Неалкогольный стеатогепатит: механизмы развития и тактика лечения

Статья в формате PDF.

Наиболее распространенным среди хронических заболеваний печени является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), которая встречается у 17-33% больных, а неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) выявляется у 2-3% из общей популяции [2, 10]. По данным ряда авторов, при первичном обследовании пациентов уже в 30-40% случаев определяется фиброз печени [11], в 20-25% случаев НАСГ может прогрессировать до цирроза печени и 30-40% пациентов умирают от его осложнений [8, 10].

Важную роль в развитии НАСГ наряду со многими факторами отведено окислительному стрессу. По современным представлениям, центральную роль в повреждении клеток печени при НАСГ играет стресс эндоплазматического ретикулума, который сопровождается дисфункцией митохондрий [8, 11]. Основными биохимическими процессами, имеющими отношение к энергетическому обмену и происходящими в митохондриях, являются: цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса), β-окисление жирных кислот, карнитиновый цикл, транспорт электронов в дыхательной цепи и окислительное фосфорилирование. Любой из указанных процессов может нарушаться и быть причиной митохондриальной недостаточности [9].

Показано, что нарушения структурно-функциональной организации митохондрий при НАЖБП включают ультраструктурные нарушения мембранного аппарата митохондрий, нарушение структуры мито-ДНК, снижение активности комплекса дыхательной цепи и β-окисления свободных жирных кислот (СЖК) [7]. Образование продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в жировых депо способствует торможению дыхательной функции митохондрий. Последующие биохимические изменения ведут к нарушению клеточного дыхания, целостности митохондрий и повышают вероятность гибели гепатоцита.

Непосредственным толчком для развития стресса эндоплазматического ретикулума служит избыточное накопление СЖК, а индуцируемые ими события получили название «липотоксического стресса» или «липоапоптоза». Максимальным повреждающим потенциалом обладают насыщенные жирные кислоты – пальмитиновая и стеариновая, что, возможно, объясняется их более медленным включением в состав эфиров. При усилении ПОЛ повреждаются мембраны гепатоцитов, их прогрессирую­щая гибель запускает воспалительную реакцию, создает предпосылки для активации фиброгенеза. На этом фоне нарастает выработка провоспалительных цитокинов, которые, наряду с реактивными формами кислорода, дикарбоксильными кислотами и продуктами микросомального окисления, способствуют разобщению процессов окислительного фосфорилирования, истощению митохондриальной АТФ и, в конечном итоге, некрозу и апоптозу гепатоцитов. Продукты ПОЛ повышают продукцию макрофагами трансформирующего фактора роста β и продукцию коллагена, активируя звездчатые клетки, что приводит к активации фиброгенеза [4, 9]. Оксидативный стресс ведет к истощению антиоксидантных механизмов, в частности системы глутатиона, которая включает в себя глутатион и ферменты его метаболизма: каталазу, глутатионредуктазу, глута­тионтрансферазу, глутатионпероксидазу. Данная система имеет следующие точки приложения: супероксиддисмутаза восстанавливает супероксид; глутатионпероксидаза и каталаза восстанавли­вают Н₂О₂; глутатионпероксидаза и глутатионтрансфераза восстанавливают органические гидропероксиды свободных жирных кислот, нуклеотидов, нуклеиновых кислот; глутатионтрансфераза, глиоксалаза и формальдегиддегидрогеназа обезвреживают вторичные продукты пероксидации и другие окисленные соединения [5, 7].

Субстратом реакций конъюгации и восстановления, катализируемых глутатион-S-трансферазой в цитозоле, микросомах и в митохондриях является глутатион. В организме система глутатиона обеспечивает:
· антиоксидантную защиту путем связывания свободных радикалов и защиты от активных форм кислорода;
· детоксикацию за счет выведения токсинов и химических веществ, которые уже абсорбировались и циркулируют в организме и нейтрализации токсинов в желудочно-­кишечном тракте до их абсорбции, а также путем повышения устойчивости клеток к вредным воздействиям;
· иммуностимуляцию – стимуляцию естественных киллеров (NK-клеток) и активацию Т-лимфоцитов;
· образование, восстановление и изомеризацию ди­сульфидных связей;
· влияние на активность ферментов и других белков;
· поддержание функций мембран;
· коферментные функции;
· участие в обмене эйкозаноидов;
· глутатион выступает как резерв цистеина;
· оказывает влияние на синтез нуклеиновых кислот и белка;
· участвует в процессах пролиферации.

