0 %

Посттравматическое стрессовое расстройство у детей: поиск нового смысла

27.03.2015


  тематический номер: НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ

О психических и поведенческих расстройствах, вызванных психической травмой у детей, в Украине заговорили после скниловской трагедии и террористического акта в Беслане. Министерство здравоохранения, Министерство по вопросам чрезвычайных ситуаций и защиты населения от последствий Чернобыльской катастрофы, детская психиатрическая служба страны оказались не готовыми к оказанию медицинской помощи пострадавшим детям. Выяснилось, что в Украине отсутствует достаточное количество детских психологов, психиатров, имеющих опыт работы с психической травмой и готовых к программно-целевому обслуживанию детей с тяжелыми специфическими поведенческими и психическими расстройствами, а детских психотерапевтов вообще нет.
Эта публикация призвана привлечь внимание детских психиатров и неврологов, а также врачей общей практики к проблеме диагностики и терапии острого стрессового (ОСР) и посттравматического стрессового (ПТСР) расстройств у детей и подростков.

И.А. МарценковскийВ отсутствие крупномасштабных катастроф детская психиатрическая служба демонстрирует специфическую профессиональную «слепоту» к проблеме: травматические расстройства у детей практически не диагностируются. Это связано как c серьезными недостатками в организации службы, так и с объективными сложностями диагностики у детей, особенно дошкольного и младшего школьного возраста.
Многие дети не в состоянии рассказать врачу о факте травмы из-за неумения говорить на момент травматизации или утраты речевых навыков в результате произошедшего. Реакции страха и стыда, возникающие по причине искаженной переработки травматического опыта, препятствуют сообщению о пережитом насилии, а в некоторых случаях дети настолько теряют доверие к взрослым из-за случившегося, что само общение с ними становится пусковым фактором для тревоги и замыкания в себе. В некоторых случаях родители детей и подростков, переживших чрезвычайный стресс, также подвергаются травматизации и склонны к отрицанию или вытеснению факта травмы, поэтому они не являются надежным источником информации.
Возникновение травматического стрессового расстройства может быть обусловлено как единичным стрессом, так и множественными психическими травмами в раннем детстве. Наряду с нередкими для украинского общества случаями избиения и сексуального насилия, в том числе со стороны лиц, относящихся к группе первичной поддержки, травматическое значение имеют ситуации социального отвержения, потери отношений любви и привязанности, чувства собственного достоинства, постоянные унижения, издевательства в детстве. Нам известны случаи, когда насилию и унижению подвергались дети, находящиеся на лечении в детских психиатрических учреждениях, школах-интернатах.
Особенно опасны в детском возрасте случаи насилия, совершаемые лицами из группы первичной поддержки ребенка: женщинами, ассоциируемыми с образом матери, медперсоналом, учителями и воспитателями. Такие ранние психические травмы обычно не выявляются в связи с их вытеснением и диссоциацией, однако последствия физической, психологической, сексуальной травматизации ребенка могут быть чрезвычайно серьезными и приводить к развитию раннего посттравматического стрессового расстройства.
Прежде чем привести критерии, на основании которых можно заподозрить наличие ОСР и ПТСР, выясним, почему так важно своевременно выявить расстройство и оказать необходимую специализированную квалифицированную помощь.
Очень часто в клинической картине пациентов, переживших психическую травму, выявляются сопутствующие состояния: тревожные и фобические расстройства, депрессии, навязчивости, зависимости от психоактивных веществ, психосоматические заболевания и тяжелые личностные расстройства [8]. В целом правильно идентифицируя коморбидную симптоматику, врачи нередко игнорируют роль воздействия психотравмирующего события. Если психиатры, оказывающие помощь таким детям, не учитывают аспекта психической дезинтеграции, возникающей при психической травме, то мероприятия, направленные на ликвидацию симптоматики сопутствующего состояния, не позволяют полностью устранить страдания пациента, даже в случае интенсивной терапии. Как правило, для лечения коморбидной симптоматики акцент делается на приеме психотропных препаратов, и полностью игнорируется необходимость психотерапевтической помощи (кризисной интервенции).
Следует отметить, что довольно часто пациенты со стрессовым расстройством переживают вторичную травматизацию, возникающую, как правило, в результате негативной реакции на их проблемы других людей, медицинского персонала и работников социальной сферы. Так, негативные реакции проявляются в отрицании самого факта травмы, связи между травмой и страданиями человека и даже обвинении жертв, отказе в оказании помощи.

