Оптимальный выбор антибиотикотерапии в качестве эмпирической и этиотропной при внутрибольничных инфекциях в хирургии

02.04.2017

Статья в формате PDF.


Внутрибольничными (нозокомиальными) инфекциями (ВБИ) называют инфекционные заболевания, вызванные разнообразными штаммами микроорганизмов и возникшие у пациентов во время их пребывания в лечебных учреждениях. Наиболее тяжелые проявления ВБИ в хирургии характеризуются гнойно-септическими осложнениями. К самым распространенным возбудителям ВБИ относят антибиотикорезистентные штаммы кишечной палочки, золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиелл, грибов рода Candida.

Согласно данным различных международных исследований, ВБИ возникают у 5-12% госпитализированных в лечебные учреждения больных. Проблема касается и стран с высоким уровнем экономического развития: в США регистрируют до 2 млн, а в Германии – 500-700 тыс. случаев заболеваний ВБИ ежегодно.

Несмотря на то что до сих пор различные авторы не пришли к единому мнению об абсолютности критериев определения ВБИ, общепринятым определением этой группы заболеваний является определение ВОЗ 1979 года, согласно которому нозокомиальная инфекция (ВБИ) – это «любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его обращения в больницу за лечебной помощью или пребывания в ней, а также любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от времени появления симптомов (после или во время нахождения в больнице)».

Довольно часто о нозокомиальной инфекции говорят и в случае повторного поступления в стационар пациента с уже установленной инфекцией, послужившей причиной последующей госпитализации, при условии, что инфекция, которая не пребывала в стадии инкубации при поступ­лении пациента, возникла не ранее чем через двое суток после госпитализации.

Основными путями распространения нозокомиальной инфекции являются воздушно-капельный и контактный (воздух, руки пациентов и медперсонала, материалы и предметы лечебно-диагностического процесса: белье, перевязочный материал, инструментарий, аппаратура и т.  д.).

К источникам и резервуарам ВБИ в хирургическом стационаре относят больных с острыми и хроническими формами гнойно-септических поражений, а также бессимптомные носители патогенных штаммов микроорганизмов среди больных и медицинского персонала.
Больной либо носитель выделяет возбудители ВБИ во внешнюю среду через различные органы и ткани (в зависимости от локализации возбудителей ВБИ) – через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, мочеполовую систему.

В этиологии всех нозокомиальных инфекций примерно 90% приходится на инфекции бактериального происхождения, далее по распространению следуют вирусные и грибковые возбудители и в редких случаях – простейшие.

Важным отличием ВБИ от других инфекционных процессов является то, что они могут быть вызваны как облигатными (Mycobacterium tuberculosis) возбудителями, так и возбудителями оппортунистических инфекций, обладающих относительно невысокой степенью патогенности (Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp., Aeromonas spp. и др.). Чаще всего оппортунистические инфекции встречаются среди пациентов с иммунодефицитом либо среди больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии.

Наиболее неблагоприятными среди штаммов микроорганизмов являются возбудители, обладающие устойчивостью не только к различным факторам внешней среды, но и к антибактериальным препаратам. Несмотря на то что вирулентность классических возбудителей нозокомиальных инфекций – Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp. и др. – значительно выше таковой оппортунистических, этиологическая роль последних значительно возросла вследствие более высокой их устойчивости и резистентности к антибактериальным препаратам.
ВБИ условно подразделяют на 3 группы:

  • ВБИ у пациентов, инфицированных в стационарах.
  • ВБИ у пациентов, инфицированных при получении поликлинической помощи.
  • ВБИ у медицинского персонала, заразившегося при оказании медицинской помощи больным в стационарах и поликлиниках.

Общим звеном в возникновении всех трех видов инфекции является место инфицирования – лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ). К отличительным чертам ВБИ относят не только своеобразие факторов и способов передачи патогенных микроорганизмов и сложное протекание инфекционного и эпидемического процессов, но и важнейшую роль именно медицинского персонала ЛПУ в распространении и поддержании очагов нозокомиальной инфекции.

Согласно многочисленным данным анализа ВБИ, наи­более распространенными в многопрофильных ЛПУ являются гнойно-септические инфекции (ГСИ), на которые приходится 75-80% общего количества нозокомиальных инфекций.

