Тройная антигипертензивная терапия в одной таблетке: от повышения комплайенса к улучшению прогноза

12.03.2017

Статья в формате PDF.

В связи с высокой распространенностью артериальной гипертензии (АГ) и не всегда удовлетворительными результатами лечения продолжается поиск путей оптимизации терапии. Одним из них может быть применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов (АГП), которые упрощают схему лечения и обеспечивают многочисленные преимущества.

долженкоВ докладе, прозвучавшем в рамках X Ежегодного заседания Украинского общества атеросклероза «Многофакторная профилактика атеросклероза и его осложнений» (23 ноября 2016 г., г. Киев), заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Марина Николаевна Долженко обосновала применение тройной комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагониста кальция и диуретика для преодоления терапевтической резистентности АГ и повышения приверженности пациентов к лечению.

По данным крупного эпидемиологического исследования EUROASPIRE IV, в котором участвовала и Украина, в среднем 85% опрошенных жителей 14 европейских стран осведомлены о своем уровне артериального давления (АД). В Украине этот показатель оказался даже выше среднего – 93%. Однако при сравнении пропорций пациентов первичного звена, у которых достигаются целевые значения АД (<140/90 мм рт. ст. для общей популяции и <140/85 мм рт. ст. для пациентов с сахарным диабетом – СД), Украина оказалась на предпоследнем месте с показателем 42% (для сравнения: средний уровень в европейских странах – 54%). Дальнейшие исследования показали, что основной причиной недостаточной эффективности терапии АГ в Украине является низкая приверженность пациентов к выполнению врачебных назначений. По данным ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины», адекватное лечение получают 38,3% сельского населения с АГ и 48,4% городской популяции. При этом эффективность терапии в сельской местности и городах составляет 8,1 и 18,7% соответственно. Эти цифры отражают огромный нераскрытый потенциал оптимизации терапии АГ в Украине.

! Анализ масштабных исследований, проведенных во многих странах мира, показывает, что для достижения целевых значений АД 75% пациентов нуждаются в использовании комбинированной терапии, а 25% – тройных комбинаций терапии.

В клинической практике лечение пациентов с впервые выявленной АГ начинается, как правило, с двойной комбинации, что соответствует последним рекомендациям Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с АГ (2013). Не стоит ожидать достижения целевых значений АД, особенно у пациентов с признаками поражения органов-мишеней, сопутствующим СД и множественными факторами риска, при использовании монотерапии. Вместе с тем хорошо известно, что чем больше препаратов назначает врач, тем хуже пациенты соблюдают предписания. В подавляющем количестве случаев они не придерживаются сложных схем лечения, особенно если приходится принимать препараты в разное время суток.

Как известно, высокая распространенность АГ и низкая эффективность контроля АД являются основными факторами повышенного риска сердечно-сосудистых катастроф, лидирующими в структуре причин смертности и инвалидизации населения. Таким образом, повышение приверженности – это реальная возможность улучшить контроль АД, а значит, и контроль общего сердечно-сосудистого риска.

35_1В ряде работ сравнивали эффективность, безопасность и фармакоэкономические показатели свободных и фиксированных комбинаций АГП. Большинство авторов сходятся во мнении, что фиксированные комбинации обладают важными преимуществами, в первую очередь за счет повышения комплайенса (Belsey J. D. et al., 2012; Hilleman D. E. et al., 2012; Hsu C.-I. et al., 2014). В результате улучшения приверженности и стабильного контроля АД снижается общий сердечно-сосудистый риск, что в итоге положительно отражается на частоте осложнений ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярной патологии, развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), потребности в реваскуляризации миокарда и показателях общей смертности (рис. 1).

! В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов наибольшую доказательную базу в достижении целевых значений АД имеют на сегодняшний день ингибиторы АПФ, тиазидные диуретики и антагонисты кальция. Комбинации на основе препаратов этих трех классов признаны европейскими экспертами наиболее эффективными и безопасными для длительного лечения гипертензии.

В крупнейшем международном исследовании ASCOT впервые была показана способность ингибитора АПФ периндоприла в комбинации с антагонистом кальция амлодипином предотвращать сердечно-сосудистые события у пациентов с АГ. Последовавшие за этим испытания подтвердили способность периндоприла модифицировать прогноз у пациентов с ИБС, ХСН, цереброваскулярными заболеваниями и СД. У пациентов с ИБС, в т. ч. у постинфарктных больных, в исследовании EUROPA периндоприл дополнительно к традиционной терапии (антитромбоцитарные средства, статины и β-блокаторы) снижал на 20% риск сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта и случаев остановки сердца (данные статистически достоверны). В исследовании PROGRESS периндоприл достоверно уменьшал на 28% частоту повторных инсультов у пациентов с АГ. Поэтому в настоящее время периндоприл является компонентом большинства фиксированных комбинаций как для контроля АГ, так и для вторичной профилактики у пациентов с осложнениями сердечно-сосудистых заболеваний.

