Современные подходы в клинической фармакологии сердечно-сосудистых заболеваний

1-3 ноября Москва встречала участников I Национального терапевтического конгресса. В Российской Федерации, как и в Украине, сердечно-сосудистая патология занимает ведущее место в структуре смертности и является одной из важнейших причин депопуляции страны. Для обсуждения сложившейся ситуации и путей ее преодоления в рамках конгресса был проведен симпозиум «Сердечно-сосудистая патология – главная проблема врача-интерниста». На симпозиуме выступил член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой клинической фармакологии Российского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Юрий Борисович Белоусов, который уделил особое внимание современным подходам в клинической фармакологии сердечно-сосудистых заболеваний.

В последнее время наблюдается значительное изменение подходов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Фармацевтам удалось достичь высокой безопасности новых препаратов при длительном применении в плане риска развития раковых заболеваний, сахарного диабета, сосудистых поражений головного мозга и др. Геномные технологии делают возможным создание лекарственных средств новейшего поколения, которые должны решать проблему неизлечимых на сегодня заболеваний, например кардиомиопатии. 
Подобные успехи клинической фармакологии обусловлены развитием клинической эпидемиологии, доказательной медицины, фармакогенетики. В связи с этим реализация национального проекта здоровья не может быть осуществлена без налаженных эпидемиологических и фармакотехнологических исследований, без внедрения результатов доказательной медицины в клиническую практику.
За последние 10 лет были созданы инструменты для решения современных проблем медицины. Так, оценку эффективности лечения стали проверять по так называемым конечным твердым точкам (для сердечно-сосудистых заболеваний это инфаркт миокарда, ишемический инсульт, сердечно-сосудистая смертность и т. д.). Такой подход позволяет решать фундаментальные проблемы заболеваемости и снижения смертности, особенно относительно лекарственных средств, исследуемых в многолетних исследованиях по оценке эффективности и безопасности, на выходе которых мы будем иметь инструменты для достижения целевых уровней артериального давления, холестерина, функций внешнего дыхания и т. д. 
Применение точных биохимических лабораторных маркеров безопасности лекарственных средств повысили достоверность доклинических и клинических исследований. Сейчас появился целый ряд новых разработок, которые позволяют решить вопрос безопасности применения лекарств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме того, на сегодня составной частью рандомизированных клинических исследований является фармакоэкономическая приемлемость новых лекарственных средств и технологий. 
В настоящее время для лечения целого ряда кардиоваскулярных заболеваний (хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда, стенокардия, нарушения ритма сердца) имеется целый ряд лекарственных средств, эффективных с позиций доказательной медицины. Для многих групп препаратов, используемых в клинической практике, показан высокий уровень доказательности, то есть высокий уровень достоверности данных, полученных в ходе крупных рандомизированных клинических исследований. 
Возьмем, к примеру, группу ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которая сегодня насчитывает около 50 препаратов. Опыт их использования при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, диабетической нефрологии ставит вопросы, связанные с оптимизацией фармакотерапии. В первую очередь обращают на себя внимание препараты с длительностью действия 18-24 часа, что позволяет их использовать 1 раз в сутки. Очень важно учитывать пути элиминации ингибиторов АПФ, поскольку большинство пациентов старше 50 лет имеют скомпрометированную почку либо сниженную ее функцию. В связи с этим, если лекарственное средство элиминируется почечным путем, преимущество имеет препарат с возможностью метаболизироваться как почками, так и печенью. При назначении ингибиторов АПФ нужно учитывать и степень активности препарата по отношению к целевым структурам ренин-ангиотензиновой системы. 
Очень долго при лечении больных артериальной гипертензией не могли решить, насколько эффективны новые классы лекарственных средств по сравнению с классической комбинацией β-блокатора и диуретика. Результаты метаанализов с участием огромного количества больных показали, что по частоте возникновения инсультов, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, смертности и т. д. ингибиторы АПФ в монотерапии или комбинации с другими лекарственными средствами принципиально не отличаются от комбинации β-блокаторов и диуретиков. Таким образом, эта группа вполне может быть использована и используется для лечения артериальной гипертензии. Подобный метаанализ был выполнен на основании результатов исследований, охвативших 150 тыс. больных артериальной гипертензией, в которых сравнивали ингибиторы АПФ, антагонисты кальция с комбинацией диуретика и β-блокатора, а также блокаторы рецепторов ангиотензина с другими классами гипотензивных лекарственных средств. По сути, существенного преимущества новых лекарственных средств по сравнению с комбинацией диуретика и β-блокатора не выявлено. Такой вывод имеет принципиальное значение, поскольку свидетельствует, что все используемые на сегодня классы гипотензивных препаратов имеют право на жизнь и использование в клинической практике.