Клиническая иллюстрация. Девочка С., 4 лет, приведена мамой на консультацию с жалобами на повышенную пугливость, плаксивость, ночные страхи, выраженную тревогу в связи с любыми ситуациями, в которых нужно расстаться с мамой, и немотивированными вспышками ярости. Кроме того, мама отмечает, что девочка наотрез отказывается посещать детский сад, стала избегать общения с другими детьми и с выраженным страхом реагирует на любых не знакомых ей взрослых. Обеспокоенность вызывало также то, что ребенок стал неохотно говорить, «сюсюкает», вообще ведет себя так, как будто ей намного меньше лет (при сохранности основных навыков самообслуживания). Подобная картина наблюдалась в течение 3 месяцев, в связи с этим мама с девочкой обратилась к районному детскому психиатру, который поставил диагноз «тревожное расстройство, связанное со страхом разлуки в детском возрасте (F 93.0)» и назначил терапию антидепрессантом. В результате двухмесячного курса лечения удалось снизить общую напряженность и уменьшить проявления тревоги, но регрессивная симптоматика, стремление к изоляции, «прилипчивость» к маме, вспышки гнева и ночные страхи остались неизменными.
Во время обследования выяснилось, что девочка очень любит играть в «похищение», но мама пресекает это занятие. Рисунки ребенка также были переполнены темой краж, похищений и содержат указания на черные комнаты. Сюжеты сновидений стереотипны и наполнены сценами, в которых девочку похищает злой колдун. Заинтригованные темой игр и рисунков и удивленные реакцией матери, мы решили уточнить, что заставляет ее реагировать именно так. С большим трудом мама рассказала, что 5 месяцев назад ее бывший муж – отец девочки выкрал ребенка с игровой площадки детского сада и около месяца насильно удерживал ее у дальних родственников. Эти люди были совершенно не знакомы девочке, и все это время у нее не было возможности хоть как-то контактировать с матерью, отец тоже не давал о себе знать. Когда матери все же стало известно местонахождение дочери, то, приехав за ней, она застала истощенную девочку в той же, ни разу не стиранной одежде, в которой она была похищена. Судя по обрывочным сведениям, предоставленным малышкой, все это время ее держали взаперти в одной комнате, но она «плакала только один разочек», потому что боялась, что ее накажут.
Очевидно, что после выяснения таких анамнестических данных была обнаружена истинная природа страданий девочки, что позволило подобрать адекватную помощь для преодоления последствий травматического стресса, пережитого ребенком.

Механизм развития ОСР и ПТСР
Прояснить необходимость травмоспецифичного подхода в организации помощи данному контингенту пациентов могут нейробиологические представления о природе травматических расстройств [5].
Реакция человека, попавшего в экстремальную ситуацию, формируется с участием лимбической системы головного мозга (миндалевидное тело распознает значимость раздражителя, структуры гиппокампа, отвечающего за «когнитивную карту мира», и таламуса как центра включения сенсорной информации активизируются, формируя дальнейшую реакцию).
В норме после поступления сигнала об угрозе реализуется один из двух автоматических нейрогуморально детерминированных вариантов реагирования: борьба или бегство. Если обстоятельства ситуации не позволяют осуществиться ни одному из возможных вариантов реагирования (например, при изнасиловании), нейрофизиологическое равновесие нарушается, и регуляция переживаемого опыта с участием соответствующих отделов коры головного мозга становится невозможной. В этом случае человек не в состоянии ни адекватно отреагировать, ни упорядочить травматический опыт, организм словно «зависает» в незавершенной стрессовой реакции. Нейрофизиологический дисбаланс не позволяет человеку интегрировать в эксплицитной памяти (в виде вербальных воспоминаний, в логическом и хронологическом порядке) сильные сенсорные переживания (визуальные, слуховые, вкусовые, кинестетические), в результате чего они фрагментарно сохраняются в системе имплицитной памяти (в образах, впечатлениях, телесных переживаниях). Структура этого вида памяти не позволяет контролировать появление таких сенсорных переживаний в сознании человека, поэтому они всплывают и оживают в любое время, составляя основу одного из основных симптомов стрессового расстройства («флеш-беки»).
Подобные переживания вызывают сильный страх или стыд. Для торможения и приглушения сенсорных симптомов пациенты прибегают к социальной изоляции, у них нередко формируются зависимые (алкогольная, наркотическая, игровая) формы поведения.
Одним из механизмов, с помощью которого психика пытается справиться с неконтролируемыми воспоминаниями, является диссоциация, поначалу играющая охранительную роль (преодоление невыносимой ситуации). Постепенно она начинает приобретать комплексный характер, что чревато разрушением общей структуры личности. Эта опасность тем выше, чем раньше возникает повторная травматизация и чем меньше возможностей для вербальной обработки и интеграции в речевой зоне Брока коры головного мозга. Иными словами, чем дольше длится период молчания после психотравмы у ребенка, тем выше риск комплексной диссоциации [15].
Описывая воспоминания больных о травматических событиях, Жан-Мартэн Шарко (1889) назвал их «паразитами ума» [20].
У людей со стрессовым расстройством драматически нарушается способность к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни. Их травматические воспоминания существуют в памяти не в виде связных рассказов, а состоят из интенсивных эмоций и соматосенсорных переживаний, активизирующихся в состоянии эмоционального возбуждения или под влиянием стимулов или ситуаций, напоминающих о травме.
Поскольку пациент не может интегрировать травматические воспоминания в когнитивную схему, они практически не подвергаются изменениям с течением времени, поэтому жертвы «застывают» в травме как в актуальном переживании, вместо того чтобы принять ее как нечто, принадлежащее прошлому.
Со временем происходит «диффузия» между первыми навязчивыми мыслями о травме и реакциями человека на широкий спектр сигналов. Таким образом, создаются доминирующие «травматические сети» памяти. Внешне это проявляется в том, что пусковым моментом для навязчивых травматических воспоминаний со временем становятся совершенно отвлеченные стимулы. Теряется грань между нейтральными и предупреждающими знаками окружающей среды. Например, при оценке невинного звукового сигнала, поступающего в головной мозг, задействуются опыт, связанный с пережитой и недостаточно интегрированной стрессовой ситуацией.
Скорость и интенсивность вегетативного и соматического реагирования у людей со стрессовым расстройством не позволяет им «доверять» своим телесным реакциям как системе эффективного раннего оповещения о надвигающейся угрозе. Устойчивое «самопроизвольное» продуцирование «фальшивых» предупредительных сигналов приводит к тому, что физические ощущения теряют функцию сигналов эмоциональных состояний и, как следствие, они уже не могут служить в качестве ориентиров при какой-либо активности или деятельности. Таким образом, подобно нейтральным стимулам окружающей среды нормальные физиологические ощущения могут быть наделены новым и угрожающим смыслом. Собственная физиологическая активность становится источником страха индивида.