Система глутатиона восстанавливает продукты ПОЛ, фосфолипидов мембран, белков, нуклеиновых кислот и выводит их из организма в виде нетоксичных конъюгатов. Глутатион восстанавливает другие низкомолекулярные антиоксиданты, такие как витамины C и E, переводя их в активное состояние [1, 3].

В настоящее время существуют убедительные дока­зательства о вовлечении системы глутатиона в реакции воспаления и иммунного ответа. Глутатион реализует свои защитные функции, в том числе защиту клеток от оксидативного стресса через восстановленную форму. В последние 10-15 лет получены новые данные, относящиеся к системе глутатиона в эритроцитах и сыворотке крови. Изучается роль глутатиона при респираторных забо­ле­ваниях, воспалительных заболеваниях кишечника, ­интоксикациях любой этиологии, при лечении СПИДа, онкологической патологии, сахарном диабете, в процессах старения.
Таким образом, глутатион принимает активное участие в процессах детоксикации и выведения вредных веществ из организма: почек, печени, легких, а также способствует нормализации окислительно-восстановительного баланса при заболеваниях, сопровождающихся дисфункцией эндотелия и оксидативным стрессом [6, 11, 13].

Известно, что основным источником циркулирующего в плазме крови глутатиона является печень, поэтому при нарушении ее функций на фоне НАСГ возникает дефицит эндогенного глутатиона. Имеются результаты много­численных клинических исследований, которые подтверждают терапевтическую эффективность применения глутатио­на как при хронических заболеваниях печени, так и при различной патологии с целью восполнения его эндогенных концентраций в организме.

В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины имеется препарат Гепавал – гепатопротектор, содержащий восстановленный L-глутатион. Препарат обладает антиоксидантными свойствами, иммуномодули­рую­щим эффектом, нейтрализуют действие эндо- и экзотоксинов, обезвреживает более 3000 окисленных веществ (перекиси, продукты перекисного окисления липидов, фосфолипидов мембран, белков, нуклеиновых кислот, ксенобиотики) и выводит их из организма в виде нетоксичных конъюгатов, препятствуя повреждению клеток и обрывая каскад реакций оксидативного стресса, который является одним из патогенетических факторов развития НАСГ.

По данным J.J. Haddad и соавт. (2005), глутатион оказывает модулирующее действие в качестве противовоспалительной сигнальной молекулы в окислительно-восстановительных процессах при оксидативном стрессе. Авторы подчеркивают, что глутатион можно рассматривать в ­качестве репрезентативного маркера антиоксидантной способности клетки. Глутатион и окислительно-восстановительный потенциал клетки являются компонентами системы клеточной сигнализации, влияющей на транслокацию фактора транскрипции NF каппа В, который регулирует синтез цитокинов и молекул адгезии.

При сравнительном исследовании эффективности глутатиона и витамина С в качестве антиоксидантов при НАЖБП было показано достоверное снижение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), глутаминтрансферазы в сравнении с исходными значениями в группе пациентов, получавших глутатион. Общая эффективность лечения в основной и контрольной группах была оценена в 87,5 и 30,0% соответственно [6].

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование биомаркеров иммунной системы у здоровых добровольцев [14] показало, что длительный прием глутатиона (до 6 мес) достоверно повышал активность клеток врожденного иммунитета (естественных киллеров – NK-клеток), стимулировал пролиферацию Т-лимфоцитов и не сопровождался развитием побочных эффектов.

На клинической базе кафедры гастроэнтерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования обследовано 36 больных с верифицированным диагнозом НАСГ. Возраст пациентов составлял от 31 до 60 лет, из них было 20 (55,6%) мужчин и 16 (44,4%) женщин. Пациенты были разделены на две группы – 1-я группа – 25 (69,4%) больных с НАСГ минимальной степени активности, 2-я группа – 11 (30,6%) пациентов с НАСГ умеренной степени активности. Контрольную группу составляли 20 здоровых лиц.

