Классификация ВОЗ В-клеточных опухолей лимфоидной ткани (пересмотр 2016 г.)

Глузман Д.Ф.

Классификация ВОЗ 2016 г. включает разделы, посвященные лимфоидным новообразованиям из зрелых В‑ и Т-клеток и клеток – ​естественных киллеров (ЕК‑клеток), гистологическим вариантам лимфомы Ходжкина, опухолям, возникающим из гистиоцитов и дендритных клеток (табл. 1).
В новой редакции классификации ВОЗ опухолей лимфоидной ткани по сравнению с предыдущей (2008) уточнены диагностические критерии для выделения отдельных нозологических форм с учетом молекулярно-генетических признаков трансформированных клеток, что в наибольшей степени соответствует принципам таргетной терапии.

Хронический лимфолейкоз и лимфома из малых лимфоцитов
Особое внимание в новой классификации уделено уточнению природы клеток при ХЛЛ и ЛМЛ, представленных в качестве единой нозологической формы. Основанием для этого послужила идентичность их цитоморфологических признаков и гистопатологических проявлений, иммунофенотипа и результатов молекулярно-генетического анализа. Диагностические критерии ХЛЛ, являющегося наиболее частой формой лейкозов (30%), включают инфильтрацию костного мозга клональной популяцией В-клеток с абсолютным количеством лимфоцитов в периферической крови >5×10⁹/л. При отсутствии мономорфных лимфоцитов в крови и костном мозге ставится диагноз ЛМЛ.

Моноклональный В-лимфоцитоз
В последнее время внимание исследователей было сосредоточено на изучении так называемого моноклонального В-клеточного лимфоцитоза, определяющегося у пациентов при отсутствии гиперплазии лимфатических узлов и селезенки. МВЛ обнаруживается у 12% здоровых людей. В настоящее время известно, что МВЛ практически всегда предшествует развитию ХЛЛ. В новой классификации ВОЗ (2016) подчеркивается необходимость дифференциации МВЛ с количеством моноклональных В-лимфоцитов <0,5×10⁹/л от имеющего существенные отличия от ХЛЛ МВЛ с высоким содержанием подобных клеток. В соответствии с новой схемой распознается и несвязанный с ХЛЛ (не-ХЛЛ) тип МВЛ, который в некоторых случаях тесно связан с лимфомой маргинальной зоны селезенки.
Полагают, что МВЛ может быть использован в качестве биомаркера при изучении риска развития заболеваний под воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды.

