Современный взгляд на особенности лечения хламидиоза и TORCH-инфекций

06.02.2017

23-24 ноября 2016 года в Киеве при поддержке Министерства здравоохранения Украины и Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины состоялась научно-практическая конференция «Эпидемиология, иммунопатогенез, диагностика и лечение хламидиоза и TORCH-инфекций». Организационным партнером мероприятия выступил Благотворительный фонд «Римон». В конференции приняли участие урологи, гинекологи, дерматовенерологи, инфекционисты, иммунологи, эпидемиологи и терапевты.

Обширная мультидисциплинарная двухдневная программа обеспечила высокую активность слушателей, которые в ходе оживленных дискуссий обменивались мнениями и делились впечатлениями относительно прослушанных докладов. Основными научно-практическими направлениями мероприятия стали:

  • эпидемиология, иммунопатогенез и медико-социальные аспекты хламидиоза и TORCH-инфекций;
  • современный взгляд на герпетические инфекции;
  • внутриутробные инфекции и проб­лема невынашивания беременности;
  • вторичные иммунодефицитные состояния, химио- и иммунотерапия хламидиоза и TORCH-инфекций, планирование беременности;
  • профилактика и лечение заболеваний, передающихся половым путем, и др.

Лисяный 1Иммунные нарушения и возможности их коррекции при хронических герпес­вирусных инфекциях стали темой доклада руководителя отдела нейроиммунологии ГУ «Институт нейрохирургии им. А. П. Ромоданова» НАМН Украины (г. Киев), заслуженного деятеля науки и техники Украины, члена-корреспондента НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора ­Николая Ивановича Лисяного.

– Герпесвирусная инфекция (ГВИ) относится сегодня к числу наиболее распространенных, при этом около 80% популяции экономически развитых стран, в частности США, являются носителями герпеса I типа (HSV‑1) и 20% – HSV-II. Для ГВИ характерен высокий уровень нейротропности, обусловленный целым рядом патогенетических особенностей. К числу последних относятся:

  • молекулярная мимикрия антигенов вируса и нервных клеток (иными словами – перекрестная реактивность);
  • продукция белков нейроинвазивности;
  • стрессиндуцированные изменения ЦНС (приводят к реактивации вируса и нарушению иммунологического конт­роля);
  • инфицированные нейроны не презентируют вирусные антигены на мембране клеток, т.е. процесс иммунного распознавания практически отсутствует.

Избегание распознавания антигенов вируса герпеса иммунной системой человека является той особенностью патогена, которая делает диагностику инфекции крайне затруднительной. К примеру, использование иммуноферментного анализа (ИФА) с выявлением антител к антигенам вируса в сыворотке крови зачастую становится причиной гипердиа­гностики, а применение метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с поиском ДНК-патогена в крови – напротив, гиподиагностики. С целью исправления ошибок и прояснения истинной картины в настоящее время рекомендуется проведение дополнительных исследований в виде анализа «парных» сывороток и поиск вирусной ДНК в жидкостях и биоэкскретах организма (слюна, ликвор и др.). Рекомендуемые принципы современной диагностики ГВИ включают:

  • определение типа вируса и оценка вирусной нагрузки (ИФА, ПЦР);
  • определение специфических иммуноглобулинов с изучением уровня авидности (позволяет судить о давности инфицирования);
  • оценка текущего иммунного статуса – исследование содержания субпопуляций лимфоцитов, состояние иммунокомплексов.

Обобщенный алгоритм трактовки данных лабораторно-клинических исследований отражен в таблице.

Особую сложность представляет трактовка иммунограммы. Для правильной интерпретации данных необходимо иметь представление об основных иммунологических признаках ГВИ, к числу которых относятся: увеличение количества иммунных комплексов и доли Т-супрессоров (CD‑8 клеток), снижение цитотоксической активности лимфоцитов в отношении куриных эритроцитов, увеличение уровня В-лимфоцитов (особенно характерно для вируса Эпштейна-Барр и вирусов герпеса 6 и 7 типа).

Герпетическая нейроинфекция (ГН) оказывает существенное влияние на иммунный статус пациента. При этом ­возможны различные варианты этого статуса, ставшие основой для выделения в отдельную классификацию. Согласно последней ГН протекает по одному из четырех сценариев:

  1. Активированный (характеризуется увеличенным содержанием клеток CD‑8 и CD‑16, высокой спонтанной и антителозависимой цитотоксичностью лимфоцитов, высокими показателями аутореактивности).
  2. Клеточно-дефицитный (низкая функциональная активность Т- и В-лимфоцитов, сниженное содержание клеток CD‑8 и CD‑16, низкая фагоцитарная активность).
  3. Низкорезистентный (сниженная цитотоксичная и фагоцитарная активность лимфоцитов, сниженное содержание клеток CD‑16, высокая пролиферативная способность Т- и В-лимфоцитов, высокие уровни клеток CD‑4 и CD‑8).
  4. Смешанный (изменение стимулирующего и супрессорного характера в различных звеньях иммунной системы).

