ЧТО НОВОГО В КАРДИОЛОГИИ И РЕВМАТОЛОГИИ?обзор клинических исследований

27.03.2015

Обзор клинических исследований

Лимфома и ревматоидный артрит
Возможная связь между лимфомой и РА продолжает изучаться исследователями. Впервые о подобной ассоциации сообщено в 1978 в Финляндии. С тех пор было много сообщений о более высокой частоте лимфом, главным образом неходжкинской лимфомы и диффузной В-клеточной лимфомы, у пациентов с РА по всему миру. Сегодня очевидно, что РА и другие аутоиммунные заболевания ассоциируются с повышенным риском НХЛ. Тем не менее не ясно, какой вклад вносит терапия РА в этиологию НХЛ.
РА рассматривают как самостоятельный фактор риска НХЛ, причем значительно увеличивающегося уже на ранних стадиях РА. В течение первых 8 лет от начфала заболевания риск НХЛ по сравнению с общей популяцией у пациентов с РА выше в 2,4 раза, при позитивном ревматиодном факторе он возрастает до 3,6 раза.
Иммунодефицит, в особенности нарушение функции Т-клеток, что отмечают при РА, – главный фактор риска НХЛ. Дисфункция Т-клеток приводит к пролиферации EBV; 90% пациентов с НХЛ EBV-позитивны.
Азатиоприн был первым препаратом, который оценивали в отношении увеличения риска лимфом при РА. Впервые ассоциация между терапией азатиоприном и НХЛ обнаружена у пациентов после трансплантации. Канадский регистр по азатиоприну отмечает восьмикратное увеличение риска НХЛ. Европейская группа по борьбе с ревматизмом (EULAR) сообщает об увеличении риска НХЛ в 2,9 раза у пациентов с РА, которые получали иммуносупрессивную терапию азатиоприном в течение более 6 лет. В последнем исследовании в Швеции среди модифицирующих заболевание противоревматических препаратов только азатиоприн ассоциировался с увеличением риска НХЛ (в 4,3 раза). Риск увеличивается с длительностью терапии азатиоприном.
Сообщение об увеличении риска НХЛ у пациентов с РА на фоне лечения метотрексатом впервые получено в 1991 г. Несколько крупных исследований не подтвердили ассоциацию между терапией метотрексатом и НХЛ. Исключением стало исследование Norfolk, где риск НХЛ был выше в 1,5 раза. В литературе сообщается о 50 случаях регрессии НХЛ после отмены метотрексата.
В настоящее время изучается влияние терапии блокаторами TNF α (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб) на риск НХЛ.
Авторы не исключают, что новые противоревматические препараты обладатют потенциалом как повышать, так и уменьшать риск неходжскинской лимфомы.
Rheumatology 2007 46(1):1-2

Несоответствие между оценкой активности ювенильного идиопатического артрита врачами и родителями
Исследование было проведено с целью выяснить, насколько согласуется оценка активности ЮИА по визуально-аналоговой шкале родителями (197 матерей) пациентов и врачами.
Оценка была подобной только в 40,6% случаев. Негативное несоответствие (оценка родителями ниже) было у 51,3% пациентов, причем в 34% этих случаев выраженное; позитивное несоответствие отмечено у 8,1%, из них выраженное – у 2%. В группе пациентов с выраженным позитивным несоответствием был более короткий период заболевания, большая частота текущей медикаментозной терапии второй линии и меньшее количество вовлеченных суставов.
Исследователи сделали вывод, что родители и врачи в 60% случаев по-разному оценивают активность ЮИА, чаще всего родители ребенка недооценивают тяжести заболевания.
Rheumatology 2007 46(1):141-145

Внутривенная терапия циклофосфамидом прогрессирующей интерстициальной пневмонии у пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом
В исследовании изучали эффективность и безопасность месячного курса пульс-терапии циклофосфамидом внутривенно (ПТ ЦФА) при прогрессирующей интерстициальной пневмонии у пациентов с ПМ/ДМ.
Всего ПТ ЦФА получили 17 пациентов (средний возраст 51 год). У девяти больных ПТ ЦФА предшествовала неэффективная терапия высокими дозами стероидов и/или иммуносупрессантов. Пациенты получали ЦФА (300-800 мг/м2) не менее 6 раз каждые 4 недели. Преднизолон внутрь (0,5 – 1 мг/кг) назначали первые 2 недели, затем дозу постепенно снижали. Ответ на лечение оценивали по степени одышки при физической нагрузке, оценке легочной функции и КТ с высокой разрешающей способностью.
После курса ПТ ЦФА у 11 из 17 пациентов дыхательная функция улучшилась; из 7 больных, ранее нуждавшихся в оксигенотерапии, 6 больше не требовали ее проведения. Среднее увеличение ЖЕЛ составило 15%. Площадь пораженной ткани по данным КТ уменьшалась с 24 до 13%. Случаев смерти или острой токсической реакции на ЦФА не было.
Авторы сделали вывод, что пульс-терапия циклофосфамидом внутривенно улучшала симптомы и объективные показатели легочной функции у пациентов с ПМ/ДМ и хорошо переносилась.
Rheumatology 2007 46(1):124-130

Ранняя иммуномодуляция розувастатином у пациентов с ОКС
Сегодня доказано, что ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины) уменьшают кардиоваскулярную заболеваемость и смертность у пациентов как со стабильной ИБС, так и с острым коронарным синдромом (ОКС). Однако не ясно, как быстро проявляется положительный эффект у пациентов с ОКС и зависит ли он только от снижения липидов.
Пациентов с тропонин-позитивным ОКС (n=35) рандомизировали для получения 20 мг/день розувастатина или плацебо. Противовоспалительный эффект розувастатина оценивали по лимфоцитарной внутриклеточной продукции цитокинов до лечения, на 1, 3 и 42-й день. По сравнению с плацебо терапия розувастатином уже через 72 ч значительно уменьшила плазменную концентрацию провоспалительных цитокинов TNF α и IFN γ и их продукцию стимулированными Т-лимфоцитами. Розувастатин по сравнению с плацебо ингибировал иммунный ответ Т-хелперов 1 типа, оцененный через 72 ч.
Был сделан вывод, что розувастатин проявляет ранний иммуномодулирующий эффект на Т-клеточную активацию у пациентов с ОКС.