Клиническая иллюстрация. Пациентка Р., 18 лет, обратилась за помощью из-за частых приступов тревоги, невозможности покидать квартиру без сопровождения матери, страха перед неизлечимым гинекологическим заболеванием. Накануне обращения девушка рассказала матери о своем нежелании жить, что и заставило мать обратиться к психиатру.
Со слов пациентки, изменение в психическом состоянии она почувствовала два года назад, когда, познакомившись с молодым человеком, на одном из свиданий почувствовала себя очень плохо: стало сильно биться сердце, выступил холодный пот, подкосились ноги, появилось ощущение приближающейся смерти. Знакомый, испугавшись за девушку, проводил ее домой, после этого эпизода пациентка самостоятельно из квартиры больше не выходила. Вскоре девушка стала отмечать, что состояние «дурноты» возникало каждый раз, когда молодой человек ей звонил, а вскоре и просто после воспоминаний о нем или о том, что с ним связано. Через некоторое время пациентка стала отмечать приступы тревоги в ответ на сексуально или эротично окрашенную информацию, а приблизительно за полгода до обращения обратила внимание на странные ощущения дискомфорта внизу живота, вследствие чего девушка сделала заключение о наличии у нее серьезной неизлечимой болезни.
При сборе анамнеза удалось выяснить, что пациентка в 14 лет стала жертвой сексуального насилия, но не считает, что этому событию стоит придавать какое-то особенное значение. Ситуацию изнасилования описала безлично, как если бы это происходило не с ней, при этом указала, что не может вспомнить многих эпизодов указанного события, в том числе, как вернулась домой. Указала, что ей очень неприятно говорить на эту тему, не в последнюю очередь потому, что считает себя виноватой в случившемся.
Постепенно в ходе психотерапевтической работы пациентка смогла установить связь между беспокоящими ее симптомами и травматическим эпизодом, что позволило произвести переоценку пережитого насилия и добиться редукции психических и поведенческих проявлений ПТСР.

