Этиотропное лечение гриппа? Теперь это возможно

Ежегодно более 100 миллионов людей болеют гриппом, из них только половина обращаются к врачу. И хорошо, если обращение в клинику своевременно. Ведь такое острое заболевание, как грипп, с коротким инкубационным периодом, внезапным началом и циклическим течением, выраженным токсикозом и поражением верхних дыхательных путей и легких, вносит значительный вклад в общую структуру заболеваемости и смертности в связи с возникающими осложнениями.

Что обещает этот год? Какой вирус гриппа может служить точкой отсчета в случае эпидемии? Появились ли новые возможности в профилактике и лечении гриппа? С этими и другими вопросами мы обратились к заведующему отделом интенсивной терапии, старшему научному сотруднику Института эпидемиологии и инфекционных заболеваний им. Л. В. Громашевского АМН Украины, члену Нью-Йоркской академии наук, кандидату медицинских наук Виктору Владиславовичу Кононенко.

— На сегодняшний день неблагополучная ситуация по гриппу сложилась в ряде регионов Украины. В частности, эпидемический подъем зарегистрирован в Донецкой, Запорожской, Черкасской, Черниговской, Черновицкой, Тернопольской и других областях. В этом сезоне уже известны летальные исходы от осложнений в виде пневмоний, в частности в Киеве — два таких случая.

К сожалению, выделить вирус гриппа в Украине пока не удалось. Конечно, предварительная информация есть, но она требует обязательного подтверждения в Центре по борьбе и профилактике гриппа (директор — академик А.Ф. Фролов), который функционирует на базе нашего Института. Что касается ситуации в мире, то, по предварительным данным, выделен вирус гриппа А, единичные сообщения имеются и о вирусе В. Следует отметить, что грипп А прогнозировала Всемирная организация здравоохранения, поэтому те, кто успели вовремя провакцинироваться, могут быть спокойны.

— Каковы прогнозы на ближайшее время?

— Еще несколько недель будет существовать реальная опасность увеличения заболеваемости в ряде областей страны, где пока нет эпидемии, можно ожидать увеличения заболеваемости и в Киеве. Однако это только прогноз. В столице ситуация остается достаточно стабильной, превышения пороговой величины по заболеваемости гриппом и ОРЗ не зарегистрировано. Возможно, профилактические меры, которые были предприняты, в частности продление каникул в школах и учебных заведениях, окажутся действенными, и наши прогнозы не оправдаются.

— Виктор Владиславович, исходя из вашей практики, с какими видами осложнений гриппа чаще всего приходится сталкиваться?

— Чаще всего, это осложнения со стороны верхних и нижних дыхательных путей. Заболевания верхних дыхательных путей: гаймориты, фронтиты, синуситы, а также отиты. Равно, как и синуситы, отиты могут приводить к таким осложнениям, как гнойные менингиты.

Со стороны нижних дыхательных путей мы чаще всего имеем дело с пневмониями, достаточно серьезным осложнением, которое наиболее часто приводит к летальному исходу при гриппе. Как я сказал, в этом сезоне уже известно два таких случая. Причем, пневмонии могут протекать достаточно быстро, а их возбудитель — быть резистентным к, казалось бы, мощным современным антибиотикам. Несмотря на то, что обычно пневмонии ассоциируются с бактериальными заболеваниями, при гриппе, безусловно, бактериальный компонент присоединяется, однако в первые несколько суток решающим является вирусный компонент, а именно поражение вирусом легочной ткани, что обусловливает быстрое развитие заболевания и нередко неблагоприятный исход.

На третьем месте стоят поражения центральной и периферической нервной системы. Это — воспаление оболочек, вещества головного мозга: менингиты, энцефалиты, поражения периферических нервов — невриты различной локализации. И если отиты и синуситы — наиболее распространенные осложнения, то пневмонии и поражения центральной нервной системы — наиболее серьезные, поскольку они приводят к летальности в достаточно высоком проценте случаев.

— Часто ли к вам, как к врачу, обращаются пациенты на критической стадии заболевания, которая в большинстве случаев приводит к осложнениям? Ведь не секрет, что, сколько бы не говорили о профилактике гриппа, многие относят это заболевание к категории «легких», таких, что можно перенести на ногах, не соблюдая рекомендаций врача.

— Вопрос своевременного обращения к врачу, действительно, стоит достаточно остро. Когда при летальном исходе разбирают историю болезни пациента, на первое место, как правило, выходят поздняя диагностика заболевания, позднее обращение в лечебное учреждение, соответственно, поздняя госпитализация и поздно начатая адекватная терапия. Такая ситуация наблюдается достаточно часто.

