0 %

Терапия никотиновой зависимости

22.03.2017

44Рекомендации Национальной онкологической сети США (NCCN), 2015

Обзор
По статистике, в США курят 42,1 млн человек, что составляет около 18% взрослого населения страны. Ежегодно от причин, связанных с курением, преждевременно умирают 480 тыс. человек. Курение является фактором риска развития рака легкого, гортани, глотки, желудка, матки, яичника, мочевого пузыря, прямой кишки и других органов. На момент постановки диагноза 39% пациентов с раком легкого и 14% пациентов с колоректальным раком являлись курильщиками, из них 14 и 9% соответственно продолжали курить в течение 5 мес после постановки диагноза. По меньшей мере 30% всех случаев смерти онкологических больных связаны с курением.
В докладе по общей хирургии «Последствия курения для здоровья – ​50 лет прогресса» (2014) были представлены выводы о том, что курение способствует:
• повышению риска смерти:
• развитию второй первичной опухоли;
• худшему ответу на специфическую терапию;
• более выраженным токсическим проявлениям на фоне лечения.
Поэтому, несомненно, важны отказ от курения всех пациентов с онкологическими заболеваниями и неукоснительное выполнение ими рекомендаций, адаптированных к их потребностям и проб­лемам.
Несмотря на то что доказано негативное влияние курения на противораковую терапию, многие пациенты продолжают курить во время лечения и после него. Распространенность курения среди пациентов онкологического профиля широко варьирует в зависимости от типа рака и других факторов, таких как пол, раса и возраст.

Риски, ассоциированные с курением у больных раком
Необходимо информировать пациентов о преимуществах отказа от курения, которые включают в себя увеличение выживаемости, улучшение клинического прогноза и качества жизни, уменьшение нежелательных эффектов терапии, таких как токсичные проявления и побочные действия на фоне приема препаратов, хирургические осложнения.
Перед началом терапии, до принятия решений относительно методики лечения, дозировки препаратов и сроков терапии, следует учитывать стаж курения в анамнезе и потенциальные риски, связанные с курением.

курильщики

Хирургическое лечение
Курение негативно влияет на результаты хирургического лечения, затрагивая такие аспекты, как послеоперационные осложнения, качество жизни, продолжительность пребывания в стационаре, а также риск смерти.
В ходе исследований было доказано, что при раке легкого курение негативно влияет на успешность хирургической резекции, снижает качество после­операционной жизни; постоянная одышка и боль в груди беспокоят пациентов и через 12 мес после операции. Хирургические осложнения включают в себя: инфицирование, сосудистые осложнения (тромбоэмболия, инсульт / нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда), а также легочные осложнения. При анализе данных пациентов, которым были проведены операции по поводу рака легкого, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, выявлено, что у некурящих пациентов частота возникновения осложнений была ­значительно ниже, чем у курящих. После­опера­цион­ные заболеваемость и смертность были выше среди курильщиков, наблюдался дозозависимый эффект при стратификации риска серьезных осложнений в зависимости от полученного показателя курящего человека «пачко-годы».
Среди пациентов, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток при остром лейкозе, у курящих чаще наблюдались легочные осложнения и период их пребывания в стационаре был более длительным.
Вследствие курения также может замедляться заживление ран и возникает предрасположенность к хирургическим осложнениям у лиц, которым проводятся реконструктивные операции после основного лечения. У пациентов с IІІ и IV стадией плоскоклеточного рака головы и шеи концентрация никотина в сыворотке была дозозависимо связана с повышенным риском развития раневых осложнений после реконструктивных операций головы и шеи, в то же время отказ от курения за 4 нед до операции существенно снижал риск их развития.

Лучевая терапия
Курение снижает ответ на лучевую терапию (ЛТ), уменьшает выживаемость, способствует возникновению осложнений, особенно у пациентов с раком головы и шеи.
У пациентов с ларингофарингеальным раком курение в период лечения было ассоциировано с повышенной заболеваемостью лучевым остеонекрозом и более частой госпитализацией.
По данным исследований, у пациенток, получавших ЛТ как часть лечения I или II стадии рака шейки матки, курение (>1 пачки в день) было наиболее сильным независимым фактором при прогнозировании долгосрочных осложнений со стороны мочевого пузыря, прямой или тонкой кишки. Отмечено, что даже минимальное/умеренное курение (<1 пачки в день) предполагает развитие осложнений со стороны тонкой кишки.
Курение во время ЛТ немелкоклеточного рака легкого приводило к значительному ухудшению локорегионарного контроля. Курение и ЛТ способствуют возникновению отдаленных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с раком грудной железы с 10-летней выживаемостью. Активное курение может также уменьшить эффективность ЛТ при раке простаты, прямой кишки и т.д.