Для адекватной адаптации и функционирования пациент с ПТСР должен заново научиться определять свои потребности и способы их удовлетворения, составлять план соответствующих действий. Для этого индивид прежде всего должен быть в состоянии рассмотреть весь спектр своих возможностей до начала каких-либо действий – провести «мысленный эксперимент». У людей с травматическим опытом эта способность в той или иной степени утрачивается, они испытывают определенные трудности с фантазированием и проигрыванием в воображении различных вариантов.
Как показывает практика, когда травмированные люди позволяют себе фантазировать, у них появляется сильная тревога, что «барьеры», охраняющие их от воспоминаний о травме, могут быть разрушены. Такие пациенты организуют свою жизнь так, чтобы не чувствовать и не рассматривать различные возможности оптимального реагирования в эмоционально заряженных ситуациях.
Работая с детьми и подростками, необходимо помнить, что речь идет о формирующейся личности, и учитывать, что невозможность свободно распоряжаться фантазией и когнитивными ресурсами становится непреодолимой преградой для дальнейшего личностного развития ребенка. Пребывание в состоянии постоянной сверхбдительности, напряжения и страха нарушает способность к концентрации внимания, что порождает серьезные трудности в обучении, усвоении любой новой информации, освоении любых новых навыков и, что еще печальнее, ведет к утрате ранее приобретенных умений.
Еще одним аспектом, заставляющим поднимать вопрос о своевременности выявления стрессового расстройства и оказания компетентной помощи, является компульсивное повторное переживание травматических событий – сложный поведенческий стереотип, часто наблюдающийся у людей, перенесших психическую травму. Он проявляется неосознанным стремлением к участию в ситуациях, сходных с предыдущим травматическим событием в целом или каким-то его аспектом.
Этот феномен наблюдается практически при всех видах травматизации: например, девочки, перенесшие в детстве ситуацию сексуального соблазнения, повзрослев, занимаются проституцией.
Понимание этого на первый взгляд парадоксального феномена может помочь прояснить некоторые механизмы жестокости современного украинского общества: эпидемии жестоких поступков в семье, школе, детских коллективах, медицинских учреждениях, религиозных сообществах. Человек, подверженный подобным паттернам поведения повторного переживания травмы, может выступать как в роли жертвы, так и агрессора [12]. Повторное обыгрывание травмы является одной из основных причин распространения насилия в обществе. Показана в высшей степени достоверная связь между детским сексуальным насилием и различными формами самодеструкции, вплоть до попытки самоубийства, которые могут возникнуть уже во взрослом возрасте. В литературе описывается феномен «ревиктимизации»: травмированные индивиды вновь и вновь попадают в ситуации, в которых они оказываются жертвами.
Изложенное выше позволяет понять необходимость своевременной (кризисной) помощи, направленной на переработку и устранение травматических переживаний. В процессе терапии необходимо обеспечить чувство безопасности, понять и упорядочить события «кортикально», провести психообразование и стабилизацию с дальнейшей регуляцией субкортикальных процессов с новой интеграцией «зависшего материала».
Доминирующим принципом всех интервенций в рамках лечения стрессового расстройства должна быть формулировка: «Это нормальная реакция человека на ненормальную ситуацию».

Диагностика травматических расстройств
Прежние диагностические классификации для определения ОСР и ПТСР включали требование о том, что стрессор должен быть «за пределами обычного человеческого опыта». Изучение спектра расстройств, ассоциированных с психической травмой, вынудило ученых исключить это требование, признавая таким образом, что многие травматические стрессоры составляют часть повседневной жизни [4].
В соответствии с DSM-IV (четвертая редакция Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorder – классификационного психиатрического стандарта, подготовленного Американской психиатрической ассоциацией) основными признаками ОСР и ПТСР являются сильный страх, чувство беспомощности или ужас после воздействия психотравмирующего события, которое не обязательно должно быть за пределами нормального человеческого опыта (критерий А) [1]. Очень важно однозначно установить этиологическое значение события. Уязвимость личности и, прежде всего, сходные прежние травмы играют главную роль в определении течения, оценке тяжести симптоматики и составлении плана оказания помощи.