Индапамид считается оптимальным диуретиком для сочетания с ингибитором АПФ, поскольку отличается метаболической нейтральностью – не влияет на показатели углеводного и липидного обмена. Амлодипин – представитель группы антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, длительный эффект которого способствует контролю АД в течение 24 ч. Нет необходимости корректировать дозу при сочетании с β-адреноблокаторами, например при лечении ИБС. Также следует отметить антиоксидантные свойства амлодипина и его способность уменьшать толщину артериального комплекса интима-медиа, что было показано в исследовании PREVENT еще до широкого внедрения в практику липидснижающей терапии статинами. Именно амлодипин применяется в большинстве фиксированных комбинаций в сочетании с ингибиторами АПФ и диуретиками, и это обосновано обширной доказательной базой.

Исследования PIANIST, PAINT и ADVANCE доказали эффективность тройной комбинации амлодипина периндоприла и индапамида, которая входит в состав препарата Ко-Амлесса.

В открытом обсервационном исследовании PIANIST участвовало >4700 пациентов с АГ категории высокого и очень высокого риска, у которых предыдущая антигипертензивная терапия была недостаточно эффективной. В результате применения фиксированной комбинации периндоприла, индапамида и амлодипина за 4 мес среднее систолическое и диастолическое АД снизилось на 28,3 и 13,8 мм рт. ст. соответственно. У 72% пациентов за 4 мес терапии фиксированной комбинацией было достигнуто целевое снижение АД. Из пациентов, которые до этого принимали комбинацию ингибитора АПФ и гидрохлортиазида, целевого уровня достиг 81%. Из пациентов, принимавших блокатор рецепторов ангиотензина в комбинации с гидрохлортиазидом, целевого уровня АД достиг 91%.

35_2В исследовании PAINT также изучали эффективность комбинации периндоприла, индапамида и амлодипина у пациентов с резистентной АГ. Более 6 тыс. участников наблюдали в течение 4 мес. Было показано устойчивое снижение АД пропорционально степени АГ (рис. 2).

Важным вторичным результатом исследования стало некоторое улучшение показателей углеводного и липидного обмена, которое наблюдалось у пациентов на фоне приема тройной антигипертензивной комбинации. Уровень общего холестерина снизился в среднем на 0,6 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности – на 0,4 ммоль/л, триглицеридов – на 0,2 ммоль/л, глюкозы – на 0,4 ммоль/л. Такие показатели свидетельствуют о метаболической нейтральности исследуемой комбинации, что обосновывает целесообразность ее применения у пациентов с СД или метаболическим синдромом. Что касается пациентов без указанных нарушений, то применение данной комбинации, возможно, будет способствовать их профилактике.

В исследовании ADVANCE участвовало >11 тыс. пациентов категории высокого сердечно-сосудистого риска с АГ и СД. Добавление амлодипина к комбинации периндоприла и индапамида снижало общую смертность на 28%, а частоту макрососудистых осложнений СД – на 12% по сравнению с 5 и 6% соответственно на двойной комбинации (Chalmers J. et al., 2014).

Комбинированная терапия не только эффективно снижает АД благодаря синергии гипотензивных эффектов каждого из компонентов, но и является обоснованной с точки зрения безопасности и переносимости. В комбинации периндоприла и амлодипина ингибитор АПФ нейтрализует побочные эффекты антагониста кальция, такие как периферические отеки и альбуминурия. Комбинация ингибитора АПФ и тиазидного диуретика снижает риск развития гипокалиемии, которая может возникнуть при монотерапии диуретиком.

В конце своего выступления профессор М.Н. Долженко обобщила преимущества фиксированных комбинаций с точки зрения их основного предназначения – улучшать приверженность пациентов и повышать эффективность терапии гипертензии. Фиксированные комбинации по сравнению со свободными позволяют достигать более стабильного контроля АГ за счет синергизма эффектов компонентов, улучшения переносимости, удобства назначения и приема. Возможность принимать одну таблетку в день вместо двух или трех – это в 2-3 раза меньшая вероятность, что пациент пропустит очередную дозу и подвергнется риску, связанному с неравномерным снижением АД.

Улучшение приверженности пациентов к терапии в результате применения фиксированных комбинаций трансформируется в улучшение контроля АД и снижение рисков:

  • на 75% повышает шансы на достижение целевых уровней АД;
  • на 15% снижает риск развития ИМ;
  • на 43% снижает риск мозгового инсульта;
  • в 5,4 раза снижает риск госпитализаций, повторных госпитализаций и преждевременной смерти пациентов с повышенным АД, склонных к нарушениям режима лечения;
  • в 3 раза уменьшает исходно высокий сердечно-сосудистый риск.