Подобная классификация вариантов ГН носит прикладной характер – на основании соответствующих данных в дальнейшем назначается адекватная терапия. Особенности лечения в зависимости от вида нарушений иммунной системы:

  1. Активированный вариант. Эффективны: иммуностимулирующая (индукторы интерферона) и противовоспалительная терапия (включая кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антигистаминные средства). Малоэффективны: иммуномодуляторы (полиоксидоний, изопринозин, декарис и др.), специфические гаммаглобулины.
  2. Клеточно-дефицитный вариант. Эффективны: иммуномодуляторы, интерфероны, биостимулирующие средства. Малоэффективны: индукторы интерферона, противовоспалительные средства.
  3. Низкорезистентный вариант. Эффективны: заместительная иммунотерапия (специфические иммуноглобулины, интерфероны), биостимулирующие средства, гепатопротекторы и активаторы ретикулоэндотелиальной системы, энзимотерапия и энтеросорбенты. Малоэффективны: общие иммуномодуляторы, индукторы интерферона.

Смешанный вариант встречается примерно в 5% случаев, и тогда необходим строго индивидуальный подбор тактики лечения.

ГорбуноваСовременные подходы к диагностике и терапии заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), были освещены в выступлении заведующей кафед­рой акушерства, гинекологии и перинатологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Ольги ­Владимировны Горбуновой.

– Ежедневно в мире происходит около 1 млн случаев передачи половым путем заболеваний, из которых примерно 357 тысяч приходится на 4 инфекции: урогенитальный хламидиоз, гонорею, сифилис, трихомониаз. Около 500 млн человек в мире заражены вирусом генитального герпеса, >290 млн женщин – папилломавирусом человека. Статистика, прямо скажем, неутешительная, особенно с учетом того, какими последствиями чреваты половые инфекции для здоровья популяции, и прежде всего женской ее части.
Диагностика ЗППП должна базироваться на клинических данных, включая характер выделений из влагалища, длительность симптоматики, наличие сопутствующих симптомов (диспареуния, дизурия и др.), анализ интимных связей за последние 12 мес, применяемые методы контрацепции, менструальный и репродуктивный анамнез и др. Основными лабораторными методами диа­гностики ЗППП на сегодняшний день являются:

  • микроскопия нативного мазка;
  • ПЦР, ИФА;
  • культуральный метод;
  • метод амплификации нуклеиновых кислот;
  • иммуноферментный анализ.

Всемирной организацией здраво­охранения (ВОЗ) в ее «Глобальной стратегии профилактики инфекций, передающихся половым путем, и борьбы с ними на 2006-2016 годы» было выделено понятие «безопасное сексуальное поведение», которое включает в себя:

  • правильное и систематическое использование мужских и женских средств контрацепции;
  • правильное использование местных бактерицидных средств, антисептиков, снижающих, но не устраняющих риск заражения;
  • периодическое профилактическое обследование;
  • в случае выявления ЗППП своевременное и специфическое лечение;
  • половая сдержанность;
  • обязательное информирование половых партнеров;
  • вакцинация против онкогенных вирусов гепатита В и папилломавирусов человека.

Алгоритм действия врача, к которому обратилась пациентка, имевшая незащищенный «подозрительный» половой контакт, предполагает перечень следующих обязательных мероприятий:

  • максимально полное клинико-лабораторное обследование;
  • этиотропное лечение;
  • выявление всех контактов пациентки;
  • одновременное лечение полового партнера;
  •  ответственное наблюдение за всеми контактными лицами и их лечение;
  • озвучивание рекомендаций о необходимости воздержания от половых контактов на весь период лечения;
  • обучение принципам «безопасного полового поведения»;
  • использование методов экстренной контрацепции при необходимости (ВОЗ (2016) рекомендует использовать препараты левоноргестрела – 1,5 мг однократно или 2×0,75 мг. Вероятность наступления беременности при использовании данного метода составляет не более 1,01%).

Нуриманов1

В своем докладе старший научный сотрудник отдела сексопатологии и андрологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины» (г. Киев), кандидат медицинских наук Камиль Раисович Нуриманов рассказал о нейроиммунных нарушениях при синдроме хронической тазовой боли у мужчин.

