Распространенные ошибки в практике гастроэнтеролога, которых можно избежать

Продолжение. Начало в № 2 (40), № 3 (41), № 4 (42) 2016 г.

М.Б. Щербинина

В новом году мы продолжаем обсуждать на страницах тематического номера нашего издания тему предотвращения наиболее распространенных врачебных ошибок, которые могут быть допущены в реальной клинической практике при ведении пациентов с заболеваниями органов пищеварения. Данная серия публикаций, вызвавшая значительный интерес читательской аудитории, закономерно эволюционировала в формат постоянной рубрики, которая, как мы надеемся, станет для гастроэнтерологов нашей страны своеобразной «площадкой» для дискуссий и обмена клиническим опытом, а также поможет в профессиональном развитии молодым специалистам, только начинающим свой путь в гастроэнтерологии.

Клинический случай 1

Недиагностированная гепатоцеллюлярная карцинома

На вскрытии тела 65-летнего мужчины подтвержден цирроз печени, ассоциированный с вирусом гепатита С, и выявлена гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Наблюдался по поводу цирроза печени в течение 9 лет. Последние полгода жаловался на резкое ухудшение самочувствия. Из лабораторных исследований сделаны общий анализ крови и печеночный комплекс, результаты которых трактовались как декомпенсация цирроза печени. Врач сослался на недоступность выполнения серологического теста на α-фетопротеин (АФП).

Где же диагностическая ошибка? Скрининг и диагностика ГЦК!

При наблюдении не выполнен скрининг по ГЦК, которому подлежал пациент. Согласно современным рекомендациям скрининг по ГЦК должен охватывать следующие категории взрослых пациентов:

• пациенты с циррозом печени, классы A и B по Child-Pugh;
• пациенты с циррозом печени, класс С по Child-Pugh, ожидающие трансплантации печени;
• пациенты с активным гепатитом B без цирроза или с ГЦК в семейном анамнезе;
• пациенты с хроническим гепатитом С и выраженным фиброзом печени F3.

Кроме того, на риск развития ГЦК у больных с циррозом влияет тяжесть поражения печени (тромбоцитопения <100×10⁹/л, варикозное расширение вен пищевода), пожилой возраст и мужской пол.

Заболеваемость ГЦК растет с возрастом людей во всех странах, достигая пика к 70 годам. В среднем без лечения с момента установления диагноза больные живут 2-6 мес. Цель скрининга – выявление в печени одиночного образования <20 мм в диаметре, когда вероятность сосудистой инвазии или внутрипеченочного распространения опухоли низкие и возможны положительные результаты терапии.

Скрининг ГЦК в группах риска основывается на проведении опытным специалистом каждые 6 мес абдоминального УЗИ. Патологической находкой при УЗИ считается впервые выявленное очаговое образование либо выявленное ранее образование, которое увеличилось в размере или изменило эхоструктуру. Действует правило: считать аномальным результатом скрининга, требующим дальнейшего обследования, любой узел диаметром >10 мм. Такие новые узлы требуют исследования в динамике с применением неинвазивных или инвазивных (биопсии) методов с меньшим интервалом между обследованиями (3-4 мес).

У пациентов с циррозом печени при узлах диаметром 1-2 см диагностика ГЦК должна быть основана на неинвазивных критериях или результатах биопсии. Перспективным методом для выявления ГЦК считается ультразвуковая эластография. Рекомендуется, чтобы оценка биоптата проводилась опытным специалистом по патоморфологии печени. В случае неопределенных результатов или выявленном при дальнейших обследованиях росте узла, или изменении характера его контрастирования рекомендуется повторная биопсия.

У пациентов с циррозом печени и узлами диаметром >2 см диагноз ГЦК можно поставить по типичной картине одного метода визуализации. При неопределенных или нетипичных данных диагноз следует подтвердить биопсией. Согласно современным данным для ранней диагностики ГЦК серологические тесты не дают ощутимой пользы. Наиболее широко известен такой биомаркер ГЦК, как АФП. Однако АФП в основном определяют для диагностики, а не для скрининга. Это важно, поскольку ценность метода в диагностике не равна ценности в скрининге. АФП является показателем поздних стадий заболевания с плохим прогнозом. Следовательно, если ГЦК обнаружена с помощью AФП, то, скорее всего, эта опухоль будет в поздней стадии развития. Недостаточная ценность определения АФП в качестве скринингового метода имеет две причины. Во-первых, колебания уровня АФП у пациентов с циррозом могут быть следствием как развития ГЦК, так и активности основного заболевания печени. Во-вторых, лишь небольшая часть опухолей (10-20%) на ранней стадии сопровождается повышенным уровнем сывороточного АФП. Все остальные серологические маркеры, по отдельности или в комбинации, также изучались преимущественно в диагностических, а не скрининговых целях. Таким образом, в настоящее время ни один из серологических маркеров не рекомендуют для скрининга ГЦК.

EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma // J. Hepatol. – 2012. – 56. – Р. 908-943.

Гепатоцеллюлярная карцинома: глобальная перспектива. Практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации.

http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/hepatocellular-carcinomarussian-2009.pdf

Клинический случай 2

Будет ли успешной антихеликобактерная терапия?

У 19-летнего пациента на эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) диагностирован эрозивный гастрит. Проведенный при исследовании быстрый уреазный тест и тест на антиген Helicobacter pylori (H. pylori) в кале показали положительные результаты. Пациенту на 5 дней назначена антихеликобактерная терапия (АХТ), включающая 2 р/сут ингибиторы протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе и амоксициллин в дозе 250 мг.

В чем ошибка врача? Выбор нерациональной схемы эрадикации H. pylori!

В настоящее время уже никому не нужно доказывать роль H. pylori в развитии заболеваний пищеварительного тракта. Пациенту показана АХТ. Достижение эрадикации бактерии обеспечит восстановление структуры слизистой оболочки и функций желудка, прежде всего желудочной секреции, уменьшит риск развития пептических язв гастродуоденальной зоны и рака желудка. Однако назначенная 2-компонентная схема, доза амоксициллина и продолжительность курса являются неприемлемыми!

Амоксициллин – один из немногих антихеликобактерных антибиотиков с низким уровнем резистентности. В чем же причина недостаточной эффективности эрадикации с применением одного амоксициллина? Ответ кроется в фармакокинетических особенностях препарата. После внутривенного введения препарат не определяется в слюне. Долгое время считали, что амоксициллин не попадает в желудочный сок. Были попытки увеличить время контакта антибиотика со слизистой, замедляя эвакуацию из желудка. Однако усовершенствование методов определения концентрации препаратов в биологических жидкостях позволило доказать факт проникновения препарата в желудочный сок и слизистую оболочку желудка. К доказанным фактам можно отнести рациональность сочетания амоксициллина с ИПП, поскольку ИПП, уменьшая объем желудочного сока, способствуют увеличению концентрации амоксициллина. На фоне применения ИПП максимальная концентрация амоксициллина в желудочном соке увеличивается с 0,13 (плацебо) до 0,68 мкг/мл. Kill-kinetic, то есть изменение бактерицидного потенциала амоксициллина, зависит от рН среды. Оптимальными значениями рН для уничтожения Н. рylori являются 7,2-7,4. При таких значениях рН наиболее быстро проявляется бактерицидный эффект препарата.

Минимальная подавляющая концентрация (МПК) амоксициллина в отношении Н. рylori составляет 0,016-0,064 мкг/мл. По результатам Е-теста резистентными считаются штаммы Н. рylori с МПК >0,5 мкг/мл.

Сложно сказать почему, но некоторые врачи преодолевают определенный психологический барьер перед тем, как назначить антибиотики пациенту с хеликобактерной инфекцией. Это касается и состава схемы, и доз, и продолжительности терапии. В то же время хорошо известны негативные последствия неправильной антибиотикотерапии. При нарушении режима лечения вырабатывается устойчивость возбудителей к антибактериальным средствам, развиваются побочные действия, например, аллергические реакции, изменения кишечной микробиоты. В связи с этим необходимо строгое соблюдение схем с доказанной эффективностью, они соответствуют особенностям H. pylori и фармакокинетике препаратов. Практическому врачу нужно ориентироваться на схемы, эрадикационная активность которых >90%. Согласно положению V Маастрихтского консенсуса (2015) традиционная АХТ 1-й линии включает тройную терапию: два из трех антибактериальных препаратов – амоксициллин (1 г 2 р/день), кларитромицин (500 мг) или метронидазол (500 мг) и ИПП 2 р/сут в течение 10-14 дней. Схему «амоксициллин + кларитромицин + ИПП» используют при первичной резистентности к кларитромицину в данном регионе <15%. Схему «амоксициллин + метронидазол + ИПП» используют при резистентности к метронидазолу в данном регионе <40%. В случае неудачи эрадикации H. pylori предлагают квадротерапию на основе висмута, которая признана наиболее оптимальным вариантом терапии 2-й линии.

Схемы АХТ, рекомендуемые в 2016 г.