Фолликулярная лимфома, фолликулярное новообразование in situ, фолликулярная лимфома детского типа (ФЛДТ) и другие родственные лимфомы
В соответствии с новыми положениями, фолликулярная лимфома in situ переименована в фолликулярное новообразование in situ. ФНIS имеет меньшее число аномалий, связанных с амплификацией генов, и характеризуется низкой скоростью прогрессирования, чем отличается от частичного поражения лимфатического узла при ФЛ. При ФНIS клетки со спектром генетических аномалий, таких как t(14;18)(q32; q21) и транслокации IGH/BCL2, циркулирующие в крови, могут оседать в зародышевых центрах фолликулов в качестве непролиферирующих центроцитов даже при отсутствии распознаваемой ФНIS. При использовании проточной цитофлуориметрии почти у половины больных с ФНIS в лимфатических узлах выявляются популяции лимфоцитов с характерным для ФЛ фенотипом. Особую ценность представляет изучение подобных клеток в тонкоигольных пунктатах при невозможности изучения архитектуры лимфатического узла в ходе гистологического исследования.
В классификации ВОЗ 2016 г. в качестве отдельной нозологической формы выделена фолликулярная лимфома детского типа. Данное наименование специально присвоено этим опухолям, чтобы отличать их от подобных новообразований, которые могут встречаться и у взрослых. ФЛДТ имеют нодулярный характер поражения с экспансией фолликулов с высокой пролиферативной активностью, в которых выявляются бластоподобные клетки центров фолликулов, а не классические центробласты или центроциты.
В ряде случаев у пациентов с лимфомами этого типа степени 1-2 или 3 не обнаруживается перестройка гена BCL2, но определяется некоторый уровень экспрессии белка BCL2. В клетках не определяется также перестройка генов BCL6 и MYC. Как правило, при четко локализованной опухоли, помимо ее удаления оперативным путем, иная терапия не требуется. Из категории ФЛДТ должны быть исключены случаи с диффузным характером поражения (то есть с очагами ДВККЛ). Некоторые авторы не исключают возможность того, что ФЛДТ может представлять собой доброкачественный клональный пролиферативный процесс с низким злокачественным потенциалом.
Диффузная В-крупноклеточная лимфома с перестройкой гена IRF4, встречающаяся преимущественно у детей и лиц молодого возраста, признана самостоятельной новой предварительной нозологической формой. Новообразования этого типа, выявляющиеся на ранних стадиях, чаще всего встречаются в Вальдейеровом кольце и/или лимфатических узлах шеи. По характеру роста лимфома напоминает ФЛ степени 3В или ДВККЛ. В составе опухоли обнаруживаются фракции клеток с высокой пролиферативной активностью, в которых наблюдается выраженная экспрессия генов IRF4/MUM1 и BCL6. Более чем у 50% больных в неопластических клетках определяется экспрессия BCL2 и антигена CD10, у немногих – ​CD5. Обычно лимфомы данного типа развиваются из клеток зародышевых центров фолликулов, что подтверждается данными изучения профиля экспрессии генов. Чаще всего обнаруживается перестройка гена IG/IRF4, иногда одновременно с перестройкой гена BCL2. В некоторых случаях выраженная экспрессия IRF4/MUM1 отмечается при отсутствии перестройки IRF4. Считается, что данный тип новообразований является более агрессивным, чем ФЛДТ, однако результаты лечения больных вполне благоприятные. Данный тип лимфом, встречающихся преимущественно у лиц старшего возраста, отличается также от CD10– IRF4/MUM1+ ФЛ.
В новой классификации ВОЗ (2016) отдельно выделены ФЛ органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Подчеркивается специфическая природа ФЛ дуоденального типа. Данная опухоль, обладающая признаками ФЛ низкой степени злокачественности, отличается от других ФЛ ЖКТ. Она имеет ряд признаков, сходных с ФНIS и напоминающих экстранодальную лимфому из клеток маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированную со слизистой оболочкой.
Подчеркивается также, что в клетках некоторых из ФЛ низкой степени злокачественности, выявляющихся в виде локализированных крупных образований в паховой области и имеющих признаки ФЛ диффузного строения, не наблюдаются перестройки гена BCL2 и определяется делеция 1р36. Отмечается, что делеции 1р36 не являются специфическими для опухолей данного типа, так как могут встречаться и при других лимфомах, включая ФЛ обычного типа.

Лимфома из клеток мантии, лейкемическая мантийноклеточная лимфома (не из клеток лимфатического узла) и новообразование из клеток мантии
Лимфома из клеток мантии оценивается как агрессивная лимфома из малых В-лимфоцитов, возникающая из девственных (naive) В-клеток. В настоящее время распознают два клинически индолентных варианта, что в известной степени свидетельствует о возможном наличии разных путей развития опухоли. Классическая ЛКМ состоит из клеток, не имеющих мутации IGHV, или из В-клеток с минимальными мутациями, в которых обычно экспрессируется SOX11. Типичным является вовлечение в процесс лимфатических узлов или наличие экстранодальных очагов поражения. Возникновение в клетках дополнительных молекулярных/цитогенетических аномалий может привести к появлению более агрессивных бластоидных или полиморфных ЛМК.
Другие ЛКМ, образующиеся из SOX11– В-клеток с мутациями гена IGHV, ведущими к развитию лейкемических ЛКМ (не из клеток лимфатических узлов), обычно характеризуются появлением патологических клеток в периферической крови, вовлечением в неопластический процесс костного мозга и селезенки. Клиническое течение в этих случаях индолентное, однако могут возникать вторичные аномалии, часто с вовлечением TP53, в результате чего заболевание может приобретать крайне агрессивный характер.
Для ЛКМ in situ в настоящее время используют термин «новообразование in situ из клеток мантии», что отражает более консервативный подход к лимфоидным новообразованиям с низкой скоростью прогрессирования. Эта форма характеризуется наличием циклин D1+ клеток преимущественно во внутренних зонах мантии фолликулов. Часто обнаруживается случайно, иногда в сочетании с другими лимфомами, более редкими, чем ФНIS. ФНIS, несмотря на то что может быть диссеминированной, имеет низкий уровень прогрессирования. Ее следует отличать от истинной ЛКМ с проявлениями роста в мантийной зоне, которая, как и классическая ЛКМ с небольшой фракцией пролиферирующих клеток, может иметь индолентное течение.
В табл. 2 представлены основные положения, нашедшие отражение в новой классификации ВОЗ (2016 г.) новообразований из зрелых В-лимфоцитов.