Диагностические критерии острого стрессового расстройства по DSM-IV
• Индивид подвергся воздействию психотравмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже условия:
– человек пережил, был свидетелем либо столкнулся с чрезвычайным происшествием (происшествиями), которые включали смерть или угрозу смерти либо тяжелого ранения, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной);
– реакция человека включала интенсивный страх, беспомощность или ужас.
• Либо на момент катастрофы, либо после нее у индивида отмечаются три (или более) диссоциативных симптома:
– субъективное чувство оцепенения, отчужденности или отсутствие эмоционального реагирования;
– ослабление способности осознавать окружающую обстановку (например, пребывание в состоянии «крайнего изумления»);
– дереализация;
– деперсонализация;
– диссоциативная амнезия (например, неспособность воспроизвести важный аспект травмы).
• Психотравмирующее событие упорно переживается, по меньшей мере, одним из нижеперечисленных способов: возникают периодически повторяющиеся представления, мысли, сновидения, иллюзии, эпизоды навязчивых воспоминаний («флеш-беки») или ощущения оживления в памяти переживаний, либо дистрессы, вызванные влиянием всего, что напоминает о психотравмирующем событии.
• Явное избегание раздражителей, которые пробуждают воспоминания о травме (например, мысли, чувства, разговоры, действия, места, люди).
• Явные симптомы тревоги или повышенной возбудимости (например, нарушения сна, раздражительность, ослабленная способность к концентрации внимания, повышенный уровень бодрствования, легко развивающаяся реакция испуга, двигательное беспокойство).
• Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других значимых сферах функционирования либо снижает способность индивида выполнять какую-либо необходимую задачу (например, получить необходимую поддержку или мобилизовать личные ресурсы, сообщая членам семьи о переживаниях, связанных с травмой).
• Расстройство длится минимум 2 дня и максимум 4 нед и наблюдается в течение 4 нед после психотравмирующего события.
• Расстройство не обусловлено непосредственными физиологическими эффектами химического вещества (например, наркотика или лекарственного препарата) или общим соматическим расстройством, не объясняется кратковременным психотическим расстройством и не является просто обострением предшествующего расстройства осей І и ІІ.
Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства по DSM-IV
• Индивид подвергся воздействию психотравмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:
– человек пережил, был свидетелем либо столкнулся с чрезвычайным происшествием (происшествиями), которые включали смерть или угрозу смерти либо тяжелого ранения, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной);
– реакция человека включала интенсивный страх, беспомощность или ужас (у детей вместо этой реакции может проявляться дезорганизованное или возбужденное состояние).
• Психотравмирующее состояние упорно переживается вновь и вновь одним (или более) из перечисленных способов:
– повторяющиеся мучительные навязчивые воспоминания о событии, включая представления, мысли или ощущения (у детей младшего возраста могут наблюдаться повторяющиеся игры, в которых звучат темы и аспекты пережитой травмы);
– повторяющиеся тягостные сновидения о событии (у детей это могут быть пугающие сновидения с неопределенным содержанием);
– такое поведение и эмоции, как будто событие происходит снова, включая чувства оживления пережитого, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды навязчивых воспоминаний («флеш-бек»), в том числе возникающих при пробуждении и в состоянии интоксикации (у детей младшего возраста может наблюдаться повторяющееся проигрывание в лицах специфических эпизодов травмы);
– интенсивный психологический дистресс при воздействии внешних или внутренних сигналов, которые символизируют или имеют сходство с каким-либо аспектом психотравмирующего события;
– физиологические реакции на воздействие внешних или внутренних сигналов, которые символизируют или имеют сходство с каким-либо аспектом психотравмирующего события.
• Постоянное избегание стимулов, ассоциирующихся с травмой, снижение общей реактивности (отсутствующей до травмы), на что указывают три (или более) из перечисленных ниже признаков:
– стремление избегать мыслей, чувств или разговоров, ассоциирующихся с травмой;
– стремление избегать действий, мест, людей, напоминающих о травме;
– неспособность вспомнить важный аспект травмы;
– явное снижение интереса к важной деятельности и участию в ней;
– чувство отчужденности и отдаления от других;
– ограниченный диапазон аффективных реакций (например, неспособность испытывать чувство любви);
– чувство бесперспективности будущего (например, человек не рассчитывает, что сделает хорошую карьеру, женится, будет иметь детей или долго жить).
• Устойчивые симптомы повышенной возбудимости (отсутствующие до травмы), на что указывают два или более из перечисленных ниже признаков:
– трудности с засыпанием и поддержанием сна;
– раздражительность или вспышки злости;
– трудности с концентрацией внимания;
– чрезмерная настороженность;
– повышенная реакция испуга.
• Продолжительность расстройства дольше одного месяца.
• Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах функционирования.
Если симптомы длятся менее 3 мес, ставится диагноз «острое расстройство», 3 и более месяцев – «хроническое расстройство», начальные симптомы появляются минимум через 6 месяцев после воздействия стрессора – «расстройство с отсроченным началом».
При проведении кризисной терапии следует учитывать специфику протекания стрессового расстройства у детей [19]. Так, если для взрослых характерно проявление посттравматических стрессовых реакций или расстройств, например воспоминание о тяжелых переживаниях, связанных с потерей места работы, дома, родины и т. д., то у детей в первую очередь обнаруживается «обыгрывание» различных комплексов переживаний. Дети в различных играх действуют в соответствии с травматическим поведением, например, становятся рискованными, начинают играть в игры, связанные с отрицательными ситуациями, или в которых хоронят кого-то, т. е. они предпочитают разыгрывать болезненный опыт.
Следующий момент связан со сновидениями. В отличие от взрослых, сновидения которых характеризуются активной позицией (например, сами в своих сновидениях наносят разрушения), дети чаще всего видят себя во сне пассивными, испытывающими травму объектами и просыпаются в страхе, который очень реален.
Многие травмированные индивиды, особенно дети, склонны обвинять самих себя в случившемся, чтобы взятой на себя ответственностью компенсировать чувства беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля. Парадоксально, но установлено, что жертвы сексуального насилия, обвиняющие в случившемся себя, имеют лучший прогноз, чем те, кто не принимает на себя ложной ответственности, поскольку такая позиция самообвинения позволяет удерживать локус контроля и избегать чувства беспомощности.