Химиотерапия
Курение увеличивает риск развития осложнений, связанных с токсическим воздействием химиопрепаратов на легкие и сердечно-сосудистую систему (фиброз легких, кардиомиопатия). Сильнее проявляются такие симптомы, как потеря веса, кахексия, усталость. Более выраженным становится иммуносупрессивный эффект системных препаратов, что приводит к подавлению адаптивного и врожденного иммунитета, повышению риска развития инфекционных заболеваний, таких как пневмония, грипп. Активно изуча­ется потенциальная связь между курением и химиорезистентностью.
Курение также может повлиять на метаболизм определенных химиотерапевтических препаратов. Оно воздействует на систему цитохрома Р450, вследствие чего может изменяться концентрация препарата в плазме крови и время элиминации, что негативно сказывается на эффективности препаратов. Таким образом, изменение метаболизма препаратов связано с определенными рисками и требует коррекции. К примеру, у курильщиков наблюдается быстрый клиренс эрлотиниба и иринотекана, поэтому им для ­достижения эквивалентного системного воздействия необходимы более высокие дозы этих препаратов, чем некурящим.
В то же время курение не изменяет фармакокинетических свойств таксансодержащих химиопрепаратов (доцетаксел, паклитаксел) и даже оказывает парадоксальное защитное действие, снижая риск развития лекарственно индуцированной ней­тропении.

Преимущества отказа от курения для онкологических пациентов
Положительный эффект отказа от курения проявляется сразу и характеризуется такими изменениями, как снижение уровня оксида азота в крови, уменьшение проявлений респираторных симптомов (кашель, одышка), а также улучшение функции легких. В долгосрочной перспективе снижается риск развития сердечно-сосудистых, легочных заболеваний и злокачественных новообразований. По данным исследований, сравнение пациентов, продолжавших курить в период терапии, и тех, кто бросил курить незадолго до ее начала, показало, что во второй группе меньше риск смерти, рецидива и формирования второй первичной опухоли, показатель 5-летней выживаемости выше, а также лучше качество жизни.

Определение статуса курения
Врач должен регулярно оценивать статус курения пациента и попытки бросить курить, делая соответствующую запись в истории его болезни. Необходимо изначально выяснить:
• курил ли пациент когда-либо, и если да, то как часто;
• курит ли пациент в настоящее время;
• курил ли пациент на протяжении последних 30 дней.
Вся информация должна быть отражена в медицинской документации.
Некурящим пациентам и тем, кто бросил курить ранее, следует настоятельно рекомендовать вести здоровый образ жизни, предоставляя информацию об обеспечиваемых им преимуществах.

Пациенты, продолжающие курить
У пациентов, которые курят в настоящее время, в первую очередь оценивается готовность бросить курить в течение ближайших 30 дней. У тех, кто готов отказаться от вредной привычки, следует определить степень зависимости от никотина, что обусловливает шансы на успех и риск рецидива. Для этого необходимо получить такую информацию: количество выкуриваемых в день сигарет, время с момента пробуждения до выкуривания первой сигареты, использует ли пациент другие формы табака (трубка, сигары, нюхательный табак, электронные сигареты), и если да, то как часто. Нужно также собрать информацию о предыдущих попытках бросить курить и выяснить, почему они были успешными/неуспешными. В частности, необходимо установить самый длительный период воздержания, дату последней попытки отказа от курения и какие вспомогательные средства в это время использовались, а также причину возврата к курению. При работе с пациентом необходимо оговорить конкретную дату отказа от сигарет или возможность сокращения курения с целью прекращения в ближайшем будущем. По данным метаанализа 10 рандомизированных исследований с участием 3760 онкологических пациентов, бросивших курить, эффективным является как резкий отказ от курения, так и постепенное уменьшение количества выкуриваемых сигарет вплоть до полного отказа от них. Таким образом, оба варианта могут быть использованы в терапии никотиновой зависимости. Медикаментозная терапия при помощи никотинзамещающих препаратов (НЗП) или варениклина может использоваться в качестве промежуточного шага на пути от сокращения курения к полному прекращению.

Мотивационное интервьюирование
Если пациент не выражает готовности бросить курить, рекомендуется провести с ним мотивационный диалог, цель которого – ​убедиться в том, что пациент знает о возможных рисках, связанных с курением, и преимуществах отказа от него. Врач должен учитывать отмечаемые пациентом препятствия на пути к отказу от курения. Подчеркивается важность поощрения и непосредственности в общении с пациентами, которые курят. При ведении мотивационного интервьюирования необходимо придерживаться таких принципов:
• сопереживать пациенту;
• выявлять противоречия;
• уменьшать сопротивление;
• поощрять самостоятельность пациента.