Пациенты получали монотерапию препаратом Гепавал перорально в суточной дозе 500 мг в течение 4 недель. Об эффективности применяемого препарата судили на основании динамики клинических симптомов и биохимических показателей печеночных проб в сыворотке крови (АЛТ, АСТ, липидного профиля: общего холестерина – ОХ, β-липопротеидов (β-ЛП), триглицеридов – ТГ, липопротеидов низкой плотности – ЛПНП, липопротеидов очень низкой плотности – ЛПОНП) (рис. 1, 2).

По данным лабораторных исследований, у всех больных выявлен синдром цитолиза: повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови – в 1-й группе показатель АЛТ составлял 76,4±4,2 Ед (р<0,001); АСТ – 65,1±3,7 Ед (р<0,001), во 2-й группе: АЛТ – 107,8±7,69 Ед (р<0,001); АСТ – 94,1±6,13 Ед (р<0,001). Средние значения отражающих функциональное состояние печени показателей, таких как белковые фракции сыворотки крови, уровень билирубина, его фракций, щелочной фосфатазы и тимоловой пробы, у пациентов не превышали показателей нормы. При анализе липидного профиля у всех больных отмечалось достоверное повышение показателей ОХ (1-я группа: 5,9±0,15 ммоль/л; p<0,001, 2-я группа: 6,2±0,22 ммоль/л; p<0,001), β-ЛП (1-я группа: 67,3±3,8 Ед; p<0,001, 2-я группа: 69,1±2,8 Ед; p<0,001), ТГ (1-я группа: 1,77±0,21 ммоль/л; p<0,001, 2-я группа: 1,89±0,19 ммоль/л; p<0,001), ЛПНП (1-я группа: 4,61±0,39 ммоль/л; p<0,001, 2-я группа: 4,81±0,4 ммоль/л; p<0,001), ЛПОНП (1 группа: 0,73±0,07 ммоль/л; p<0,001, 2 группа: 0,81±0,06 ммоль/л; p<0,001), коэффициента атерогенности (1-я группа: 4,5±0,5 ммоль/л; p<0,001, 2-я группа: 5,1±0,65 ммоль/л; p<0,001). Уровень ЛПВП достоверно не отличался от показателей контрольной группы.

Полученные данные свидетельствуют о наличии у пациентов синдрома цитолиза и дислипидемии, которые являются клиническими предикторами развития фибротических процессов в печени. Уровень гипертриглицеридемии >1,7 ммоль/л служит значимым фактором неблагоприятного течения НАСГ.

На фоне проводимой терапии в биохимических показателях отмечена положительная динамика. Достоверно снизилась активность цитолитических ферментов печени (p<0,001) в сравнении с исходными. Показатель АЛТ в 1-й группе снизился до 30,1±2,2 Ед (p<0,001), АСТ – 28,8±1,93 Ед (p<0,001), во 2-й группе эти показатели составили: АЛТ – 32,9±2,61 Ед (p<0,001), АСТ – 30,8±3,01Ед (p<0,001) (табл.). Применение препарата Гепавал восполняет дефицит эндогенного глутатиона при нарушениях функции печени, что приводит к нормализации уровней аминотрансфераз, уменьшает воспалительные процессы в печени и повреждение эндотелия гепатоцитов. Основные эффекты Гепавала связаны с его свойствами мощного детоксиканта, что приводит к устранению последствий окислительного стресса как основного патогенетического фактора прогрессирования НАЖБП.

Показатели липидного обмена после проведения комплексной терапии стали достоверно ниже, чем до лечения у всех пациентов. ОХ составил 4,3±0,5 ммоль/л (p<0,001) в 1-й группе и 4,41±0,2 ммоль/л (p<0,001) – во 2-й группе, β-ЛП соответственно – 45,6±3,38 Ед (p<0,001) и 46,7±3,32 Ед (p<0,001), ТГ – 1,03±0,04 ммоль/л (p<0,001) и 1,07±0,08 ммоль/л (p<0,001), ЛПНП – 2,44±0,14 ммоль/л (p<0,001) и 2,49±0,34 ммоль/л (p<0,001), ЛПОНП – 0,29±0,06 ммоль/л (p<0,001) и 0,32±0,09 ммоль/л (p<0,001), коэффициент атерогенности – 2,51±0,28 ммоль/л (p<0,001) и 2,7±0,24 ммоль/л (p<0,001). Гепавал тормозит синтез холестерина, восстанавливает гидроперекиси липидов в составе мембран, что предупреждает развитие стеатоза гепатоцитов и оказывает положительное влияние на энергетический и липидный обмен в печени.