 

Новаторским решением для улучшения приверженности к лечению стали тройные фиксированные комбинации, приобретающие все большую популярность во всем мире. В Украине также представлен препарат Ко-Амлесса – оптимальное решение для пациентов, которым показана тройная терапия ингибитором АПФ, диуретиком и антагонистом кальция. Основное преимущество препарата Ко-Амлесса как нельзя более удачно можно охарактеризовать фразой «эффективно, потому что удобно». Пациентам удобно принимать одну таблетку в день вместо трех. Врачам удобно подбирать и титровать дозы. В Украине представлены дозировки Ко-Амлессы 4/1,25/5 мг, 4/1,25/10 мг, 8/2,5/5 мг и 8/2,5/10 мг периндоприла, индапамида и амлодипина соответственно. Доступная для украинских пациентов цена препарата – это еще один веский аргумент в пользу выбора Ко-Амлессы для долгосрочного контроля АГ.

 

Подготовил Дмитрий Молчанов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (401), лютий 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

16.11.2020 Кардіологія Пілотне дослідження анксіолітичного препарату Лодиксем у пацієнтів із гостро декомпенсованою серцевою недостатністю

Тривожні розлади нерідко супроводжують перебіг серцево-судинних захворювань і стають дедалі вираженішими в міру їх прогресування. Тривога також є частим супутником пацієнтів із серцевою недостатністю (СН). У недавньому метааналізі 38 досліджень K. Easton і співавт. (2015) підрахували, що 32% пацієнтів із СН відчувають підвищений рівень тривожності, а 13% пацієнтів відповідають критеріям тривожного розладу. На пізніших стадіях СН поширеність тривоги збільшується. Тривожний розлад діагностують приблизно у 20% пацієнтів із декомпенсованою СН, які для підтримки функції лівого шлуночка потребують імплантації допоміжних пристроїв [5, 6]....

16.11.2020 Кардіологія Пацієнт зі шлуночковими аритміями та патологією щитоподібної залози: ризики й підводні камені терапії

Відновлення ритму у хворих зі шлуночковими тахіаритміями – це не лише питання комфорту пацієнта. Часто це збереження життя, адже саме цей вид порушення ритму серця є основним предиктором розвитку раптової серцевої смерті (РСС) (Bayés de Luna A. et al., 1989). Золотим стандартом медикаментозної антиаритмічної терапії (ААТ) при шлуночкових аритміях, як відомо, є аміодарон (Priori S.G. et al., 2015). Проте цей препарат варто з обережністю призначати хворим із патологією щитоподібної залози (ЩЗ), а при тривалому застосуванні необхідно забезпечити пацієнтові якісний моніторинг функціонального стану ЩЗ. Для України це особливо актуально, оскільки в нас останніми роками спостерігається постійне зростання частоти тиреоїдної патології (Ткаченко В.І. та співавт., 2018)....

15.11.2020 Кардіологія Нутрицевтики в лікуванні дисліпідемій

22-25 вересня в онлайн-режимі відбувся XXI Національний конгрес кардіологів України, в якому взяли участь провідні вітчизняні та зарубіжні фахівці. З огляду на значну поширеність серцево-судинних захворювань (ССЗ) атеросклеротичного генезу велику увагу було приділено питанням первинної профілактики цієї патології. Модифікація способу життя та корекція кардіоваскулярних факторів ризику є першим кроком у лікуванні пацієнтів із дисліпідемією, але дотримання дієтичних рекомендацій не завжди дозволяє нормалізувати рівні ліпідів. Чи існує спосіб посилити заходи зі зміни способу та що зазначено в міжнародних рекомендаціях щодо цього? Вичерпні відповіді на ці запитання були надані в рамках симпозіуму «Нутрицевтики в лікуванні дисліпідемій»....

15.11.2020 Кардіологія Модифікація кардіоваскулярних факторів ризику у світлі новітніх тенденцій

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються значним тягарем охорони здоров’я як у світі, так і в Україні. Модифікація кардіоваскулярних факторів ризику (ФР) є оптимальним шляхом запобігання розвитку серцево-судинної патології та смертності. Найпоширенішими кардіоваскулярними ускладненнями є артеріальна гіпертензія (АГ) та дисліпідемії. Незважаючи на досягнення сучасної фармакології, проблеми щодо зменшення ФР ССЗ залишаються, особливо в групах пацієнтів із тяжкою супутньою патологією, резистентною АГ (РАГ) тощо. Водночас після оприлюднення нових європейських рекомендацій із менеджменту хворих на дисліпідемії досягнення цільових рівнів холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) стало неабияким викликом для лікарів-практиків....