Пациенты, курившие в прошлом
У пациентов, которые не курили последние 30 дней, необходимо оценить риск рецидива. Высокий риск связан с такими факторами: сильная тяга к курению, повышенный уровень стресса или депрессия, наличие курильщиков в близком окружении, отказ от курения менее года назад, текущая терапия никотиновой зависимости, употребление психоактивных веществ. Необходимо обсудить риск рецидива с пациентами и содействовать им в повторных попытках бросить ­курить.
Ведение пациентов, демонстрирующих повышенный риск рецидива, включает в себя применение фармакотерапии (НЗП короткого действия). При необходимости могут быть предложены краткие консультации о факторах риска рецидива и профилактике рецидивов, применение поведенческой терапии. У пациентов с низким риском рецидива необходимо укреплять веру в успех, подчеркивая важность воздержания от сигарет. Риск рецидива должен быть перепроверен при последующих посещениях.
Важно регулярно пересматривать статус курения пациентов при личном контакте или в ходе разговора по телефону.

лица

Прекращение курения в ходе терапии онкологических заболеваний
Необходимо составить персонализированный план терапии никотиновой зависимости, в котором учитывается степень зависимости, предыдущие попытки бросить курить, а также возможные варианты терапии. Рекомендуемые сроки отказа от курения – ​2 нед до каких-либо плановых операций. Наиболее эффективной является фармакотерапия в комбинации с поведенческой терапией.

общий подход

Первая линия терапии
По рекомендациям, основанным на данных мета­анализа клинических исследований, наиболее эффективным является комбинированный подход, включающий фармакотерапию и поведенческую терапию никотиновой зависимости у онкологических пациентов. К первой линии терапии относится применение комбинации НЗП (длительного и короткого действия) или варениклина и поведенческих тренингов. Ни­ко­тин­за­мес­ти­тель­ная терапия (НЗТ) включает в себя использование никотинового пластыря и НЗП короткого действия, таких как никотиновая жевательная резинка, пастилки, ингалятор или назальный спрей, которые используются по мере необходимости.

Дальнейшее наблюдение
В течение первых двух недель после прекращения курения оценивается эффективность и безопасность фармпрепаратов. Это можно делать как во время визита пациента, так и по телефону. В дальнейшем следует оценивать возможный риск рецидива, при необходимости корректируя дозу или назначая другой препарат. Дальнейшая оценка статуса курения проводится на 12-й неделе, на 6-м и 12-м месяце. Для пациентов, которые вернулись к курению, может быть рассмотрена возможность применения второй линии терапии.

Вторая и третья линии терапии
Вторая линия терапии включает применение варениклина или бупропиона в сочетании с комбинированной НЗТ. Третья линия терапии состоит из трех подходов: комбинированная терапия варениклином, бупропионом и НЗТ, монотерапия нортриптилином или клонидином.

Терапия в случае рецидива
Рекомендуется продолжить поведенческую терапию с любым альтернативным препаратом, применяемым в первой, второй или третьей линии терапии. Статус курения должен быть пересмотрен в конце каждого курса терапии с дополнительным обследованием на 6-м и 12-м месяце после успешного отказа от курения.

Общие рекомендации по фармакотерапии
Начальная продолжительность лечения составляет 12 нед для варениклина и комбинации НЗП и 7-12 нед для бупропиона. Допустима более длительная терапия, но следует избегать неоправданно продолжительного лечения. Коррекция дозы проводится в зависимости от клинической картины. Положительным результатом считается воздержание от курения не менее 6 мес с начала терапии никотиновой зависимости.

варианты

Варениклин
Препарат является частичным агонистом α4β2Н-холинорецепторов. Варениклин частично имитирует воздействие никотина на головной мозг и конкурентно ингибирует связывание никотина.
Может использоваться как монотерапия, так и в сочетании с НЗП. По данным метаанализа, варениклин увеличивает вероятность отказа от курения почти в три раза по сравнению с плацебо. Курс варениклина продолжительностью 24 нед эффективно способствует отказу от курения у пациентов, которые не собирались бросать курить, но готовы постепенно сокращать потребление сигарет. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований по прекращению курения, проведенный в 2015 г., не выявил никаких свидетельств того, что варениклин увеличивает риск само­убийства или попыток самоубийства, возникновения суицидальных наклонностей или депрессии.
Побочные эффекты при приеме варениклина: тошнота, бессонница и необычные сновидения, головная боль, сердечно-сосудистые события.