Таким образом, нормализация биохимических показателей свидетельствует об уменьшении воспалительной реакции, дислипидемии под влиянием терапии препаратом Гепавал. Пероральный прием препарата является патогенетически обоснованным инструментом нормализации окислительно-восстановительного баланса при НАСГ. Восполнение дефицита эндогенного глутатиона сопровождается улучшением печеночных биомаркеров и положительной клинической динамикой у пациентов с НАСГ.

Литература
1. Бабак О.Я. Глутатион в норме и при патологии: биологическая роли и возможности клинического применения / О.Я. Бабак // Здоровье Украины. – 2015. – № 1. – С. 1-3.
2. Зайцева О.Е. Неалкогольный стеатогепатит. Больше чем просто стеатоз? / О.Е. Зайцева, О.И. Нишкумай, Л.Г. Карпович // Therapia. – 2016. – № 7-8. – С. 111.
3. Звягинцева Т.Д. Хронические заболевания печени и оксидативный стресс / Т.Д. Звягинцева, А.И. Чернобай // Здоровье Украины. – 2015. – № 2. – С. 58-59.
4. Променашева Т.Е. Роль оксидативного стресса и системы глутатиона в патогенезе неалкогольной жировой болезни печени / Т.Е. Променашева, Л.С. Колесниченко, Н.М. Козлова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2014. – № 5 (99). – С. 80-83.
5. Харченко Н.В. Современные подходы к лечению патологии печени: борьба с оксидативным стрессом / Н.В. Харченко // Здоровье Украины. – 2014. – № 21. – С. 40-41.
6. Effect of Reduced Glutathione in Treatment of Non-alcoholic Fatty Liver Disease. / J. Nuyun, Y. Xiaohu, S. Jianping // China Pharmaceuticals. – 2005. – Vol. 12. – P. 714-733.
7. Hashemi M., Eskandari-Nasab E. Fazaeli A., Bahari A. et al. Association of genetic polimorphisms of glutathione-S-transferase genes (GSTT1, GSTM1 and GSTP1) and susceptibility to nonalcoholic fatty liver disease in Zahedan, Southeast Iran // DNA Cell Biol. – 2012. – Vol. 31, N5. – Р. 7-672.
8. Heritability of nonalcoholic fatty liver disease. / J.B. Schwimmer, M.A. Celedon, J.E. Lavine et al. // Gastroenterology. – 2009. – Vol. 136 (5). – P. 1585-1592.
9. Hydrogen sulfide inhibits myocardial injury induced by homocysteine in rats / L. Chang, B. Geng, F. Yu et al. // Amino Acids. – 2008. – Vol. 34 (4). – P. 573-585.
10. Interaction of aldehydes derived from lipid peroxidation and membrane proteins / S. Pizzimenti, E. Ciamporcero, M. Daga et al. // Frontiers in Physiology. – 2013. – Vol. 4. – article 242.
11. Kleiner D. Non-alcoholic fatty liver disease: pathologic patterns and biopsy evaluation in clinical research. / D. Kleiner, E. Brunt // Semin Liver Dis. – 2012. – Vol. 32. – P. 003-013.
12. L-gamma-Glutamyl-L-cysteinyl-glycine and GSH-related enzymes in the regulation of pro- and anti-inflammatory cytokines: a signaling transcriptional scenario for redox immunologic sensor? / J.J. Haddad, H.L. Harb // Mol Immunol. – 2005. – 42 (9). – P. 987-1014.
13. Prevalence of risk factors of non–alcoholic fatty liver disease in potential living donors in Korea: a review of 589 consecutive liver biopsies in a single center. / J.Y. Lee, K.M. Kim, S.G. Lee et al. // J Hepatol. – 2007. – Vol. 47. – P. 239-244.
14. Randomized controlled trial of oral glutathione supplementation on body stores of glutathione. / J.P. Richie, S. Nichenametla, W. Neidig et al. // European Journal of Nutrition. – 2015. – Vol. 54 (2). – P. 251-263.