0 %

Проблема лечения язвенной болезни остается актуальной

27.03.2015

Впервые мысль о том, что язвенную болезнь нужно лечить и вылечивать, высказал еще в 1990 году голландский гастроэнтеролог Тикотт. Но проблема лечения язвенной болезни остается до сих пор камнем преткновения для врачей многих специальностей. Давно раскрыты патогенетические механизмы, появляются все новые и новые данные, но проблема терапии остается актуальной и сегодня. 30 января 2003 года состоялся круглый стол, в котором приняли участие ведущие специалисты — гастроэнтерологи, хирурги, мнения которых представляем вниманию читателей.

На то, что в Украине отсутствуют утвержденные Минздравом методики лечения язвенной болезни, а есть только стандарты терапии 20-30-летней давности, обратил внимание доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии № 1 НМУ им. А. А. Богомольца Вячеслав Григорьевич Передерий. Он отметил, что стандарты не отвечают международным требованиям Маастрихтского консенсуса 1 и 2, поэтому до сих пор в условиях стационара назначают диету (стол № 1), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антациды, растительные витаминные препараты. И только в специализированных лечебных учреждениях проводят антихеликобактерную терапию по показаниям. В перечне необходимых диагностических мероприятий отсутствуют методы для верификации Helicobacter pylori (НР), акцент ставится только на выявление онкопатологии. Критериями эффективности лечения язвенной болезни являются уменьшение болевого синдрома (тогда как врач в течение двух дней должен купировать болевой синдром) и рубцевание язвы. Профессор В. Г. Передерий подчеркнул, что при таком подходе и отсутствии законодательной базы мы, скорее всего, добьемся не излечения пептической язвы, а перехода заболевания из неосложненной формы в осложненную. А в этом случае без помощи хирургов уже не обойтись. Между тем, по самым скромным подсчетам, в Украине около 5 млн. больных пептической язвой, ждущих решения данной проблемы.

Доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии № 1 НМУ Сергей Михайлович Ткач отметил, что этиология пептических язв в настоящее время ясна: в 90% случаев этиологическим фактором считают патогенные цитотоксические штаммы НР или их сочетание с другими факторами: прием нестероидных противовоспалительных средств, наличие таких заболеваний, как синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоз, болезнь Крона, ожоги, системный мастоцитоз, повреждения ЦНС, а также стрессовые влияния. Только при установлении основной причины возникновения пептической язвы и правильном лечении, отсутствии предрасполагающих факторов можно говорить о реальном вылечивании язвенной болезни. С. М. Ткач подчеркнул, что необходимо четко разграничивать язвенную болезнь и симптоматические язвы, которые чаще всего имеют смешанную и НР-негативную этиологию. Следовательно, и подходы к лечению этих заболеваний, в том числе медикаментозных язв, должны быть различными. Терапия язвенной болезни в Европе регламентируется Маастрихтским консенсусом 2-2000, о котором знают наши врачи, но не всегда его придерживаются. Актуальной проблемой остается возобновление старых симптомов или появление новых признаков язвенной болезни после проведения курса антихеликобактерной терапии, что в настоящее время трактуется как постэрадикационный синдром, или синдром возврата клиники. В таких случаях необходимо исключить реинфекцию НР, определить, действительно ли симптоматика обусловлена наличием открытой язвы или это следствие дисмоторной или язвенноподобной диспепсии, сопутствующих заболеваний, особенно гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, появления пептической язвы другого генеза, например медикаментозного. Терапевтические подходы к лечению пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки различны. Особую настороженность терапевта должна вызывать язва желудка, в этом случае ему нужно тесно сотрудничать с эндоскопистами, морфологами, хирургами.

О хирургическом лечении язвенной болезни рассказал доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 НМУ Петр Дмитриевич Фомин. Заболеваемость язвенной болезнью увеличивается из года в год: число зарегистрированных больных в г. Киеве возросло с 48 тысяч в 1996 году до 51 тысячи в 2001 году. В Украине число больных на 2001 год составило более миллиона. Этот факт можно трактовать двояко: либо улучшилась диагностика этой патологии, либо действительно имеет место рост заболеваемости. В хирургические стационары в 1996 году госпитализированы 36 тысяч больных с язвенной болезнью, а в 2001 году — 43 тысячи; в гастроэнтерологических отделениях в том же году лечились 197 тысяч больных.

В последнее время наблюдается увеличение послеоперационной летальности больных, так как их приходится оперировать в более тяжелом состоянии, когда эндоскопические методы гемостаза неэффективны или вследствие рецидива кровотечения. Показатель летальности среди неоперированных больных снизился благодаря современным методам консервативного лечения.

