Маски ГЭРБ в практике семейного врача

02.04.2017

По материалам научно-практической конференции «Коморбидная патология органов пищеварения в практике семейного врача», 9-10 ноября 2016 года, г. Днепр

 

Статья в формате PDF.

Семейным врачам хорошо известны типичные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) – изжога, отрыжка и другие. Однако значительные трудности возникают в дифференциальной диагностике при ГЭРБ с нетипичными внепищеводными проявлениями.

Будзак ИЯ

О том, как распознать маски ГЭРБ в амбулаторной практике семейного врача, рассказал доцент кафедры терапии, кардиологии и семейной медицины факультета последипломного образования ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кандидат медицинских наук Игорь Ярославович Будзак.

! Внепищеводные проявления ГЭРБ достаточно разнообразны, и условно их можно разделить на следующие группы:

  • оториноларингологические;
  • бронхолегочные;
  • кардиальные;
  • стоматологические.

Внепищеводные проявления могут быть обусловлены или непосредственным попаданием рефлюксата на другие органы (reflux-like), или раздражением хеморецепторов пищевода рефлюксатом, что вызывает ваго-вагальный рефлекс и нарушает работу других органов (reflex-like).

Отоларингологические проявления ГЭРБ чрезвычайно разнообразны, они включают дисфонию, болезненность при глотании, оталгию, латеральные шейные боли, хроническое покашливание, першение в горле, ларингоспазм и др. В результате рефлюкса у пациентов может формироваться хронический фарингит или ларингит, в редких случаях – рак гортани. В возникновении отоларингологических симптомов важную роль играют непосредственное раздражение ЛОР-органов рефлюксатом и вагусные рефлексы. Необходимой у таких пациентов является консультация ЛОР-врача.

Среди респираторных проявлений ГЭРБ наибольшее значение имеют бронхиальная астма, рецидивирующие пневмонии и хронический кашель. Наличие ГЭРБ отмечается у 33-90% пациентов с бронхиальной астмой. У части больных приступы удушья могут совпадать с эпизодами патологического рефлюкса, часто ГЭРБ отягощает течение бронхиальной астмы. Заподозрить связь респираторных проявлений с ГЭРБ следует, если они появляются после приема пищи, при наклонах, в положении лежа. Это имеет большое значение в установлении причины хронического кашля. Таким пациентам рекомендуется проводить исследование функции внешнего дыхания, рентгенографию органов грудной клетки, при необходимости – консультацию пульмонолога.

Кардиальные проявления ГЭРБ, как правило, включают боли за грудиной, транзиторные нарушения ритма и проводимости (чаще всего экстрасистолии). В развитии последних на фоне ГЭРБ ключевую роль играют висцеро-висцеральные рефлексы, связанные с n. vagus. Аритмии, обусловленные ГЭРБ, часто сопровождаются вегетативной симптоматикой – страхом, тревогой, эмоциональной лабильностью. Боли за грудиной у пациентов с ГЭРБ могут быть как псевдокардиальными, так и кардиальными.

Раздражение слизистой оболочки пищевода рефлюксатом нередко нарушает его моторику и провоцирует спазм нижней трети пищевода, что проявляется псевдокардиальными болями за грудиной. Псевдокардиальный синдром также может быть обусловлен висцеральной гиперчувствительностью пищевода при рефлюксе.

nf,Однако формирование висцеро-висцерального рефлекса у части больных способно вызвать рефлекторное сужение коронарных артерий с развитием ишемии миокарда и истинных кардиальных болей.

В таблице в упрощенном виде показаны подходы к дифференциальной диагностике патологии пищевода и заболеваний сердца. Но важным является инструментальное исследование как пищевода (эндоскопия, рентген, рН-мониторинг), так и сердца (ЭКГ, холтеровский мониторинг, по показаниям – пробы с нагрузкой, эхокардиография, коронарография). Идеальный вариант – одновременный мониторинг рН пищевода и ЭКГ.

В первую очередь важно не пропустить патологию сердца. Необходимо помнить, что у одного пациента вполне вероятно сочетание ГЭРБ и ишемической болезни сердца – ИБС (патологический рефлюкс может отягощать течение последней).

! При наличии у пациента боли загрудинной локализации главная задача врача – исключить угрожающие жизни состояния: инфаркт миокарда, расслаивающую аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, ущемление диафрагмальной грыжи, перфорацию пищевода.

Стоматологические проявления ГЭРБ – жжение языка, стоматит, гингивит, периодонтит, эрозии зубной эмали – могут быть вызваны непосредственным воздействием рефлюксата, а также изменением свойств слюны.