Чаще всего ГСИ распространены среди больных хирургического профиля: в основном эти инфекции регист­рируются в отделениях экстренной и абдоминальной хирургии, урологии и травматологии.
Среди факторов риска возникновения ГСИ выделяют:

  • увеличение количества носителей резистентных штаммов среди сотрудников;
  • формирование госпитальных штаммов основных возбудителей;
  • повышение обсемененности воздуха, а также окружающих предметов и рук медицинского персонала;
  • различные лечебно-диагностические манипуляции;
  • нарушение санитарно-гигиенических рекомендаций в отношении размещения больных и ухода за ними.

Помимо ГСИ к распространенным ВБИ относят также кишечные инфекции. На них приходится до 7-12% общего количества нозокомиальных инфекций. Наиболее часто встречаются среди кишечных инфекций сальмонеллезы. Большинство их (до 80%) регистрируется в хирургических отделениях и отделениях интенсивной терапии у ослабленных больных, перенесших обширные полостные операции либо имеющих тяжелую соматическую патологию. Штаммы сальмонелл, полученные от больных и взятые с предметов внешней среды, обладают особенно высокой антибиотикорезистентностью и устойчивостью к воздействию дезинфекционных мероприятий.

Определенное значение в структуре нозокомиальных инфекций имеют также вирусные гепатиты В, С и D, передающиеся через контакт с зараженной кровью (6-7% от общего количества ВБИ).

Значительную роль в структуре ВБИ (до 5-6% общей заболеваемости) занимают и другие инфекции (дифтерия, туберкулез, острые респираторные инфекции, грипп и др.).

В диагностике нозокомиальных инфекций важная роль отводится их клиническим признакам, обнаруженным при физикальном обследовании и/или анализе первичной документации, а также лабораторно-инструментальным методам исследования (микробиологические, серологические и экспресс-методы диагностики, рентгенография органов грудной клетки при нозокомиальной пневмонии и т.  д.).

Лечение нозокомиальных инфекций

В лечении нозокомиальных инфекций, так же как и других инфекционных процессов, различают этио­тропную и эмпирическую терапию. Первая часто осложнена недостаточными условиями для определения возбудителя, длительностью посева микроорганизмов, быстрым приобретением резистентности возбудителей к препаратам, особенно в условиях хирургического стационара.

Поэтому часто целесообразной для терапии ВБИ представляется эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия.
Факторы, влияющие на определения адекватного режима эмпирической АБТ ВБИ:

  • установленный или предполагаемый диагноз инфекционного заболевания;
  • этиологическая структура определенных видов ВБИ;
  • данные по наблюдению спектра локальной микро­флоры и ее резистентности;
  • наличие факторов риска инфекции у больного, которые вызваны резистентной флорой.

Одним из препаратов выбора в современной эмпирической и этиотропной терапии ВБИ является представитель фторхинолонов III поколения левофлоксацин.

Левофлоксацин относится к синтетическим антибиотикам широкого спектра действия (бактерицидное действие на грамположительную, грамотрицательную, атипическую и анаэробную микрофлору) как для перорального, так и для парентерального применения. Является чистым S-энантиомером фторхинолона предыдущего поколения – офлоксацина. Преимущество левофлоксацина состоит в том, что он достигает наиболее высокой максимальной концентрации среди прочих фторхинолонов.

Наиболее чувствительными к левофлоксацину штаммами бактерий являются:

  • аэробные грамположительные бактерии: St. aureus метициллинчувствительный, Staphylococcus saprophyticus, Streptococci, группы С и G, Streptococcus agatactiae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes;
  • аэробные грамотрицательные бактерии: Burkholderia cepacia, Eikenella corrodens, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pasteurella multocida, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri;
  • анаэробные бактерии: Peptostreptococcus.
  • прочие возбудители: Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Chlamidia trachomatis, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum.

Кроме того, левофлоксацин обладает высоким профилем чувствительности бактерий (по данным испытаний, всего лишь 1% возбудителей ВБИ является резистентным к этому препарату).