Петр Дмитриевич отметил, что при язвенной болезни следует оперировать только тех больных, у которых осложнения заболевания требуют экстренного оперативного вмешательства. Кроме того, хирургическое лечение проводят, если язвенная болезнь и ее осложнения не поддаются консервативному лечению. Сроки операции определяют индивидуально: в экстренном порядке оперируют при перфорации язвы, кровотечении, неподдающемся эндоскопическому гемостазу; в неотложном порядке — при язвенном кровотечении с высоким риском раннего рецидива кровотечения; в плановом порядке — при язвенной болезни и ее осложнениях, консервативное лечение которых неэффективно. Выбор метода операции зависит от общего состояния больного, экстренности выполнения операции, осложнений язвенной болезни и квалификации хирурга. Приоритетными должны быть наиболее физиологические хирургические вмешательства (органосохраняющие и органощадящие). В Украине при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки оптимальной считают проксимальную селективную ваготомию с щадящими оперативными вмешательствами на выходном отделе желудка при наличии соответствующих показаний. Таким образом, терапевты, гастроэнтерологи, эндоскописты и хирурги должны достичь консенсуса по алгоритмам диагностики, выбору метода лечения и оценке их эффективности, основным судьей в данном случае должен быть пациент.

О подходах к хирургическому лечению язвенной болезни в мире проинформировал доктор медицинских наук, профессор НМУ Валерий Николаевич Короткий. Во всем мире показанием к оперативному вмешательству при этом заболевании является только осложненное его течение, например, стеноз привратника, язвенное кровотечение. Необходимо учитывать, что консервативная терапия эффективна лишь в 95% случаев, в 5% — излечить заболевание терапевтическими методами не удается. По-видимому, генез пептической язвы в данном случае не совсем ясен, а мнение некоторых хирургов — лучше прооперировать больного, чем тянуть его через все этапы многолетней сложной консервативной терапии, — необоснованно, так как в таких случаях после различных оперативных вмешательств наблюдается высокий рецидив язв. Как показал опыт, наиболее приемлемо проведение консервативной терапии после оперативных вмешательств. По мнению В. Н. Короткого, у больных с хорошим комплайенсом необходимо отказаться от резекции желудка и ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, так как эти операции калечащие: резекция желудка и антрумэктомия в последующем приводят к нарушениям координации секреторной и гормональной функций желудка, а ваготомия нарушает гормональную функцию желудка. В этом случае при хирургическом лечении ставят цели: устранение пептической язвы, восстановление нормального пассажа по двенадцатиперстной кишке, создание ее нормальной анатомии, после чего проводят консервативное лечение. Если у больного комплайенс недостаточен, проводят резекцию желудка или селективную проксимальную ваготомию. Она показана при повторной перфорации, повторном язвенном кровотечении, по поводу которого было проведено оперативное вмешательство.

Валерий Николаевич остановился на диагностике пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Только на основании результатов эндоскопического исследования можно ставить этот диагноз. Сегодня хирурги во всем мире придерживаются такой точки зрения: при язве желудка необходимо установить точный морфологический диагноз, чтобы исключить наличие рака. Если новообразования нет, проводят консервативное лечение, при выявлении опухоли выполняют необходимое оперативное вмешательство.

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом гастроэнтерологии Института терапии АМН Украины (г. Харьков) Олег Яковлевич Бабак отметил, что в Украине до сих пор отсутствует общепринятая концепция консервативного и оперативного лечения язвенной болезни. Именно поэтому существуют разногласия между хирургами и гастроэнтерологами по поводу обоснования показаний и выбора оптимальных сроков оперативного вмешательства. Количество больных, госпитализированных в терапевтические стационары с диагнозом пептической язвы, все возрастает. Им после обследования ставят диагнозы: гастродуоденит, холецистит и другие, то есть имеет место гипердиагностика этой патологии, но сама проблема заключается в другом. В последнее время наблюдается увеличение числа пациентов с пенетрацией и язвенными кровотечениями. После анализа их причин врачи пришли к выводу, что, скорее всего, этих больных неправильно лечили. Почему так происходит? Ведь сегодня четко установлено, что пептические язвы НР-ассоциированы, то есть причины язвообразования в большинстве случаев можно установить, а значит, больному можно назначить адекватное и эффективное лечение, что уменьшит число так называемых пограничных состояний. Причина заключается в следующем: более чем в 50% случаев антихеликобактерная терапия неэффективна из-за резистентности НР. Немаловажное значение имеет и низкое качество некоторых отечественных ингибиторов протонной помпы и антибиотиков. Нельзя не учитывать и социально-экономические факторы: низкий доход населения, отсутствие в некоторых клиниках диагностической аппаратуры и так далее. Поэтому так часто приходится прибегать к хирургическому лечению. О. Я. Бабак обратил внимание на то, что при таких патологических состояниях, как воспаление культи после резекции желудка, MALTома желудка больные должны обязательно находиться под наблюдением терапевта и хирурга для предотвращения осложнений.