При диагностике внепищеводных проявлений ГЭРБ с помощью эндоскопии можно обнаружить воспалительные и эрозивные изменения пищевода, но у 50-60% больных с ГЭРБ они отсутствуют. Высокоинформативным является проведение рН-мониторинга, однако не во всех лечебных учреждениях есть возможность использовать данный метод в рутинной практике.

Однако в первую очередь нужно обследовать органы, с которыми ассоциированы внепищеводные проявления.
Необходимо помнить, что респираторные, кардиальные, отоларингологические, стоматологические симптомы могут быть как внепищеводными масками ГЭРБ, так и совершенно не связанными с ней патологиями.

Для установления природы того или иного симптома применяется тест с ингибиторами протонной помпы (ИПП): назначают пробное лечение стандартными дозами ИПП в течение 1-2 недель. В случае купирования внепищеводных симптомов взаимосвязь их с ГЭРБ может считаться вероятной.

! ИПП – ключевые препараты в лечении ГЭРБ и ее внепищеводных проявлений. Рекомендуемая длительность приема:

  • основная терапия: стандартная доза ИПП – 4-8 нед;
  • противорецидивная терапия: половинная доза ИПП – 6-12 мес постоянно или по требованию;
  • поддерживающая терапия: ИПП в минимальной дозе с наименьшей частотой, достаточной для контроля над симп­томами.

Пантопразол – высокоэффективный ИПП, который обеспечивает длительный эффект и постоянный конт­роль симптомов в течение суток. Он быстро активируется при низких значениях рН, что повышает селективность препарата. При этом пантопразол оказывает минимальное влияние на систему цитохрома Р450; риск лекарственных взаимодействий на фоне его приема незначительный. Пантопразол – ИПП выбора у пациентов с сопутствующими заболеваниями, пожилых больных.

Первым генерическим пантопразолом в Украине стал Пантасан. Уже 12 лет этот препарат обеспечивает украинским пациентам контроль над симптомами кислотозависимых заболеваний.

В исследовании, проведенном в ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» (Степанов Ю. М., Зак М. Ю., Будзак И. Я., Латфулина А. В., 2005), препарат Пантасан успешно купировал абдоминальный и диспептический синдромы, эффективно блокировал желудочную секрецию и обеспечивал стойкое антисекреторное действие (рН>4,0 на протяжении более 80% времени исследования). Применение Пантасана в течение 4 недель обеспечивало эпителизацию дефектов слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны у подавляющего большинства участников исследования.

Таким образом, своевременное выявление и дифференциальная диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ имеет большое значение в практике семейного врача. Тест с ИПП – удобный и информативный инструмент для установления связи между ГЭРБ и ее внепищеводными проявлениями. Препарат Пантасан (пантопразол) – высокоэффективный и селективный ИПП для контроля над типичными и внепищеводными симптомами ГЭРБ.

 

Подготовила Мария Маковецкая

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (402), березень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

22.11.2020 Терапія та сімейна медицина Прихована депресія у пацієнтів соматичного профілю

Пацієнти із прихованою депресією мають численні скарги соматичного характеру, такі як біль різної локалізації (головний, серцевий, м’язовий), безсоння, розлади травлення, астенія. При цьому вони не визнають наявності проблем в емоційній сфері. Вчасні виявлення та терапія прихованих депресивних станів є необхідною умовою успішного лікування таких хворих. Як розгледіти депресію за соматичними симптомами та що робити далі розповів учасникам науково-практичної конференції «Мультидисциплінарний підхід до кардіо-неврологічних проблем» (28 травня 2020 року) завідувач кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д. мед. н., професор Олег Созонтович Чабан....

18.11.2020 Інфекційні захворювання Терапія та сімейна медицина COVID-19. Симптоми коронавірусної хвороби. Пам'ятка

...

15.11.2020 Гастроентерологія Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки: аспекти діагностики

Виразкова хвороба (ВХ) – ​хронічне рецидивне захворювання, що протікає з чергуванням періодів загострення та ремісії, основною морфологічною ознакою котрого є утворення дефекту (виразки) в стінці шлунка та/або дванадцятипалої кишки (ДПК)....

15.11.2020 Гастроентерологія Актуальні питання сучасної гастроентерології

24-25 вересня в місті Дніпро відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «XII Український гастроентерологічний тиждень». Інститут гастроентерології організував конференцію в режимі онлайн, що дає змогу в цей непростий період не втрачати якості знань і підготовки лікарів. Відбулося цікаве спілкування та була проведена плідна робота з дотриманням усіх протиепідемічних заходів....