European Heart Journal 2006, Vol.27:24 2945-2955

Влияние СД на выживаемость: отчет из исследования Euro Heart Survey
Вклад сахарного диабета в кардиоваскулярную заболеваемость хорошо известен, однако мало информации о том, как влияет недавно диагностированный СД или нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) на прогноз пациентов с ишемической болезнью. Целью исследования было оценить однолетнюю выживаемость в зависимости от глюкометаболического статуса пациентов, участвующих в исследовании Euro Heart Survey on diabetes and the heart.
Из 4961 пациента у 4676 отмечена зависимость между однолетней выживаемостью и глюкометаболическим статусом, который определяли на основании орального глюкозотолерантного теста или глюкозы плазмы натощак. Нормальный метаболизм глюкозы идентифицировали у 947 пациентов, НТГ – у 1116; сахарный диабет был у 1877 пациентов, из которых ранее диагностированный СД – у 1425, недавно диагностированный – у 452. Установлено, что по сравнению с пациентами с нормальной регуляцией глюкозы ранее диагностированный СД увеличивает риск смерти в течение года в 2,4 раза, недавно диагностированный СД – в 2 раза. В то же время нарушенная толерантность к глюкозе не была идентифицирована как независимый фактор риска сердечно-сосудистых событий и смерти в течение года.

European Heart Journal 2006, Vol.27:24 2969-2974

Карведилол предотвращает индуцированную антрациклинами кардиомопатию
Карведилол защищает пациентов от развития индуцированной антрациклинами кардиомиопатии – необратимого состояния, которое может развиться в любое время лечения антрациклинами. При подтверждении таких данных дальнейшими исследованиями карведилол можно будет с успехом применять для профилактики этого тяжелого состояния.
Протективные свойства карведилола изучали у 50 пациентов с диагностированным раком, которым планировали химиотерапию антрациклинами (доксорубицин или эпирубицин). Пациенты были рандомизированы для получения либо карведилола 25 мг в день однократно + ХТ, либо плацебо + ХТ.
В начале исследования фракция выброса левого желудочка была подобна в группах карведилола и плацебо. По окончанию ХТ этот показатель достоверно уменьшился в группе плацебо и не изменился у пациентов, получавших карведилол. Аналогичные результаты получены и для такого показателя, как систолический и диастолический диаметр левого желудочка, который после лечения значительно увеличился у больных, принимавших плацебо, в то время как в группе карведилола статистически значимых изменений не отмечено.
В группе плацебо умерли четверо больных, в группе карведилола – только один. Из-за небольшого количества включенных в исследование пациентов разница в смертности статистически не достоверна, однако может иметь большую клиническую значимость.
Точный механизм кардиопротективного действия карведилола при индуцированной антрациклинами кардиомиопатии не известен; предполагают значение антиоксидантной активности карведилола.
Уже проводятся исследования по оценке отдаленного кардиопротективного действия карведилола у онкологических пациентов, получающих химиотерапию антрациклинами.

J Am Coll Cardiol 2006;48: 2258-2262.

Фолиевая кислота не предотвращает кардиоваскулярные заболевания
Метаанализ 12 рандомизированных контролированных исследований фолиевой кислоты показал ее неэффективность в профилактике КВЗ и снижении смертности от всех причин у пациентов с анамнезом сосудистого заболевания.
Полученные данные согласуются с результатами клинических исследований, в которых был сделан вывод, что любое вмешательство с фолиевой кислотой не имеет преимуществ в отношении профилактики КВЗ.
Огромная статистическая мощность проведенного метаанализа опровергает поддерживаемое некоторыми исследователями мнение об умеренной эффективности фолиевой кислоты.
Авторы метаанализа подчеркивают, что важно сфокусироваться на доказано эффективной стратегии профилактики КВЗ: отказ от курения, гиполипидемические препараты, лечение АГ и СД, поддержание здорового веса и физической активности. В то же время фолиевая кислота показана пациентам с недостаточностью этого витамина.
Профилактическое действие фолиевой кислоты связывали с ее влиянием на уровень гомоцистеина. Таким образом, ассоциация между гомоцистеином и КВЗ может быть менее значимой, чем считалось ранее. Также требует пересмотра преимущество (или вред) применяемой в некоторых странах стратегии корригирования концентрации гомоцистеина и фолата назначением фолиевой кислоты.

JAMA 2006;296: 2720-2726.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...

27.03.2024 Психіатрія Сучасне лікування негативних симптомів при шизофренії

У березні відбулася науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії: нові стратегії лікування. Стрес-асоційовані розлади – виклики сьогодення». Захід був присвячений питанням вирішення проблем психічного та неврологічного характеру як однієї з загроз сучасного суспільства. ...