– Согласно последним данным статистики, до 95% всех выявляемых случаев хронического простатита относятся к группе абактериальных. Хронический абактериальный простатит (ХАП) является заболеванием с недостаточно изученным патогенезом. Отмечено, что симптомы ХАП и связанных с ним нервно-психических расстройств взаимно усиливаются, чем значительно ухудшают качество жизни мужчин. Доказано, что у пациентов с ХАП тревога и депрессия наблюдаются вдвое чаще, чем в группе здоровых мужчин. Нами было проведено исследование с целью изучения взаимосвязи симптомов простатита, проявлений депрессии, эндокринных и иммунных показателей, а также оценки эффективности антидепрессантов в комплексном лечении ХАП. В исследование были включены пациенты (n=64) в возрасте 19-38 лет с ХАП (длительность 3-7 лет) и депрессивным синдромом. Для оценки симптомов ХАП использовали популярную анкету NIH-CPSI (National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index). Симптомы депрессии были оценены по шкале PHQ‑9 (The Patient Health Questionnaire‑9). Критериями включения в исследование стали оценка по NIH-CPSI ≥10 баллов, по PHQ-9 – ≥10 баллов. Пациенты были рандомизированы на 2 группы. Контрольная группа получала стандартное лечение ХАП (антибиотики, НПВП, фитопрепараты и др.), основной группе дополнительно назначалась курсовая ректальная электростимуляция (РЭ) и/или антидепрессанты (сертралин).

По результатам исследования выявлена прямая корреляция средней силы между показателями NIH-CPSI и PHQ‑9 как в основной, так и в контрольной группах. По окончании терапии эта связь достоверно утрачивается в обеих группах. Лечение пациентов с ХАП с помощью курса РЭ вызывает статистически значимое снижение концентрации провоспалительных цитокинов эякулята (TNF-α, IL‑1β, IL‑8) и субъективной оценки симптоматики NIH-CPSI и PHQ‑9. Отмечено, что комбинированное лечение пациентов с ХАП с помощью РЭ и антидепрессантов увеличивает содержание противовоспалительных цитокинов эякулята (TNF-α, IL‑10). Клиническая эффективность РЭ в отношении симптомов простатита и симптомов депрессивного синдрома при лечении ХАП, по нашим данным, составила 63 и 34% соответственно. При этом клиническая эффективность комбинированного лечения ХАП (с применением курса РЭ и депрессантов) составила: 84% – относительно симптомов простатита, 63% – депрессии.

Таким образом, лечение ХАП в сочетании с депрессивным синдромом должно быть комплексным и всеобъемлющим. Наиболее очевидные клинические результаты наблюдаются у пациентов, получающих, помимо стандартной терапии ХАП, курсы ректальной стимуляции и антидепрессанты.

Говсеев1

Роль молекулярных шаперонов и антител к ним в развитии патологии беременности раскрыл в своем выступлении акушер- гинеколог ­Дмитрий Александрович ­Говсеев (г. Киев).

– Различные виды физиологического стресса вызывают множество изменений в клетках, включая изменения структуры и функции белковых комплексов и отдельных молекул. Функции белка определяются его фолдингом (пространственной укладкой), который зависит от функционирования белков т. н. молекулярных шаперонов (HSP), или белков теплового шока (Heat shock proteins). Шапероны – это высококонсервативные специализированные белки, ответственные за корректный белковый фолдинг, транспорт предшественников структурных белков органелл в соответствующие клеточные компартменты. Такие функции шаперонов, как супрессия воспалительных цитокинов, редукция окислительного стресса, репарация ионных каналов, участие в апоптозе и формировании стероидных рецепторов, регуляция сигнальных путей, модуляция иммунного ответа клеток и органов, синтез коллагена при репаративном фиброзе, – делают их идеальными кандидатами на ключевую роль в процессах жизни и смерти клеток. Описана активная роль некоторых шаперонов в физиологии клетки, цитопротекции, формировании стресс-индуцированных рeгуляторных сигнальных каскадов и презентации эндогенных клеточных антигенов. Повышенное содержание HSP обусловливает термотолерантность, а также устойчивость к гипоксии, ишемии, воздействию тяжелых металлов, эндотоксинов, активных форм кислорода и т.д. Известно, что шапероны в комплексе с пептидами действуют как молекулярный адъювант и помогают презентировать эндо- и экзогенные антигены антигенпрезентирующим клеткам. Шапероны могут быть катализаторами аутоиммунных заболеваний вследствие молекулярной мимикрии иммуногенных пептидов. Относительно недавно было высказано предположение о возможной патогенной роли шаперонов. В ряде исследований сообщается о повышенном уровне HSP60 в плазматической мембране во время стресса или апоптоза. HSP60 – один из первых белков, синтезируемых при эмбриогенезе. Экспериментально доказано прямое влияние анти-HSP60 антител на развитие эмбриона мыши in vitro. HSP60 в повышенном количестве выявляют на ранних стадиях беременности (7-11 недель) в материнской плаценте. Он может представлять собой потенциальную мишень в первую очередь для перекрестно реагирующих антител против микробного Hsp60, а также лимфоцитов, сенсибилизированных к микробным HSP60, что может приводить к иммунному отторжению эмбриона. Примечательно, что иммунные комплексы HSP60+анти-HSP60 стабильно обнаруживаются в плаценте женщин, беременность которых прервалась на ранних стадиях. В связи с этим было сделано предположение, что появление таких иммунных комплексов коррелирует с негативным исходом беременности (индукция преждевременного рождения ребенка).