Комбинированная никотинзаместительная терапия
НЗТ – ​альтернативный способ доставки никотина. Он используется для уменьшения симптомов отмены, вызванных отказом от курения. Наиболее эффективной является комбинация НЗП длительного и короткого действия.
В качестве НЗП в настоящее время используются: никотиновый пластырь, жевательная резинка, ингаляторы, пастилки, спрей и таблетки. Польза от НЗТ перевешивает потенциальные риски. Уровень никотина в крови при проведении НЗП значительно ниже, чем при курении. НЗП не являются значимыми предикторами развития рака легких, в отличие от сигарет. Добавление поведенческой терапии к НЗТ повышает шансы на успех почти в три раза.

Бупропион
Бупропион ранее был одобрен для лечения депрессии, но также стала очевидной его эффективность в лечении никотиновой зависимости. Помимо воздействия на дофаминергические и адренергические системы, препарат действует также в качестве ингибитора Н-холи­но­ре­цеп­то­ров. По некоторым данным, бупропион особенно эффективен в лечении никотиновой зависимости у лиц, страдающих депрессией.
Среди побочных эффектов наиболее значимыми являются развитие судорожного синдрома и психоневрологических нарушений.

Поведенческая терапия
Поведенческая терапия может повысить мотивацию пациента и способствовать соблюдению фармакотерапии.
В качестве общего принципа интенсивная поведенческая терапия предпочтительнее кратких консультаций. Данные подтверждают, что более частые или более длительные сеансы дают лучшие результаты. Интенсивная поведенческая терапия состоит из по крайней мере 4 сеансов (групповых или индивидуальных) продолжительностью не менее 10 мин – ​обычно 30 мин или дольше. Даже короткие 3-минутные консультации дают свой, хоть и незначительный, результат в борьбе с пагубной привычкой, поэтому не следует ими пренебрегать.
Наиболее успешными стратегиями поведенческой терапии считаются консультирование, социальная поддержка и мотивационное интервьюирование. Следует учитывать степень никотиновой зависимости, предыдущие попытки бросить курить и вспомогательные средства, которые использовались ранее при попытках отказа от курения. Пациенту предоставляются такие методы терапии, которые помогут справиться с симптомами отмены, триггерами окружающей среды и стрессовыми ситуациями. Например, добавление когнитивно-поведенческой терапии, направленной на овладение навыками управления стрессом, дает лучшее результаты в терапии зависимости по сравнению с одной лишь стандартной терапией. Кроме того, можно использовать мобильные приложения или печатные материалы. Пациенты с сопутствующими психическими заболеваниями или зависимостью от других препаратов должны быть направлены к соответствующему специалисту.

информация

Консультирование проводится при личном контакте, по телефону, либо в формате групповой терапии. В любом случае при выборе методик терапии следует руководствоваться предпочтениями пациента, данными истории болезни, а также наличием ресурсов.

Полный текст Руководства на www.nccn.org

Перевела с англ. Екатерина Марушко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

19.07.2019 Онкологія та гематологія Історія Храму медичної літератури відтворена в новій книзі

Цей афористичний вислів ученого, розміщений на офіційному сайті Національної наукової медичної бібліотеки України, привертає увагу своєю влучністю. Справді, ця бібліотека заслуговує на те, щоб знали не тільки місце її розташування, рідкісні фонди літератури, які репрезентують всі напрями медичної освіти та науки, а й її історію та діяльність. ...

19.07.2019 Онкологія та гематологія Лікування хронічного лімфоцитарного лейкозу

Хронічний лімфоцитарний лейкоз (ХЛЛ) є найчастішою формою лейкозів у країнах Європи та Північної Америки. Останніми роками підходи до лікування ХЛЛ радикально змінилися. Ці зміни зумовлені значними успіхами у розумінні біології захворювання та появою нових, більш ефективних засобів терапії. У рамках IX науково-практичної конференції «Перспективи діагностики та лікування гематологічних захворювань» (18-19 квітня, м. Київ) відбулося обговорення низки актуальних питань, зокрема, щодо зміни стандартів лікування хворих на ХЛЛ та можливостей впровадження сучасних методів терапії в Україні....

19.07.2019 Онкологія та гематологія Роль аналогів гонадотропін-рилізинг-гормону в лікуванні раку передміхурової залози

Майже 70 років тому було встановлено, що рак передміхурової залози (РПЗ) є гормонозалежним захворюванням. Відтоді для лікування пацієнтів з РПЗ застосовують андрогендеприваційну терапію (АДТ), метою якої є пригнічення секреції андрогенів (передусім тестостерону) яєчками та/або блокування ефектів андрогенів на рівні їх рецепторів. У численних дослідженнях продемонстровано позитивний вплив АДТ на розміри передміхурової залози, прогресування симптомів і виживання пацієнтів. ...

19.07.2019 Онкологія та гематологія Бібліотека онколога

Підготовлено за підтримки Національної наукової медичної бібліотеки України...