Одним из препаратов левофлоксацина, представленных на фармацевтическом рынке Украины, является Лефлок производства отечественной компании ЧАО ­«Фармацевтическая фирма «Дарница». Препарат ­Лефлок, производимый по стандартам GMP, выпускается в виде таблеток, покрытых оболочкой, в дозировке 500 мг и в форме раствора для инфузий дозировкой 5 мг/мл объемом 100 мл.

Производство инфузионных растворов Лефлока осуществляется по новой технологии, которая обеспечивает удобство при введении препарата:

  1. Гарантия стерильности: изготовление флакона по технологии BFS – один готовый продукт за 14 секунд!
  2. Коллапсирующий флакон не нуждается в вентиляционном проколе.
  3. Защита от фальсификации: на каждый флакон нанесены логотип и серия.

Таким образом, применение препарата Лефлок/­Лефлок‑Дарница – достойный выбор для лечения нозокомиальных инфекций в отделениях хирургического профиля.

 

Подготовил Роман Долинский

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (402), березень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Інфекційні захворювання

24.03.2024 Інфекційні захворювання Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ефективність ефірних олій у лікуванні гострої застуди

Застуда та інші інфекції дихальних шляхів – актуальна проблема охорони здоров’я через високий рівень захворюваності, що перевищує такий інших інфекційних патологій. З метою підвищення кваліфікації лікарів загальної практики та обміну досвідом з актуальних питань лікування інфекційних захворювань у лютому була проведена науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра» за участю провідних вітчизняних спеціалістів-практиків....

18.03.2024 Інфекційні захворювання Оптимізація лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій: етіотропна, патогенетична та симптоматична терапія

Гостра застуда – самообмежувальне захворювання верхніх дихальних шляхів. Застуда зазвичай має помірну тяжкість і виникає під дією низки вірусів різних родин (найчастіше – риновірусів). Основними симптомами застуди є біль у горлі, гострий кашель, чхання, закладеність та виділення з носа (рис. 1). Інкубаційний період застуди триває зазвичай 24-72 год, а сама хвороба – в межах 1 тиж. Застуда асоціюється зі значним економічним тягарем для суспільства через потребу у візитах до лікаря, витрати на фармакопрепарати і біодобавки та тимчасову непрацездатність (Al-Haddad M.S. et al., 2016). ...

08.03.2024 Інфекційні захворювання Актуальні вірусні інфекції: можливості та перспективи лікування

Сучасні епідеміологічні спостереження свідчать про те, що масові спалахи інфекційних хвороб значно почастішали. Якщо раніше пандемії виникали в середньому раз на 40 років, то за 23 роки ХХІ ст. людство вже зустрілося із двома широкомасштабними спалахами: пандемією грипу А (H1N1) у 2009 році та пандемією коронавірусної інфекції (SARS-CoV-2) у 2020 році. За даними лондонської компанії Airfinity Ltd., яка займається прогнозуванням здоров’я, імовірність того, що пандемія (так само смертоносна, як і COVID-19) може виникнути в наступному десятилітті становить 27,5%. Серйозною загрозою для громадської охорони здоров’я, за даними спеціалістів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), є віруси Ебола, Марбург, Ласса, Ніпа і Зіка через їхній епідемічний потенціал, але не можна забувати і про інфекції, що вважаються контрольованими....

28.02.2024 Інфекційні захворювання Обґрунтування підходів до противірусної терапії респіраторних інфекцій на основі доказової медицини

На щастя, існує не так багато збудників інфекційних хвороб, які спричиняють епідемії або пандемії. Але кількість їхніх жертв серед людей може налічувати мільйони. Найнебезпечнішими, з огляду на швидкість поширення та кількість уражених осіб, є саме ті, що передаються через повітря. Це зумовлено найлегшим механізмом передачі патогенів, які спричиняють респіраторні захворювання. У довакцинальну еру натуральна віспа, дифтерія, кір та інші інфекційні хвороби були причиною вкрай високої смертності, особливо серед дитячого населення. Після створення та масового застосування вакцин проти цих небезпечних хвороб епідемії або припинилися, або набули мінімального масштабу, а натуральна віспа навіть була повністю ліквідована в світі. Останній її осередок у 70-х роках минулого століття – ​Індія....