Сопутствующая: амоксициллин (1 г) + кларитромицин (500 мг) + тинидазол (500 мг) или метронидазол (500 мг) + ИПП 2 р/сут в течение 10-14 дней.

Последовательная: амоксициллин (1 г) + ИПП 2 р/сут в течение 5 дней, затем кларитромицин (500 мг) и тинидазол (500 мг) или метронидазол (500 мг) + ИПП 2 р/сут в течение следующих 5 дней (всего 10 дней).

Последовательно-сопутствующая: амоксициллин (1 г) + ИПП 2 р/сут в течение 7 дней, затем амоксициллин (1 г), кларитромицин (500 мг) и тинидазол (500 мг) или метронидазол (500 мг) в течение следующих 7 дней (всего 14 дней).

Висмутсодержащая квадротерапия: висмута субцитрат и тетрациклина гидрохлорид (500 мг) 4 р/сут во время приема пищи и на ночь + метронидазол (500 мг) или тинидазол (500 мг) 3 р/сут во время приема пищи + ИПП 2 р/сут в течение 10-14 дней.

Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C.A. et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V/ Florence Consensus Report. // Gut. – 2016. Doi:10.1136/ gutjnl – 2016. – 312288.

Наказ МОЗ України від 03.09.2014 № 613 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при пептичній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки».

Клинический случай 3

Устраняли изжогу, получили атрофический гастрит?

Мужчине 52 лет с жалобами на изжогу выполнена ЭГДС, на которой зарегистрированы проявления эрозивного эзофагита, состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны без особенностей. Быстрый уреазный тест на наличие Н. рylori – положительный. Поставлен диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Назначена терапия ИПП в стандартных дозах. На вопрос пациента, нужно ли лечить хеликобактериоз, врач ответил, что эту задачу решат ИПП, поскольку препараты этой группы имеют антихеликобактерную активность.

Пациент отметил значительное улучшение своего состояния, купирование изжоги, однако через 4 мес терапии при повторной ЭГДС наряду с улучшением состояния слизистой оболочки пищевода были выявлены признаки атрофического гастрита.

Где же ошибка? Не проведена АХТ!

Здесь, как и в предыдущем клиническом случае, не учтено наличие хеликобактерной инфекции. Следует обратить внимание на то, что собственная антибактериальная активность ИПП в отношении Н. рylori имеет лишь теоретический интерес, поскольку при использовании в обычных суточных дозах ни один из препаратов этой группы даже в пиковых ингибирующих концентрациях в сыворотке крови не достигает требуемых значений для проявления антибактериальной активности. Тем более они не способны оказывать действие на Н. рylori в желудке ввиду быстрой трансформации в кислой среде в другие соединения. Поэтому основные эффекты ИПП связаны со стойким подавлением ими желудочной секреции и синергизмом с антибиотиками. Заявления о самостоятельном антихеликобактерном эффекте ИПП in vivo или о таком дополнительном механизме действия при АХТ не более чем рекламные ухищрения.

Сам по себе прием ИПП (как кратковременный, так и длительный) даже в случае употребления высоких доз не ассоциирован с увеличением риска развития рака желудка. Однако получены убедительные данные о лекарственном патоморфозе хронического гастрита, ассоциированного с H. pylori при приеме ИПП. Показано, что на фоне значительного и длительного подавления кислотопродукции происходит распространение H. pylori из антрального отдела на тело желудка. При этом ускоряется развитие атрофического гастрита и, возможно, рака желудка. Поэтому всем пациентам с ГЭРБ, которым планируется длительное лечение ИПП, необходимо проводить диагностику H. pylori и при ее выявлении – эрадикацию бактерии.

Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C.A. et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V/ Florence Consensus Report. // Gut. – 2016. Doi:10.1136/ gutjnl – 2016. – 312288.

Наказ МОЗ України від 03.09.2014 № 613 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при пептичній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки».

Graham D.Y., Opekun A.R., Yamaoka Y. et al. Early events in proton pump inhibitor-associated exacerbation of corpus gastritis // Aliment Pharmacol. Ther. – 2003. – 17 (2). – Р. 193-200.

Клинический случай 4

Безопасность лечения как критерий выбора ИПП

Женщина 62 лет по поводу депрессивного состояния получала терапию сертралином 50 мг 2 р/сут, результат позитивный. На 2-м месяце терапии ее стали беспокоить дискомфорт и ощущение спазма в желудке, по поводу чего врач назначил омепразол 20 мг 2 р/сут. В течение недели психическое состояние женщины ухудшилось.

В чем ошибка врача? Не учтены межлекарственные взаимодействия препаратов!