Целью нашей работы стало выявление анти-HSP антител у беременных, а также изучение возможности использования их в качестве маркеров прогнозирования течения беременности. У 170 беременных были проведены лабораторные и инструментальные исследования согласно Приказу МОЗ Украины от 15.07.2011 г. № 417 «Об организации амбулаторной ­акушерско-гинекологической помощи в Украине». Среди обследованных женщин было 20 клинически здоровых (контрольная группа) и 150 беременных с осложненным анамнезом (основная группа). Уровень IgG анти-HSP60 антител в сыворотке определяли с использованием иммуноферментного анализа. Анти-HSP60-позитивная сыворотка была обнаружена у 7,7% беременных контрольной группы и у 14,0% беременных с усложненным анамнезом. Не установлено статистически достоверной разницы между уровнем анти-HSP60 антител (по средним показателям) у беременных основной и контрольной групп (0,177±0,118 vs 0,134±0,097 ед. соответственно; р>0,05). При этом частота выявления патологии у беременных, сыворотка которых была анти-Hsp60-позитивной, оказалась выше таковой у беременных, сыворотка которых была анти-HSP60-негативной. Полученные результаты свидетельствуют о том, что исследование по выявлению антитител к HSP60 в качестве дополнительного теста для прогноза исхода беременности является целесообразным и обоснованным.

Все участники и гости конференции отметили высокую научно-практическую ценность представленных докладов и важность поднятых в них вопросов. Учитывая особый медико-социальный аспект проб­лемы, будем надеяться, что подобные мероприятия станут доброй традицией, укрепляющей сотрудничество между врачами всех специальностей, сталкивающихся в своей повседневной практике с TORCH-инфекциями, а также с хламидиозом и другими ЗППП.

 

Подготовила Александра Меркулова

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (399), січень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Інфекційні захворювання

28.11.2020 Інфекційні захворювання Урологія та андрологія Оказание стационарной помощи пациентам урологического профиля в условиях пандемии коронавирусной инфекции COVID-19*

В статье рассмотрены варианты оказания стационарной помощи пациентам урологического профиля в условиях пандемии коронавирусной инфекции COVID-19. Описана клиническая практика и представлен список урологических заболеваний, оперативное лечение которых возможно в условиях пандемии. ...

27.11.2020 Інфекційні захворювання Урологія та андрологія Лікування інфекцій сечовивідних шляхів в епоху антимікробної резистентності та нові антимікробні засоби

Поява стійких до антибактеріальних препаратів мультирезистентних штамів є проблемою глобального значення, оскільки призводить до зниження ефективності антибіотикотерапії. У статті висвітлено новітні підходи до лікування інфекцій сечовивідних шляхів із позицій запобігання розвитку стійкості мікроорганізмів до лікарських засобів....

27.11.2020 Інфекційні захворювання Нобелевская неделя – 2020

Ежегодная Нобелевская неделя завершилась. Нобелевский комитет огласил всех лауреатов премии 2020 года. В этом году ее размер составил 1,12 млн долл. В связи с пандемией коронавируса церемония вручения премий, запланированная на 10 декабря, пройдет в формате телетрансляции....

26.11.2020 Інфекційні захворювання Неврологія Неврологічні ускладнення COVID‑19 і противірусний імунітет: яка роль вітамінів групи В?

Останнім часом з’являється все більше повідомлень, що інфекція SARS-CoV‑2 пов’язана з тяжкими неврологічними та психіатричними розладами, як-от метаболічна енцефалопатія, епілептичні напади, ішемічно-гіпоксичні пошкодження, когнітивні порушення тощо [1-8]. Ті чи інші неврологічні симптоми виникають у кожного другого хворого, поява цих симптомів асоціюється зі значною захворюваністю та смертністю, а віддалені наслідки наразі невідомі [9, 10]. Для попередження цих ускладнень було запропоновано використовувати вітаміни групи В із нейротропними властивостями (В1, В6, В12); ці вітаміни також відіграють важливу роль у противірусному імунітеті [11]....