Психотерапия травматических расстройств
Далеко не во всех случаях можно однозначно выбрать метод лечения ПТСР [21]. При определении терапевтической стратегии очень важно учитывать природу травмы. В настоящее время можно дать только общие рекомендации: создание обстановки безопасности; преодоление выраженных симптомов страха, тревоги и депрессии с помощью психофармакологических средств; использование экспозиции для подавления стимулов страха; психотерапия, направленная на использование пациентами полученных навыков во взаимоотношениях с другими людьми [2].
Основной принцип при оказании психотерапевтической помощи пациентам со стрессовым расстройством можно представить как создание «психического иммунитета», т. е. в результате пациент, переживший экстремальную ситуацию, должен научиться:
• распознавать угрозу и ее признаки;
• использовать психологические способности, чтобы справляться с угрожающими ситуациями;
• принимать профилактические и целевые меры в случае, если угроза становится фактом.
Следует особо отметить, что предоставление возможности «выговориться» – наиболее важный компонент профилактики психопатологии, обеспечивающий успешность последующей реабилитации.
Различные формы психологической защиты вступают в действие почти сразу же после перенесенной травмы, поэтому индивид начинает отрицать и проецировать гнев. В связи с этим считается, что пострадавшие должны проходить дебрифинг как можно раньше во избежание «кристаллизации» таких дезадаптивных форм защиты. При этом дебрифинг наиболее эффективен до введения транквилизаторов и засыпания пострадавшего, то есть в первые сутки, если конечно для этого имеются возможности и достаточное количество квалифицированных специалистов.
Если этот вид интервенции по каким-либо причинам откладывается, происходит консолидация следов памяти, которая сопровождается рядом психопатологических феноменов. Однако это не снижает самостоятельной значимости методически обоснованного дебрифинга на последующих этапах.
Во время процедуры человека побуждают рассказывать о психотравме в повествовательной форме, подробно излагая факты и прорабатывая свои мысли и чувства во время пережитого события.
В течение последних двух десятилетий было разработано несколько модификаций дебрифинга, среди которых наибольшей популярностью пользуется профилактическая модель Джефри Митчелла, предложенная для минимизации неблагоприятных последствий нормальной реакции на стресс [7, 16]. Эта форма дебрифинга – одна из наиболее широко практикуемых форм раннего вмешательства при травматическом опыте. Метод предусматривает обработку эмоциональных переживаний, так называемую психическую вентиляцию, нормализацию реакций и подготовку к возможным будущим переживаниям. Он нацелен на устранение патологических проявлений, при этом основное внимание уделяется всему, что происходит «здесь и сейчас» в течение 48-72 ч после разрушительного события. Пациента поощряют к активному процессу реагирования (освобождению от напряжения, вызванного подавляемыми эмоциями, путем проигрывания сложных ситуаций), просят поделиться своими переживаниями, а также помогают нормализовать реакции на стресс.
Perren-Klingler [18] выделяет семь стадий дебрифинга:
• ознакомление с процедурой;
• проработка темы, связывающей различные аспекты происшествия;
• проработка эмоций и чувств, связанных с происшествием;
• изучение впечатлений и ощущений жертвы;
• информация о реакциях и их нормализация;
• ритуалы отделения (сепарации);
• восстановление контакта с реальностью и повседневной деятельностью.
Herman [9] предлагает модель терапии, состоящую из трех стадий:
• Первоначальная цель: восстановление чувства безопасности и самообладания; контроль над окружающей обстановкой; выяснение оптимальной стратегии преодоления для симптомов, представляющих опасность для психической целостности.
• Работа с воспоминаниями и реакциями скорби. Предполагается, что на этой стадии пациент во время своего рассказа, в котором интегрируются фрагменты воспоминаний, эмоциональных переживаний и соматических ощущений, восстанавливает в памяти чрезвычайную ситуацию.
• Восстановление связей пациента с его настоящим и будущим, а также со значимыми взаимоотношениями и различными видами деятельности.
Дебрифинг всегда следует использовать как часть более широкой программы кризисных вмешательств, включающей текущее обучение, социальную поддержку и при необходимости когнитивно-поведенческую психотерапию и другие специальные формы терапии.
Техники когнитивно-поведенческой терапии основываются на теориях научения. В ранних исследованиях основное внимание уделялось работе исключительно с реакциями страха и тревоги. Первым предложенным методом лечения посттравматических симптомов было формирование иммунитета к стрессу [11]. Основная цель этого метода – помочь пациентам понять реакции страха, связанные с травмой, справиться с ними и, как следствие, уменьшить проявления избегающего поведения.
Формирование иммунитета к стрессу может происходить либо в групповом, либо в индивидуальном формате терапии. При этом классический протокол его формирования предусматривает три этапа.
• Обучение. На этой стадии пациентам объясняют их симптомы и учат определять у себя различные «каналы» реакций (на уровне эмоций, поведенческих проявлений, мыслей, на сенсомоторном уровне).
• Выработка. Пациентов обучают навыкам реакций совладения на каждом из перечисленных «каналов»: релаксации, релаксирующего воображения, распознавания сфер «размещения стресса» в организме, определения сигналов, которые запускают реакции страха, остановки мыслей, намеренного повторения в уме необходимой информации для удержания ее в памяти и др.
• Применение навыков. Пациент учится применять навыки совладения в повседневных ситуациях, вызывающих тревогу.
Десенсибилизация и коррекция переработки информации с помощью движения глазных яблок (EMDR) – техника, разработанная Шапиро [20], которая в результате наблюдений установила, что латеральные движения глаз облегчают когнитивную обработку психотравмирующих фактов. Эта форма воздействия (десенсибилизация) на явные когнитивные компоненты сопровождалась ритмичными движениями глаз. Метод был разработан для устранения психотравмирующих воспоминаний и получил название «Метод десенсибилизации с помощью движения глазных яблок» (EMD).
По мнению Шапиро, единственный 50-минутный сеанс EMD в 100% случаев приводил к успешному устранению дистресса, связанного с посттравматическими воспоминаниями у выживших в бою, переживших изнасилование, а также жестокое сексуальное и эмоциональное обращение в детском возрасте. Чтобы объяснить эти впечатляющие результаты, исследовательница выдвинула гипотезу, согласно которой основным компонентом метода EMD являются повторяющиеся движения глаз во время активации воспоминания в сознании. Вскоре после этого Шапиро переосмыслила технику EMD с точки зрения ускоренной обработки информации и переименовала ее в метод EMDR. Однако переход от EMD к EMDR больше концептуальный, чем процедурный.
Как уже отмечалось, у лиц, переживших деструктивные ситуации, обычно изменяется взаимосвязь между процессами обработки информации на когнитивном, эмоциональном и сенсомоторном (организменном) уровнях. Во время лечения пациента необходимо интегрировать информацию сенсомоторного уровня в процесс обработки информации на когнитивном и эмоциональном уровнях. С помощью сенсомоторной психотерапии можно устранить влияние травмы на организм, что, в свою очередь, облегчает процесс обработки эмоциональной и когнитивной информации [17].
Основные элементы сенсомоторной психотерапии:
• регулирование аффективных и сенсомоторных состояний с помощью психотерапевтических отношений;
• обучение пациента саморегулированию посредством проявления внимания и заботы во время общения.
Психотерапевт должен отслеживать и излагать пациенту по пунктам информацию о наблюдающихся сенсомоторных процессах. Этот подход нацелен на то, чтобы дать пациенту возможность повысить уровень осознания внутренних телесных ощущений, облегчая обработку информации о неосвоенных реакциях организма на травму, а также их неблагоприятном влиянии на когнитивное функционирование и эмоциональную сферу.