При одновременном применении препаратов, метаболизм которых связан с печеночным ферментом CYP2C19, имеет место определенный риск изменения эффектов лекарственных средств. В частности, известно, что в процессе метаболизма омепразол и лансопразол вызывают нежелательные межлекарственные взаимодействия при сочетании с антиконвульсантами, седативными препаратами и миорелаксантами (например, фенитоином, мефенитоином, диазепамом, флунитразепамом, фенобарбиталом, гексобарбиталом, мефобарбиталом и карисопродолом). К более важным субстратам CYP2C19 относятся также антидепрессанты (циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, сертралин, венлафаксин, имипрамин, кломипрамин, тримипрамин, амитриптилин, нортриптилин и моклобемид) и некоторые другие часто применяемые лекарства, например, пропранолол, варфарин и клопидогрел.

Впервые вопрос безопасности сочетания ИПП с другими лекарственными средствами появился при лечении кардиологических больных. По сравнению с монотерапией АСК, ее комбинация с клопидогрелом значительно снижает частоту возникновения острого инфаркта миокарда. Для уменьшения риска развития гастроинтестинальных осложнений больным, получающим такую терапию, назначают ИПП. По результатам нескольких широкомасштабных исследований FDA опубликовала сообщение (2009), что одновременное использование омепразола и клопидогрела значительно повышает риск возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, к которым относят инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, необходимость повторных коронарных вмешательств и коронарную смерть.

Из ИПП самую низкую аффинность к системе цитохрома Р-450 имеет пантопразол, поскольку после инициального метаболизма в этой системе дальнейшая биотрансформация происходит под воздействием сульфатрансферазы цитозоля. Это объясняет меньший потенциал межлекарственных взаимодействий пантопразола по сравнению с другими ИПП, что значительно расширяет область его применения с достижением хорошего профиля безопасности. Поэтому для больных, получающих несколько лекарственных препаратов, предпочтителен пантопразол.

Cryer B. Management of patients with high gastrointestinal risk on antiplatelet therapy // Gastroenterol. Clin. North. Am. – 2009. – 38 (2). – Р. 289-303.

Cheer S.M., Prakash A., Faulds D., Lamb H.M. Pantoprazole: an update of its pharmacological properties and therapeutic use in the management of acid-related disorders // Drugs. – 2003. – 63 (1). – Р. 101-133.

Клинический случай 5

Неудачная литолитическая терапия урсодезоксихолевой кислотой (УДХК)?

У женщины 32 лет с массой тела 70 кг в желчном пузыре при УЗИ выявлены бессимптомные множественные мелкие камни диаметром 3-5-7 мм. Из сопутствующих заболеваний – хронический гастродуоденит, ассоциированный с H. pylori, запоры; получает терапию эстрогенами по назначению гинеколога; в анамнезе – недавно перенесенный лямблиоз.

Назначена литолитическая урсотерапия в дозе 750 мг/сут. Однако ни через 1 мес, ни через 3 мес приема УДХК при УЗИ заметной позитивной динамики зарегистрировано не было. Врач рекомендовал проконсультироваться у хирурга для решения вопроса необходимости проведения холецистэктомии, заметив, что растворение желчных камней красиво описывают в книжках, а в жизни обольщаться этими примерами не стоит.

Где же здесь ошибка? Тактика ведения пациента!

Рутинное хирургическое лечение пациентов с бессимптомными камнями в желчном пузыре не рекомендуется. Врач также не учел факторы, необходимые для достижения успешного медикаментозного литолиза! Перед началом литолитической терапии следует выявить индивидуальные особенности образования желчных камней у пациента и провести соответствующую коррекцию. Прежде всего в состоянии компенсации должны быть фоновые заболевания, например, сахарный диабет, болезнь Крона и др. Имеет смысл оценить состояние пищеварительной системы. Желательно устранить такие нарушения, как дисбиоз кишечника, запоры. Особого внимания заслуживает патология двенадцатиперстной кишки, которая всегда отягощает дискоординацию сфинктерных систем желчного пузыря и большого дуоденального сосочка. Если это обусловлено инфицированием слизистой оболочки гастродуоденальной зоны H. pylori, прибегают к эрадикационной терапии согласно рекомендациям Маастрихтских консенсусов.

Наличие хронического дуоденита, не ассоциированного с H. pylori, требует применения средств, действие которых направлено на устранение воспалительного процесса, как имеющего абнормальный характер, так и вызванного другой бактериальной флорой. Одним из вариантов терапии может быть месалазин в дозе 500 мг 4 р/сут в течение первых 2 недель одновременно с урсотерапией.