Население должно знать, и большинство, конечно, знают о том, что грипп начинается остро, сопровождается повышением температуры, которая в течение нескольких часов может достичь очень высоких цифр, ознобом, жаром, интенсивной головной болью, болью в глазных яблоках, иногда тошнотой и рвотой, что свидетельствует о вовлечении в процесс нервной системы (чаще всего, речь может идти о менингеальном синдроме или повышении внутричерепного давления). Кроме температуры, типичными жалобами, позволяющими диагностировать грипп, являются боль за грудиной и мышечные боли. Если грипп протекает атипично, мышечная боль и трахеит могут отсутствовать. В ряде случаев гриппу предшествует короткий, в течение 1-2 суток, продромальный период — першение в горле, заложенность носа, слабость и разбитость, повышенная утомляемость, постоянная головная боль. Именно о гриппе, а не о каком-либо другом респираторном заболевании можно говорить, если человек контактировал с больным гриппом или в его окружении есть заболевшие люди.

Осложнения после гриппа развиваются как на фоне протекающего заболевания, так и в ближайший период после, казалось бы, выздоровления, когда на вторые-третьи сутки после нормализации температуры человек выходит на работу и у него вновь она повышается. Тогда у пациента, появляются жалобы иного характера, обусловленные тем органом, который вовлечен в процесс: при развитии пневмонии — кашель, боль в боку; при синуситах — головная боль, заложенность носа, гнойные выделения. И на этом этапе уже требуется вмешательство не только терапевта, но и оториноларинголога, пульмонолога, нейрохирурга и другого врача.

— Чтобы избежать такой ситуации, в первую очередь, по-видимому, нужно говорить о профилактике заболевания?

— При любом заболевании, конечно, первое место всегда должна занимать профилактика. В настоящее время — пик развития эпидситуации, о специфической профилактике, об использовании противогриппозных вакцин говорить уже поздно. Неспецифическая профилактика — укрепление иммунного статуса организма, закаливание, проветривание помещения, здоровый образ жизни, сбалансированное питание, по возможности избежание контактов с больными респираторными заболеваниями — была, есть и будет актуальной на весь период эпидемии гриппа.

— В течение длительного времени при гриппе назначали традиционно симптоматическое лечение. Появились ли за последнее время какие-либо принципиальные изменения в лечении больных гриппом?

— Действительно, в схемах и методах лечения гриппа используются определенные группы противовирусных препаратов, каждый из которых имеет свои плюсы и минусы. Например, всем хорошо известен препарат отечественного производства ремантадин, при назначении которого нельзя забывать, что он эффективен только при одном вирусе гриппа и только в первые двое суток заболевания. Предсказать, каким именно вирусом заболел конкретный больной на основании клинических данных или данных, прогнозируемых ВОЗ, практически не представляется возможным.

В арсенале инфекционистов имеется достаточно широкий спектр индукторов интерферона и интерферонов. Однако в остром периоде заболевания интерферон можно использовать только в виде капель интраназально, поскольку ответной реакцией на его внутримышечное введение послужит повышение температуры. Применение препаратов интерферона, не важно это альфа-, бета- или гамма-интерфероны, также вызывает повышение температуры. Целесообразность их применения при гриппе остается вопросом сложным и дискутабельным. Индукторов интерферона, препаратов, обладающих интерферонстимулирующим действием, достаточно много, это — амизон, арбидол, циклоферон, амиксин и другие. Доказано, что подобным действием обладают поливитамины и витамин С. Они могут быть использованы как для неспецифической профилактики, так и для лечения гриппа и его осложнений.

Для терапии гриппа существует еще одна, достаточно большая группа препаратов, это — иммуноглобулины: специфический противогриппозный иммуноглобулин и неспецифический, так называемый человеческий донорский — внутримышечный и внутривенный. Однако данное противовирусное средство, применяемое для лечения любой вирусной инфекции, в том числе и гриппозной, не всегда оказывается эффективным, как показывает ретроспективный анализ. Например, сегодня, когда мы до конца не уверены, с каким именно вирусом гриппа имеем дело, эффективность лечения иммуноглобулинами достаточно высока, но не стопроцентна.

На сегодняшний день в мире и в Украине появилась возможность проводить этиотропное лечение гриппа, эффективное против всех штаммов (А и В) с помощью принципиально нового противовирусного препарата. Это — таблетированный препарат озельтамивир, торговая марка Тамифлю^® фармацевтической компании Хоффман-Ля Рош (Швейцария). Это первый препарат, предназначенный для блокады нейраминидазы — фермента, благодаря которому вирусы гриппа поддерживают свой биологический вид, то есть размножаются. Являясь блокатором нейраминидазы, озельтамивир останавливает размножение вирусов, благодаря чему достигаются профилактический и лечебный специфические эффекты.

