения, мигрирующего из стран с высоким риском в страны с низким риском развития РЖ. Так, например, возрастной стандартизованный уровень РЖ у японцев, мигрировавших на Гавайи, в Калифорнию, Вашингтон и Нью-Йорк, во втором поколении резко уменьшился, в то время как в первом поколении остался высоким. Это позволяет предполагать, что факторы окружающей среды, ответственные за развитие РЖ, начинают играть роль уже в раннем детстве. В Японии возрастной стандартизованный уровень РЖ также снизился, хотя общий уровень остается высоким из-за большого количества стариков в популяции. Кроме того, в Японии снижение распространенности РЖ может быть связано с хорошей ранней диагностикой. К сожалению, в Америке и Европе снижение риска дистального РЖ контрастирует со стабильным риском проксимального кардиального РЖ и повышением риска аденокарциномы дистального пищевода.
Исходя из наличия эффективных схем лечения H. pylori-ассоциированного гастрита, приемлемой профилактической стратегией является скрининговое обследование популяции для выявления инфекции и лечение ее носителей. Этот подход более практичен, чем попытки изменить образ жизни целых популяций, и дешевле, чем эндоскопический скрининг ранних форм РЖ. В любом случае первичная профилактика путем устранения фактора риска намного эффективнее вторичной.
На сегодня проведены исследования, позволяющие сделать вывод о том, что снижение частоты РЖ, отмечаемое в западных странах, может быть связано с уменьшением распространенности атрофического гастрита, вызванного H. pylori. Так, 10-летние наблюдения по вопросам инфицирования населения H. pylori и смертностью от РЖ в своей стране в 1999 г. опубликовали финские ученые. При изучении феномена когорты, то есть группы людей, родившихся в одном году и живших в одно и то же время при прочих одинаковых условиях жизни, характерных для однородных социальных групп, оказалось, что контролируемое снижение обсемененности населения Финляндии инфекцией H. pylori прямо пропорционально снижало и смертность от РЖ. За последние 10 лет среди населения Финляндии, которая раньше находилась на 1-2-м местах в Западной Европе по распространенности РЖ, отмечено почти двукратное его снижение. В Японии смертность от РЖ с 1965 по 1995 год снизилась более чем в 2 раза, H. pylori-инфицированность – с 54,7 до 28,6%, количество атрофических гастритов – с 34,7 до 14,3%, кишечной метаплазии – с 6,7 до 1%.
В странах с высоким риском РЖ принимаются активные программы превенции. При этом основной упор делается на первичную профилактику, хотя и ведутся дебаты о том, какую стратегию применять: модификацию диеты или эрадикацию H. pylori.
В связи с тем что диета, богатая фруктами и овощами, ассоциируется со снижением риска РЖ, химиопрофилактика РЖ путем добавления в пищу антиоксидантов (β-каротин, α-токоферол, аскорбиновая кислота) может приносить существенную пользу. Существует огромное количество растительных препаратов, обладающих антиканцерогенными и антимутагенными эффектами относительно различных звеньев канцерогенеза. В эксперименте показано, что антиоксиданты могут ингибировать свободнорадикальные реакции и предупреждать оксидативное повреждение ДНК.
Эрадикация H. pylori может рассматриваться как преимущественная превентивная стратегия в странах с высокой распространенностью РЖ. К сожалению, экономическую составляющую этой стратегии пока нельзя назвать удовлетворительной, поскольку протоколы, основывающиеся на эрадикации H. pylori с использованием антибиотиков, предполагают обязательное тестирование на H. pylori и подтверждение эрадикации.
Считается, что эрадикация H. pylori при раннем обнаружении атрофии слизистой оболочки желудка может в последующем значительно снизить риск развития РЖ. Несколько контролируемых исследований уже продемонстрировали, что эрадикация H. pylori может приводить к регрессии атрофии и кишечной метаплазии, хотя эти публикации и содержат много противоречий. Учитывая очень тесную корреляцию между хеликобактерным атрофическим гастритом и РЖ, последние Европейские рекомендации по ведению H. pylori-инфицированных пациентов (Маастрихтский консенсус-2 (2000), 3 (2005)) все же рассматривают атрофический гастрит среди окончательно доказанных показаний для эрадикации этого микроорганизма.
Очень обнадеживающие результаты были получены в нескольких контролированных проспективных исследованиях по изучению эффективности эрадикации H. pylori как профилактической стратегии при РЖ. Так, в многолетнем проспективном контролируемом рандомизированном исследовании 1630 инфицированных жителей Китая, проживающих в регионе с высокой распространенностью РЖ, было показано, что в течение 10 лет в группе больных, которым проводилась эрадикация H. pylori, РЖ развивался достоверно реже, чем в группе пациентов, получавших плацебо, и в группах больных с наличием атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии (7 против 11 случаев), а также в группах пациентов, у которых их не было (0 против 6 случаев).