Новейшие молекулярно-цитогенетические исследования, связанные с лимфоидными новообразованиями из малых В-клеток
Использование нового поколения методов секвенирования привело к успехам в понимании природы опухолей данного типа и улучшению качества их диагностики. Так, стало известно, что почти во всех случаях ВКЛ обнаруживаются мутации BRAF V600E, не определяемые при ВКЛ-варианте и других лимфоидных новообразованиях из малых В-лимфоцитов. При ВКЛ-варианте и в клетках большинства пациентов с ВКЛ совсем недавно были описаны мутации гена MAP2K1, кодирующего MEK1. Если еще в 2008 г. отмечалось отсутствие специфических аномалий хромосом или мутаций при ЛПЛ, то в настоящее время установлено, что почти в 90% случаев ЛПЛ или макроглобулинемии Вальденстрема в патологических клетках определяются мутации гена MYD88 L265P. Мутации также обнаруживаются в значительной части случаев при МГНЗ типа IgM (но не IgG или IgA) у ряда больных с другими лимфомами из малых В-лимфоцитов, в 30% ДВККЛ не из клеток зародышевых центров, более чем в половине ДВККЛ кожи и не определяются при плазмоклеточной миеломе. Исследователи пришли к выводу, что МГНЗ IgM более тесно связана с ЛПЛ и другими В-клеточными лимфомами, а МГНЗ IgA и IgG – ​с плазмоклеточной миеломой. Эти данные преимущественно основывались на том, что мутации гена CXCR4 были обнаружены в клетках почти у 30% больных с ЛПЛ, у 20% пациентов с МГНЗ IgM и не определялись в случаях МГНЗ IgG или IgA.
Более сложная ситуация с ХЛЛ/ЛМЛ. При данной нозологической форме не выявлено мутаций, играющих решающую роль в верификации диагноза заболевания. В то же время установлено достаточно большое число мутаций, выявляемых у больных ХЛЛ/ЛМЛ с относительно низкой частотой. Некоторые из них, такие как мутации генов TP53, NOTCH1, SF3B1 и BIRC3, представляют интерес в клиническом плане, указывая на неблагоприятный прогноз или будучи мишенями для таргетной терапии.
ЛКМ характеризуются наличием мутаций генов, из которых наиболее частыми являются мутации ATM (40-75%) и CCND1 (35%). Другие мутации, имеющие прогностическое и потенциально терапевтическое значение (такие как мутации NOTCH1 и NOTCH2), встречаются менее чем в 15% случаев. Следует также отметить, что почти в половине ЛКМ, в которых не наблюдается экспрессия циклина D1 и перестройка CCND1, выявляются транслокации CCDN2, часто с транслокацией Igκ или Igλ, что может быть использовано в диагностике.
Получены также новые данные, касающиеся мутаций, лежащих в основе возникновения и прогрессирования ФЛ. Часто наиболее ранними событиями, которые могут быть потенциальными мишенями для терапии, являются мутации в генах регуляторах/модификаторах хроматина, таких как CREBBP и KMT2D (MLL2).
В целом пока еще предстоит установить, можно ли наряду с другими известными маркерами использовать анализ мутаций генов в диагностических, прогностических или терапевтических целях.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома
В классификации 2008 г. распознавали молекулярные подгруппы ДВККЛ – ​подобную В-клеткам зародышевых центров (ВКЗЦ), подобную активированным В-клеткам (АВК) и неклассифицируемую. Группы ВКЗЦ и АВК различаются по аномалиям хромосом, активации сигнальных путей и клиническим признакам.
ДВККЛ из ВКЗЦ и не-ВКЗЦ различаются на основе иммуногистохимического исследования с использованием антител к CD10, BCL6 и IRF/MUM. Проводимое в последние годы изучение молекулярного профиля указанных лимфоидных новообразований позволяет надеяться на выработку более эффективной терапевтической стратегии и ее внедрение в клиническую практику.
В настоящее время достигнут значительный прогресс в понимании аберраций MYC при ВККЛ. Перестройки MYC отмечаются в 5-15% случаев ДВККЛ, неуточненной и часто ассоциируются с транслокациями BCL6 при так называемых double-hit или triple-hit лимфомах (с двумя или тремя транслокациями), включенных в современную классификацию в новую категорию ВЛВСЗ с перестройкой генов MYC и BCL2 и/или BCL6.
Экспрессия белка MYC при ДВККЛ определяется гораздо чаще (в 30-50% случаев ДВККЛ), чем транслокации MYC, и ассоциируется с сопутствующей экспрессией BCL2 в 20-35% случаев. Такие опухоли без транслокаций MYC/BCL2, но с повышенной экспрессией MYC и BCL2 называются double-expressor лимфомами (лимфомами с двойной экспрессией). В большинстве исследований для определения этих случаев должно быть не менее 40% экспрессирующих MYC клеток. Порог экспрессии BCL2, по данным доступной литературы, варьирует в значительных пределах, но рекомендуемый показатель – ​более 50% BCL2-положительных клеток.
В ряде исследований отмечается, что прогноз при лимфомах с двойной экспрессией хуже, чем при других ДВККЛ, неуточненных, но они не столь агрессивны, как ВЛВСЗ с перестройкой генов MYC и BCL2 и/или BCL2. Эти данные свидетельствуют, что двойная экспрессия белков MYC и BCL2 без изменений генов может быть важным прогностическим фактором при ДВККЛ, не­уточненной, но не является отдельной категорией опухолей. Представляет также интерес экспрессия антигена CD30 при ДВККЛ, так как он может быть потенциальной мишенью при использовании с терапевтической целью новых антител.
Недавно были идентифицированы как общие соматические мутации для всех подгрупп ДВККЛ, так и мутации, представленные преимущественно в одном из двух подтипов (ВКЗЦ или АВК). К числу первых, обнаруженных в обоих подтипах ДВККЛ, относятся инактивирующие мутации TP53 и мутации в генах, участвующих в иммунном надзоре (B2M, CD58), изменения в эпигенетических регуляторах (CREBBP/EP300, KMT2D/C [MLL2/3], MEF2B) и онкогенной активации BCL6.
В ВКЗЦ-ДВККЛ обнаруживаются частые изменения генов метилтрансферазы гистонов EZH2, транслокации BCL2 и мутации генов GNa13, регулирующих подвижность клеток, а ABК-ДВККЛ имеют мутации генов (MYD88, CD79A, CARD11, TNFAIP3), активирующих сигнальные пути В-клеточного рецептора, Toll-like рецептора и NF-κB. Клиническое значение этих мутаций пока еще остается окончательно невыясненным, но ожидается, что они могут играть важную роль в будущей таргетной терапии.