Доктор медицинских наук, профессор Украинской медицинской стоматологической академии (г. Полтава) Иван Петрович Катеринчук в своем выступлении рассмотрел вопросы лечения язвенной болезни. При поступлении больного в стационар прежде всего необходимо устранить клинические симптомы заболевания в течение 2-3 дней, достичь заживления язвенного дефекта и, самое важное, обеспечить длительную клинико-эндоскопическую ремиссию. Именно в этом случае можно говорить об излечении язвенной болезни. Лечение данного заболевания, безусловно, должно включать антихеликобактерную терапию. Но не следует забывать и о восстановлении равновесия между агрессивными и защитными факторами, проведении иммунокоррекции, назначении антиоксидантной терапии, применении психологической коррекции и профилактике дисбактериоза.

По мнению И. П. Катеринчука, язвенную болезнь следует рассматривать не только как сугубо инфекционное заболевание, поскольку нарушения возникают со стороны многих органов и систем организма. Антихеликобактерную терапию нельзя заменять термином — противоязвенная терапия. Одним из недостатков антихеликобактерной терапии является неполная эрадикация НР. Необходимо учитывать и то, что на сегодняшний день резистентность НР к таким медикаментам, как метронидазол составляет 40-60%, к кларитромицину — 10-15%, причем к последнему препарату каждые два года резистентность увеличивается в 4 раза. Поэтому назначение антихеликобактерной терапии должно базироваться на определении типа и чувствительности НР к препаратам, а не эмпирически назначать лекарственные средства, как это происходит в повседневной клинической практике. Как заметил Иван Петрович, причиной рецидивирования язвенной болезни является персистенция НР, что сопровождается нейтрофильной инфильтрацией стенки желудка, стимуляцией пролиферации эпителиоцитов, снижением секреции бикарбонатов. В исследованиях было показано, что не наличие НР, а степень заселенности (обсемененности) НР слизистой оболочки обусловливает степень клинических проявлений, что нужно учитывать при назначении эрадикационной терапии: тройной схемы лечения или мощной квадритерапии. Такой подход позволит повысить эффективность эрадикации. Но в будущем следует ожидать роста резистентности НР к широко используемым антихеликобактерным препаратам, что будет стимулировать поиск новых лекарственных средств.

В конце круглого стола были подведены некоторые итоги: язвенную болезнь можно вылечить либо правильным терапевтическим лечением, либо своевременным хирургическим вмешательством. Для этого необходимо эндоскопически подтвердить наличие НР-инфекции, обязательно проводить рН-метрию, определить состояние моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. К сожалению, последний момент не диагностируется, чаще всего назначается эмпирическое лечение.

Отсутствуют четкие подходы к диагностике НР-инфицирования, применяются только инвазивные методы, а неинвазивные (дыхательные тесты) практически не используются. Не следует забывать, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нельзя проводить ФГДС вследствие повышенного риска НР-реинфицирования. С целью контроля эрадикации во всем мире проводят дыхательный тест и определяют НР в кале, у нас этих требований не придерживаются.

При язве желудка лечебная тактика должна быть такой: с помощью эндоскопического исследования важно не только не пропустить малигнезацию, но и оценить динамику заживления язвенного дефекта. Если в течение трех месяцев рубцевание не наступает, больного необходимо направить к хирургу и лечить оперативно.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

13.09.2019 Кардіологія Діагностика та лікування гострої тромбоемболії легеневої артерії

Цей документ складено відповідно до настанов Європейського товариства кардіологів (ESC), присвячених питанням терапії тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Чинність багатьох положень цих настанов не втратила дійсності чи навіть отримала додаткове підтвердження, однак нові дані розширили й певним чином змінили наші знання, що стосуються оптимальної діагностики, оцінки та лікування пацієнтів із ТЕЛА....

13.09.2019 Кардіологія Клинический случай ведения пациента с тромбоэмболией легочной артерии: акцент на антикоагулянтную терапию

В последнее время произошли существенные изменения в ведении пациентов с венозными тромбоэмболиями (ВТЭ). Как и прежде, антикоагулянтная терапия (АКТ) является основой лечения пациентов, однако на смену классическому варфарину пришли новые оральные антикоагулянты (НОАК), которые позволили повысить безопасность терапии, а также существенно упростили ее проведение в амбулаторных условиях. ...

13.09.2019 Кардіологія Применение комбинации левосимендана и добутамина у больной с критическими проявлениями острой декомпенсированной сердечной недостаточности

Острая декомпенсированная сердечная недостаточность (ОДСН) – это симптомокомплекс, возникающий при нарушении насосной функции сердца: снижении сердечного выброса (СВ), недостаточной перфузии тканей, повышенном давлении в легочных капиллярах, застое в тканях. Наиболее частой причиной (60-70%) ОДСН является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1, 2]. ...

13.09.2019 Кардіологія Клинический случай ведения пациента с тромбоэмболией легочной артерии промежуточно-высокого риска

Пациент А., 55 лет, доставлен в отдел реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардио­логии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины (г. Киев) каретой скорой медицинской помощи с диагнозом «ишемическая болезнь сердца: острый коронарный синдром (ОКС) без элевации сегмента ST». На момент поступления предъявлял жалобы на боли за грудиной давящего характера, умеренную одышку. ...