Одним из важнейших достижений в области кардиоваскулярной патологии является оценка эффективности и безопасности применения ингибиторов АПФ у больных с инфарктом миокарда. Метаанализ 100 тыс. больных с инфарктом миокарда показал, что применение ингибиторов АПФ позволяет дополнительно спасать жизнь 5 пациентам на каждую тысячу случаев инфаркта миокарда. Таким образом, чтобы предотвратить один случай смерти 200 пациентам с инфарктом миокарда нужно назначить ингибитор АПФ. После таких результатов Европейское кардиологическое общество, как и Американская ассоциация сердца и кардиологов, рекомендуют использовать ингибиторы АПФ в первые сутки острого инфаркта миокарда, особенно у больных с высоким риском (низкой фракцией выброса и сердечной недостаточностью в раннем периоде заболевания). Такие же рекомендации были приняты и российскими кардиологами.
На сегодня в клинической практике используются различные классы β-блокаторов, среди которых наиболее часто – атенолол, бисопролол, метопролол и карведилол. Важно знать, гидрофильный препарат или липофильный, так как с этим связаны его эффективность, длительность действия и особенности элиминации, нефро- и ангиопротекторные свойства.
Доказательства эффективности и безопасности β-блокаторов у больных с хронической сердечной недостаточностью являются достижениями буквально последних 10 лет. Результаты исследований свидетельствуют, что при использовании метопролола смертность по сравнению с плацебо уменьшилась на 33-35%, а карведилола – на 40%. Обобщенный метаанализ применения β-блокаторов показал, что риск развития летального исхода у больных с сердечной недостаточностью снижается на 30-35%, а дни госпитализации – на 25-30%.
Среди антагонистов кальция сегодня преимущественно используют длительно действующие нифедипин и амлодипин. Сравнение риска развития осложнений у больных с артериальной гипертензией на фоне лечения антагонистами кальция и комбинацией β-блокаторов с диуретиками показал, что не следует применять у этой группы пациентов препараты нифедипина, верапамила и дилтиазема.
Большое внимание в современной кардиологии уделяют гиполипидемическим средствам, особенно статинам. С помощью метаанализов были получены доказательства снижения риска развития ишемической болезни сердца при приеме статинов больными с повышенными уровнями холестерина и липидов низкой плотности. В ходе другого метаанализа (85 тыс. больных, 32 тыс. из которых принимали статины) устанавливали риск возникновения инсультов у больных, принимающих статины. В результате была доказана эффективность и безопасность этой группы препаратов, было обнаружено, что риск развития инсультов уменьшается на 24% при снижении уровня липидов на 21%. В то же время парадокс состоит в том, что ни один из статинов не вошел в перечень препаратов, утвержденных МЗ РФ для лечения больных с гиперлипидемией, в том числе и самый дешевый – ловастатин.
На сегодня совершенно очевидно, что первичная и вторичная профилактика осложнений кардио- и цереброваскулярных заболеваний должна начинаться с хорошо спланированной антиагрегантной терапии. Если раньше это вызывало большие сомнения, то сегодня абсолютной истиной является то, что антиагрегантные, антитромбоцитарные препараты обеспечивают эффективную профилактику атеротромбоза и тромбоэмболических осложнений не только у больных с сердечно-сосудистой патологией, но и у больных с цереброваскулярными заболеваниями. 
Естественно, наиболее часто используемыми и широко применяемыми являются препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК), которые эффективно подавляют синтез тромбоксана А2 и, соответственно, снижают функциональную активность тромбоцитов. Метаанализ данных 46 исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности аспиринотерапии с целью вторичной профилактики осложнений у больных с кардио- и цереброваскулярными заболеваниями, проводился по твердым конечным точкам (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, сердечно-сосудистая смертность). Применение АСК позволило эффективно снизить частоту возникновения этих осложнений на 20-28% независимо от дозы препарата. 
Таким образом, в настоящее время в клинической фармакологии появились подходы, которые помогают улучшить качество жизни больных, страдающих различными, в том числе и тяжелыми, кардиоваскулярными заболеваниями.