— Я вас правильно поняла, этот препарат эффективен при любом виде гриппе?

— Совершенно верно. Он эффективен при любом гриппе, А или В, независимо от прогноза, от конечного ретроспективного анализа. Кроме того, в последнее время появились данные о том, что препарат дает хорошие результаты при респираторных заболеваниях как с доказанной, так и с недоказанной этиологией. Такие данные получены на 3,5 тысячах пациентов, леченных озельтамивиром, они опубликованы в Британском журнале инфекционных болезней (2003). Об эффективности лечения свидетельствует уменьшение у больных периода клинических проявлений, процента госпитализаций и использования антибиотиков, что, в конечном итоге, значительно удешевляет терапию гриппа, ОРЗ и его осложнений.

— Виктор Владиславович, можно ли говорить о том, что Тамифлю^® на долгий срок останется противовирусным препаратом для лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом всех типов. Не может ли случиться так, что какой-либо из штаммов вируса окажется резистентным к этому препарату?

— Поведение вирусов часто непредсказуемо, поэтому ситуация, когда какой-либо штамм вируса выработает устойчивость к этому препарату, действительно возможна. Но ведь мы и не говорим о том, что у нас появилась панацея: в медицине ее никогда не было, нет и быть не может. Но идти в ногу со временем, использовать эффективные и рациональные лекарственные средства к месту и по ситуации — такой путь, я считаю, правильный.

Безусловно, я не рекомендую применять озельтамивир при любом остром респираторном заболевании. Но в эпидочагах, где грипп не вызывает сомнений, использование данного препарата показано. Применение препарата целесообразно у пожилых и лиц со сниженным иммунитетом, в частности у больных сахарным диабетом, у которых риск развития осложнений при гриппе намного выше, чем у молодых и здоровых людей. В конце концов, я думаю, что для любого человека лучше не заболеть или перенести заболевание в легкой форме, чем потом бороться с его тяжелейшими осложнениями. Этот препарат дает такую возможность.

— Каковы особенности и преимущества данного противовирусного средства?

— Поскольку мы говорим о нейраминидазе, следовательно, речь идет об РНК-содержащих вирусах. На сегодняшний день в мире появились разработки, которые показывают, что, кроме гриппа, применение озельтамивира является эффективным и при других РНК-вирусных инфекциях, в число которых входит и атипичная пневмония, или SARS. В прошлом году озельтамивир при лечении SARS показал достаточно неплохие результаты в сравнении с другими противовирусными препаратами. Специалисты предполагают, что в будущем возможно применение этого противовирусного средства для лечения геморрагической лихорадки, арбовирусных инфекций, спектр имеющихся показаний значительно расширится. Будут ли это все РНК-содержащие инфекции или какое-то определенное их число, для получения ответа на этот вопрос потребуются время, опыт и проведение ряда исследований. Достаточно универсальный механизм действия озельтамивира дает повод прогнозировать, что ответ будет положительным.

Среди преимуществ препарата в первую очередь нужно отметить удобство его дозирования. Для лечения гриппа назначают 1 таблетку 2 раза в сутки в течение 5 дней, для специфической профилактики — 1 таблетку раз в сутки. Возникает вопрос: кому, на какой срок назначать этот препарат для профилактики? Вопрос, скорее, индивидуальный. Я бы ответил так: для тех, кто хочет и может себе позволить его применение. Особенно благоприятно его назначение в семейных очагах гриппа или в организованных коллективах, где заболел один человек. В отношении срока приема препарата существуют рекомендации, согласно которым применять озельтамивир необходимо в течение всего периода эпидемии, то есть шесть недель. Конечно, при благоприятной ситуации этот период может быть сокращен. Препарат безопасен и хорошо переносится пациентами, что доказано корректными исследованиями.

— В Институте эпидемиологии и инфекционных заболеваний им. Л. В. Громашевского АМН Украины проводились клинические испытания Тамифлю^®?

— Нет, клинических испытаний не проводилось, и опыта применения озельтамивира не только в нашем Институте, но и вообще в Украине, практически нет. Этот опыт крайне ограничен по объективной причине — он зарегистрирован недавно, в клинической практике используется с прошлого года. Мы пользуемся данными мирового, а также личного опыта, который пока статистически не обработан, поскольку пациенты проходили лечение амбулаторно, но до сих пор мы получали только положительные отзывы о применении Тамифлю^®.