Предлагаемая модель молекулярного патогенеза при развитии и прогрессировании основных подтипов лимфомы из клеток мантии
В-клетки-предшественники, обычно с перестройкой CCND1, но иногда и без таковой, созревают в аномальные naive В-клетки, которые зачастую могут первоначально колонизировать внутреннюю часть зоны мантии, представляя собой новообразование in situ из клеток мантии. Эти клетки уже имеют дополнительные молекулярные генетические аномалии, также как инактивирующие мутации АТМ. Они могут прогрессировать в классическую ЛКМ, чаще всего SOX¹¹⁺. Нет доказательств их транзита через зародышевый центр. Они генетически нестабильны, в них могут возникать дополнительные аномалии, связанные с дисрегуляцией клеточного цикла и повреждениями ДНК. Соответственно, происходит прогрессирование в бластоидную и полиморфную ЛКМ. Небольшая часть неопластических клеток мантии может подвергаться соматической гипермутации, в основном в зародышевых центрах, ведущей к SOX^11– ЛКМ, которые являются более генетически стабильными на протяжении длительного периода времени. Эти клетки выявляются в периферической крови, костном мозге и иногда в селезенке. В таких ЛКМ, однако, могут возникать дополнительные молекулярно/цитогенетические аномалии, особенно аномалии TP53, ведущие к клиническому и морфологическому прогрессированию.

ВЭБ+ В-крупноклеточные лимфомы и ВЭБ⁺ язва слизистой/кожи
В классификации 2008 г. ВЭБ⁺ ДВККЛ пожилых была включена в качестве предварительной нозологической формы. Эти опухоли встречаются преимущественно у иммунокомпетентных больных обычно >50 лет и имеют менее благоприятный прогноз, чем ВЭБ-отрицательные опухоли. Однако ВЭБ⁺ ДВККЛ все чаще выявляются у более молодых пациентов, имеют широкий спектр морфологических проявлений и лучшую выживаемость, чем считалось ранее. Новая информация привела к появлению в классификации 2016 г. термина «ВЭБ⁺ диффузная В-крупноклеточная лимфома, не­уточненная». Это означает, что имеются другие, более специфические нозологические формы с неопластическими ВЭБ⁺ В-клетками, такие как лимфоматоидный гранулематоз. Кроме того, из ВЭБ+ ДВККЛ в качестве предварительной нозологической формы выделена новая категория – ​ВЭБ+ язва слизистой/кожи с ограниченным потенциалом к росту и реакцией на консервативную терапию. Эти поражения могут иметь место в пожилом возрасте или при ятрогенной иммуно­супрессии.