В Маастрихтском консенсусе-3 (2005) вопросам предупреждения РЖ путем эрадикации H. pylori посвящен целый раздел. Отмечается, что H. pylori – это наиболее доказанный фактор риска некардиального РЖ (уровень доказательности А). Некардиальная аденокарцинома ассоциирована с H. pylori в среднем в 71% случаев, а эрадикация этого микроооганизма предупреждает развитие пренеопластических изменений в слизистой желудка, если она произошла до гипотетической «точки невозврата», в качестве которой, по-видимому, выступает дисплазия (уровень доказательности А). Эрадикация H. pylori с целью превенции РЖ экономически может быть выгодна (уровень доказательности В), однако требуются дальнейшие глобальные исследования в этом направлении.
Безусловно, стратегия Screen & treat, которая заключается в скрининговом обследовании больших популяций людей (обычно с помощью серологической диагностики H. pylori) могла бы дать наибольшие преимущества для всего человечества, если бы ее применение не было ограничено существующими недостатками эрадикационной терапии и финансовыми возможностями. На сегодня важнейшей преградой для применения стратегии всеобщего скрининга и лечения является достаточно сложная стандартная схема эрадикации с существенной возможностью неудач в лечении, развитии побочных эффектов и резистентности H. pylori-инфекции к антибактериальным препаратам.
В связи с этим в настоящее время общепризнанной и наиболее распространенной среди неинвазивных стратегий является test & treat, рекомендуемая Маастрихтским консенсусом-3, которая основывается на неинвазивном обследовании (с помощью ¹³С-мочевинного дыхательного теста или определения фекального антигена H. pylori) только пациентов с диспепсическими жалобами в возрасте до 45-50 лет при отсутствии тревожных симптомов и злокачественных новообразований в семейном анамнезе. Эта стратегия применяется как первая линия обследования лиц с неисследованной диспепсией. H. pylori-инфицированные пациенты получают стандартную 7-дневную антихеликобактерную терапию, а H. pylori-негативные пациенты – эмпирическую симптоматическую терапию ингибиторами протонной помпы или прокинетиками. Эта стратегия существенно уменьшает количество необходимых эндоскопических исследований (примерно на 30%) и является эффективной в популяциях с фоновым уровнем распространения инфекции H. pylori более 20%.
В своей нобелевской лекции Б. Маршалл подчеркнул, что стратегия test & treat – основная в его родной Австралии – способствовала сокращению количества верхних эндоскопий без ущерба для диагностики на 70%, благодаря чему гастроэнтерологи и эндоскописты больше времени могут уделять колоноскопии для выявления рака кишечника, который сейчас вышел на первое место среди всех гастроэнтерологических раков. Следует отметить, что в настоящее время согласно Маастрихтскому консенсусу-3 стратегию test & treat рекомендуется обязательно применять во всех случаях при неисследованной диспепсии, поскольку ее высокая эффективность доказана в больших контролируемых испытаниях (уровень доказательности А).
Согласно Маастрихтским консенсусам в качестве первой линии эрадикационной терапии при отсутствии аллергии на пенициллины предпочтение следует отдавать такой схеме: ингибитор протонной помпы (стандартная доза) + кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Анализ наших собственных результатов, полученных при лечении этой схемой 2340 амбулаторных пациентов с H. pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологией, показал, что эрадикация H. pylori была достигнута у 2175 больных (92,9%).
Указанную комбинацию компонентов содержит комбинированный препарат Пилобакт Нео (производитель «Ранбакси»). Важным преимуществом Пилобакта Нео является удобство его применения, что позволяет существенно повысить комплайенс больных, а также клиническую и экономическую эффективность лечения. Пилобакт Нео содержит 7 комбинированных блистеров, рассчитанных на 7-дневный курс лечения. Каждый блистер имеет 2 капсулы омепразола (20 мг), 2 таблетки кларитромицина (500 мг) и 2 таблетки амоксициллина (1000 мг). Для удобства больного три препарата расположены в блистере рядом, а на покровной фольге имеется маркировка «Утро» и «Вечер». Курс лечения предусматривает прием 3 препаратов 2 раза в день в течение 7 дней. Стоимость курсового лечения Пилобактом Нео существенно ниже, чем применение трех отдельных препаратов разных фирм-производителей.
В настоящее время разработаны две вакцины против H. pylori: с использованием рекомбинантной продуцируемой генетически модифицированной E. coli и с VacA-токсином. К сожалению, пока нет доказательств того, что широкомасштабная вакцинация может быть клинически и экономически выгодной стратегией профилактики РЖ.
Подводя итоги, следует еще раз напомнить, что Украина относится к странам с высокой H. pylori-инфицированностью населения и распространенностью РЖ. Учитывая общеизвестные трудности, массовый организованный скрининг РЖ в Украине пока вряд ли возможен. На индивидуальном уровне достаточно перспективным следует считать неэндоскопическую скрининговую диагностику H. pylori-инфицированности и атрофического гастрита с последующим проведением эрадикации H. pylori в соответствии с рекомендациями последних Маастрихтских консенсусов. Для этого целесообразно использовать такие комбинированные антихеликобактерные препараты, как Пилобакт Нео, позволяющие существенно повысить комплайенс и эффективность лечения при снижении его стоимости. Параллельно с этим следует повсеместно улучшать качество проводимых гастроскопий, чему должно способствовать повышение квалификации эндоскопистов и внедрение новых эндоскопических методик.

Список литературы находится в редакции.