Обязательным условием является отсутствие у пациента глистных инвазий (лямблиоза, аскаридоза, токсокароза, описторхоза и др.). При их выявлении дегельминтизацию проводят до начала перорального литолиза.

Важно уточнить, не принимает ли пациент эстрогены, клофибрат, цефтриаксон, октреотид и другие, а также статус пациента по наличию вирусов гепатитов B и C, поскольку за счет одновременного приема некоторых медикаментов или на фоне вирусной инфекции лечение может быть неэффективно, а при успешном литолизе высока вероятность рецидива камнеобразования.

Пациенту необходимо рекомендовать активный образ жизни, контроль массы тела, прием пищи каждые 3-4 ч, соблюдение диеты с восполнением дефицита пищевых волокон, витаминов и минералов, ограничение употребления животных жиров и углеводов, индивидуально – проведение слепого дуоденального зондирования.

EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones // J. Hepatology. – 2016. – Vol. 65. –
Р. 146-181.

Lammert F., Neubrand M.W., Bittner R. et al. S-3 guidelines for diagnosis and treatment of gallstones. German Society for Digestive and Metabolic Diseases and German Society for Surgery of the Alimentary Tract // Z. Gastroenterol. – 2007. –Bd. 45, H. 9. – S. 971-1001.

Просим вас поделиться собственным клиническим опытом ведения пациентов гастроэнтерологического профиля. Свои сообщения присылайте на e-mail: scherbinina@ua.fm либо на электронный адрес «Медичної газети «Здоров’я України»: tereshchenko@health-ua.com с пометкой «Для профессора Щербининой М.Б.».

Комментарий эксперта

Тамара Николаевна Христич, доктор медицинских наук,
профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии Буковинского государственного медицинского университета

– Прежде всего хотелось бы отметить, что врачевание – это мастерство, основанное на медицинской практике и научных достижениях, это понимание психологии пациента, его родственников и окружения, восприятия им внутренней картины протекающего процесса, философских взглядов на те или иные вызовы, предъявляемые обществом. Недаром используются такие термины, как «практика, подтвержденная доказательствами». Именно эти вопросы поднимаются в рубрике «Распространенные ошибки в практике гастроэнтеролога, которых можно избежать».

Врачебная практика изобилует различными стандартными и нестандартными ситуациями, в которых от врача требуется либо быстрое решение, либо динамическое наблюдение за течением болезни. Часто принимаемые врачом решения зависят от уровня не только знаний этиологии, патогенеза, клиники в ее классическом течении, но и знаний патоморфоза симптоматики, современных взглядов на профилактику, лечение, реабилитацию пациентов с тем или иным заболеванием, согласованную с современными рекомендациями, составленными на основании результатов доказательной медицины. В 2002 г. ВОЗ в рамках современной глобальной стратегии развития был поддержан такой подход с целью внедрения соответствующих медицинских способов лечения и других технологий с высокой степенью доказательности. Данный подход одобрен и заложен в соответствующие приказы Министерства здравоохранения Украины. Эти же концепции отражают предложенные для дискуссии публикации в трех последних тематических номерах («Гастроэнтерология, гепатология, колопроктология») «Медицинской газеты «Здоровье Украини».

Настало время, когда мы не должны считать, что признаваться в совершенной ошибке – это признаваться в непрофессионализме, поскольку причины допущенных ошибок могут быть различными. Ведь медицина не точная наука, а заболевание у каждого пациента имеет свою клиническую и внутреннюю картину, тем более что врачебные ошибки, касающиеся гастроэнтерологических проблем, допускаются не только гастроэнтерологами, врачами первичного звена, но и врачами других специальностей, независимо от стажа их работы, категорий и собственного опыта. Мы хорошо понимаем, что делиться своим драгоценным опытом необходимо, дабы другие коллеги не повторяли подобных ошибок, учитывая, что они могут быть тактическими и стратегическими.

В качестве пожелания можно предложить расширить дискуссию обсуждением случаев расхождения диагнозов, ошибок, которые могут быть обусловлены сочетанием заболеваний, полипрагмазией, недостаточным знанием фармакологических особенностей препаратов, их возможным сочетанием, временем приема и побочными действиями.

Полагаю, что серия публикаций в предложенной для обсуждения профессором М.Б. Щербининой рубрике «Распространенные ошибки в практике гастроэнтеролога, которых можно избежать» является своевременной и вызовет живой отклик у гастроэнтерологов и медицинских работников других специальностей, которые захотят поделиться своим опытом и знаниями.