Лимфома Беркитта
Последние исследования с использованием новых генераций методов секвенирования улучшили наше понимание патогенеза ЛБ. Мутации в гене фактора транскрипции TCF3 или его негативного регулятора ID3 наблюдаются почти в 70% случаев спорадической или связанной с иммунодефицитом ЛБ и у 40% пациентов с эндемической ЛБ. TCF3 способствует выживаемости и пролиферации лимфоидных клеток путем активации сигнальных путей – ​В-клеточного рецептора/фосфатидилинозитол 3-киназы и модуляции ­экспрессии циклина D3, ген которого также мутирован в 30% случаев ЛБ.
Противоречивым и до конца не разрешенным остается вопрос, существует ли на самом деле истинная ЛБ без транслокации гена MYC. В ряде последних исследований были идентифицированы подтипы лимфом, которые в значительной степени напоминают ЛБ морфологически и фенотипически, но лишены перестроек MYC. По сравнению с ЛБ, они имеют более сложный кариотип, низкий уровень экспрессии MYC и обладают цитологическим полиморфизмом, изредка фолликулярным характером роста. Клиническое течение представляется подобным ЛБ, но количество изученных случаев недостаточно велико, и необходимы дальнейшие исследования. Пока же в пересмотренной классификации ВОЗ 2016 г. эта новая предварительная нозологическая форма представлена, как Беркиттоподобная лимфома с аберрацией 11q.

В-клеточные лимфомы высокой степени злокачественности с транслокациями генов MYC и BCL2 или BCL6 и без таковых
В классификацию ВОЗ 2008 г. для обозначения опухолей с крайне агрессивным течением была включена категория «В-клеточная лимфома неклассифицируемая с признаками, промежуточными между ДВККЛ и ЛБ». Дальнейшие исследования подтвердили существование в этой категории опухолей мутаций, присущих ДВККЛ и ЛБ. Выделение этих случаев также необходимо для более точного определения проблемных в клиническом плане опухолей. Изучение этих промежуточных опухолей показало, что они и другие ВККЛ с перестройкой MYC и BCL2 и/или BCL6 имеют признаки мутаций, промежуточных между ДВККЛ и ЛБ. Пока же критерии для выделения промежуточных между ДВККЛ и ЛБ лимфом используются лишь с ограниченной целью – ​для выделения этой диагностической категории.
Все ВККЛ с перестройкой генов MYC и BCL2 и/или BCL6 должны быть включены в одну категорию, которая обозначается как ВЛВСЗ с перестройкой генов MYC и BCL2 и/или BCL6, за исключением случаев, которые соответствуют критериям для фолликулярной или лимфобластной лимфомы. Морфологические признаки должны быть указаны в комментарии.

Подходы к диагностике В-клеточных лимфом высокой степени злокачественности
Лимфомы, потенциально соответствующие этой категории, морфологически могут напоминать В-лимфо­бластный лейкоз/лимфому, В-лимфобластный лейкоз и ДВККЛ, а также лимфомы, промежуточные между ДВККЛ и ЛБ. Различия между ними могут быть весьма субъективными.
Случаи лимфом, промежуточных между ДВККЛ и ЛБ, в которых отсутствует перестройка генов MYC и BCL2 и/или BCL6, должны быть отнесены к категории лимфом высокой степени злокачественности, неуточненных. Ряд исследователей считают, что генетические исследования для выявления перестройки генов MYC, BCL2 и BCL6 должны проводиться у всех больных с ДВККЛ, другие же убеждены, что подобный анализ необходим только при фенотипе ВКЗЦ и/или при высокой степени морфологической анаплазии и в случаях, когда содержание MYC+ клеток превышает 40%.

Литература
1. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. et al. (eds). WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. – ​Lyon: IARC Press, 2008. – 439 p.
2. Глузман Д.Ф., Скляренко Л.М., Надгорная В.А. Диагностическая онкогематология. – ​К.: ДИА, 2011. – 256 с
3. Swerdlow S.H., Campo E., Pileri S.A. et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. – ​Blood 2016; 127 (20): 2375-2390.