Психофармакотерапия психических и поведенческих расстройств, связанных с психической травмой
Как у детей, так и взрослых при ПТСР в ряде случаев необходимо применение антидепрессантов. При этом препаратами первой линии являются ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
В контролируемых исследованиях у взрослых оценивалась эффективность применения флуоксетина, пароксетина, сертралина, циталопрама и эсциталопрама. Эти препараты показали высокую эффективность при лечении ПТСР, развивающегося в мирное время, и хотя доказательства несколько противоречивы, возможно, они эффективны и при лечении ПТСР, формирующегося в боевой обстановке. В детской практике предпочтение отдается сертралину, циталопраму и эсциталопраму. Антидепрессанты могут быть рекомендованы пациентам, у которых доминируют симптомы импульсивности, аутодеструкции, суицидальные тенденции, агрессивное поведение [6].
Тщательная оценка симптоматики перед началом лечения позволяет систематически оценивать терапевтическое воздействие на симптомы-мишени. Адекватный период пробного лечения для препаратов из группы СИОЗС при лечении ПТСР должен составлять 10-12 недель. Эффективные дозы могут быть аналогичны дозам, применяемым при лечении депрессии, хотя для отдельных пациентов может потребоваться назначение максимально рекомендуемых доз.
Эффективность трициклических антидепрессантов (ТЦА) при ПТСР была установлена в контролируемых исследованиях на взрослых. Доказана эффективность амитриптилина в дозе 150-200 мг/сут и имипрамина в дозе 200-250 мг/сут. В детской практике для лечения ПТСР ТЦА не рекомендованы. Неэффективность ТЦА у детей принято связывать с незрелостью норадренергической системы и высоким уровнем стероидных гормонов, которые могут тормозить нейротрансмиссию моноаминов у подростков. Описаны клинические наблюдения детей и подростков, не чувствительных к терапии ТЦА, которые, повзрослев, успешно лечились этими препаратами. Более серьезным возражением против использования ТЦА в период развития ребенка стали доказательства их существенно большей, чем у взрослых, кардиотоксичности.
Импульсивность у пациентов со стрессовыми расстройствами можно контролировать с помощью стабилизаторов настроения – карбамазепина, ламотриджина, солей вальпроевой кислоты, эффективность которых подтверждают данные отдельных неконтролируемых исследований. Только ламотриджин подтвердил свою эффективность в качестве монотерапии в ходе контролируемого клинического испытания.
Как известно, клинические проявления стрессового расстройства могут включать симптомы психотического уровня, что отражено в диагностических критериях DSM IV-TR (2000). Терапия подобных расстройств наиболее эффективна малыми дозами атипичных нейролептиков.
На сегодня можно сделать заключение о возможности применения при лечении ПТСР у детей индивидуально-адекватной психофармакотерапии: СИОЗС – при коморбидных депрессиях; ТЦА – при резистентных к лечению СИОЗС депрессиях, гиперкинетических расстройствах; малые дозы атипичных нейролептиков (рисперидон, кветиапин, оланзапин) – при психомоторном возбуждении, выраженной регрессивной симптоматике, наличии острого чувственного бреда, нарушений восприятия, усилении аутистического мышления; ламотриджин – при импульсивности.

Общая задача различных вмешательств – уточнение и реконструкция связи между произошедшим разрушительным событием и психическими переживаниями пациента. Специалисты должны дифференцировать странные, но нормальные реакции и патологические последствия чрезвычайной ситуации во избежание «избыточного» лечения. Следует иметь в виду, что они лечат не «травмы» или «стресс», а людей, которые считают чрезвычайную ситуацию травмой или стрессом. Различие может показаться незначительным, даже искусственным, но очень важным с точки зрения психотерапевтического процесса.
Важным аспектом рассматриваемой проблемы является специальная подготовка. Когда специалист оказывается в ситуации взаимодействия с человеком, пережившим экстремальный опыт, на его теоретические взгляды и методы работы оказывают влияние персональная чувствительность к трагедии, беде, он подвергается проверке на способность выносить ситуацию утраты и угрозы [13]. Происходит наведение травмы, или психологическое заражение, которое объясняется личностным вовлечением специалиста в ситуацию смерти и утраты в ходе общения с пострадавшим. Личность врача может инкорпорировать травму пострадавшего или ее отдельные аспекты, что приводит к трансформации идентичности или ее отдельных составляющих. Не удивительно, что может возникать тенденция избегания всех ценностных проблем, порождаемых ситуацией пострадавшего, либо специалист сталкивается с угрозой утраты фундаментального чувства безопасности и символического бессмертия. Своими жалобами и болезненными воспоминаниями такие пациенты заявляют нам о том, что испытали нечто такое, о чем мы представления не имеем. Специалисты обнаруживают, что должны помогать людям, которые заведомо настроены на непонимание и отчуждение окружающих, что служит характерным симптомом [10, 14]. Взгляды жертвы на себя и окоружающий мир после акта насилия драматически меняются, пережитое насилие потрясает базисные убеждения индивида о персональной неуязвимости и личной ценности, а также нарушает представление о безопасном и справедливом мире. Для интеграции травматического опыта подобные патологически искаженные воззрения должны быть изменены. Ситуация уцелевшего – это ситуация, требующая иных масштабов объяснения и вмешательств, преодоления не только физиологического, но и узко психологического видения проблемы в терминах эмоциональных расстройств. Медикаментозная коррекция и традиционные психотерапевтические методы сами по себе – без духовной работы уцелевшего – слабые помощники в ситуации его психологической реабилитации, поскольку здесь речь идет о потрясении основ личности – проблеме экзистенции.

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

18.10.2019 Кардіологія Телмісартан у лікуванні артеріальної гіпертензії: від фармакологічних особливостей до клінічних переваг

Однією із ключових мішеней у терапії артеріальної гіпертензії (АГ) є ренін-ангіотензинова система (РАС). Зважаючи на роль надмірної активації РАС у патогенезі АГ, у 60-70-х рр. ХХ ст. почалася розробка препаратів, здатних пригнічувати її активність....

18.10.2019 Кардіологія Корвітин® – ​нові можливості відомого препарату крізь призму досліджень

Згідно зі статистикою ВООЗ, серцево-судинні захворювання (ССЗ) є основною причиною смерті в усьому світі. В Україні ситуація подібна: за даними МОЗ, 67% летальних випадків відбувається через ССЗ. Саме тому лікарі, фармакологи, вчені продовжують пошук оптимальних шляхів лікування даної групи хвороб, ведуть активну роботу над новими препаратами, а також вивчають можливості лікарських засобів, що вже застосовуються у клінічній практиці та мають неабиякий багаж доказової бази....

18.10.2019 Кардіологія Протокол действий при острой боли в груди

Цель данного протокола – ​обеспечить своевременную, последовательную, основанную на актуальных данных помощь пациентам, которые обратились с жалобами на острую боль в груди (нетравматическую). Если предполагается сердечно-сосудистая природа боли, необходимо предпринять соответствующие действия, провести наблюдение и уход. В некоторых случаях может потребоваться госпитализация больного в отделение интенсивной терапии для предоставления неотложной помощи. Рекомендации по оказанию своевременной помощи при острой боли в груди, описанные в протоколе, адаптированы с клинических рекомендаций NICE (2018)....

18.10.2019 Кардіологія Зниження серцево-судинного ризику: як підвищити ефективність гіполіпідемічної терапії?

Якщо призначена пацієнтові доза статину не забезпечує досягнення цільового рівня холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), рекомендована титрація дози препарату. Однак для пацієнтів високого серцево-судинного ризику ефективнішим може бути додавання до стартової дози статину езетимібу – ​гіполіпідемічного засобу, що селективно пригнічує абсорбцію ХС у кишечнику....