Проблемные вопросы терапии респираторных инфекций у детей

02.04.2017

Статья в формате PDF.


15 февраля в г. Одессе состоялся научно-практический семинар «Проблемы и перспективы современной педиатрии», на котором прозвучали выступления ведущих украинских педиатров, посвященные проблемам вакцинации, коррекции гиповитаминозов и дефицита микроэлементов, оказанию неотложной помощи в педиатрии и др.

Бекетова_new

На семинаре также был представлен доклад главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Педиатрия», заведующей кафедрой детских и подростковых заболеваний Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, док­тора медицинских наук, профессора Галины Владимировны Бекетовой. Она напомнила педиатрам о принципах лечения й (ОРИ) дыхательных путей вирусной этиологии и их бактериальных осложнений.
С приходом весны продолжается сезонное повышение заболеваемости ОРИ. Этиологическими агентами ОРИ могут быть риновирусы (133 серотипа – 30-50%), коронавирусы (10-15%), вирусы гриппа (5-15%), респираторно-синцитиальный вирус (5%), вирусы парагриппа (5%), аденовирусы и энтеровирусы (менее 5%). Риновирусы – наиболее частые возбудители ОРИ, именно им принадлежит ключевая роль в развитии вирусиндуцированных обострений бронхиальной астмы. В 20-30% природу заболевания установить не удается.

Воспалительный процесс при ОРИ обусловлен негативным действием вирусов на слизистую оболочку дыхательных путей. Под влиянием вируса происходит выброс провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкин‑1, -6,  -8), которые вызывают развитие вторичной воспалительной реакции. Последняя протекает с участием палочкоядерных лейкоцитов и кининов, клинически проявляется болью в горле, вазодилатацией и транссудацией жидкости, назальной обструкцией и ринореей. Нейрогенный ответ при вторичной воспалительной реакции заключается в холинергической стимуляции (ваготония), гиперреактивности дыхательных путей, секреции мокроты и развитии кашлевого синдрома. Присоединение в дальнейшем инфекционного поражения нижних отделов дыхательных путей усугубляет кашель и гиперреактивность дыхательных путей.

! Общие принципы лечения ОРИ:

  • базисная терапия (постельный режим, достаточное количество жидкости);
  • симптоматическая терапия (купирование боли в горле, назальных проявлений);
  • этиотропная терапия (противовирусная, противомик­робная).

Поскольку сразу идентифицировать природу ОРИ достаточно сложно, широко используются симптоматические средства, которые быстро действуют и облегчают симптомы заболевания. Чтобы улучшить состояние пациента, следует отдавать предпочтение комбинированным препаратам с комплексным механизмом действия.
К симптоматическим комбинированным препаратам (особенно применяемым в педиатрии) предъявляются достаточно жесткие требования. Эти средства должны содержать не более 3 активных ингредиентов из разных фармакологических групп в эффективной и безопасной концентрации. Кроме того, нужно учитывать также возможные неблагоприятные реакции.

! Преимущества использования комбинированных препаратов в качестве симптоматической терапии ОРИ:

  • уменьшение стоимости лечения;
  • снижение риска передозировки и развития побочных реакций (меньшие дозы за счет взаимного потенцирования эффектов);
  • оптимизация режима дозирования;
  • сокращение длительности болезни;
  • ранняя профилактика осложнений;
  • одновременное действие на все звенья патогенеза;
  • улучшение эпидемической обстановки;
  • повышение качества жизни пациентов.

Повторные (рекуррентные) респираторные инфекции возникают у 30-40% детей в возрасте 0-2 лет, более чем у 40% детей 3-6 лет, 15-25% школьников и подростков. При этом они часто бывают ассоциированы с бактериальными патогенами (Fendrick et al., 2010; Крамарев С. А., 2011). Среди причин бактериальных инфекций респираторного тракта (острого бактериального тонзиллофарингита, риносинусита, среднего отита) доминируют Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. Типичная внебольничная пневмония у детей чаще всего вызвана пневмококком (до 60%), в 15-18% – H. influenzae; атипичная – обусловлена преимущественно Chlamydophila pneumoniaе, Mycoplasma pneumoniae, Legionella (10-15%).

лечении острых бактериальных инфекций респираторного тракта и ЛОР-органов у детей принципиально важна эрадикация возбудителя, что предполагает использование антибиотиков (АБ). Эффективность этих средств снижается со временем из-за развития микробной устойчивости. Именно антибиотикорезистентность является причиной более чем 25 тыс. смертей в странах Европейского союза за год и финансовых потерь в размере свыше 1,5 млрд евро. Очевидно, что доступные технологии по созданию АБ не могут обогнать бактерии – слишком быстро микроорганизмы формируют факторы резистентности, а на разработку новых молекул уходят десятилетия. Поэтому необходимо прекратить необоснованное использование АБ, чтобы сохранить молекулы, все еще демонстрирующие терапевтическую эффективность.

Аудит врачебных назначений и промоционной активности Rx-Test (Medical Data Management, 2013) показал, что клиницисты чаще всего предписывают АБ при остром бронхите, остром тонзиллофарингите, ларингите и трахеите, остром синусите и ОРИ. В результате проведенного анализа рекомендаций стало очевидно, что в значительной части случаев назначения АБ врачами основания к их применению отсутствовали. С целью максимального сохранения имеющихся молекул АБ во всем мире следует придерживаться стратегии SMART (Antibiotic Smart Use Program):

  • Standart – соответствие лечения национальным стандартам;
  • Mind – активность в отношении наиболее частого и опасного возбудителя;
  • Adequate – адекватные дозирование и режим приема;
  • Resistance – учет данных о локальной резистентности;
  • Time – своевременное начало антибактериальной терапии, оптимальный по продолжительности курс лечения.

В лечении ОРИ бактериальной природы у детей препараты цефалоспоринового ряда в настоящее время занимают одну из лидирующих позиций среди АБ, что объясняется широким спектром их антимикробной активности, бактерицидным действием, низкой резистентностью к ним микроорганизмов, хорошей переносимостью и наличием форм для перорального применения.
Следует учитывать, что пероральные цефалоспорины III поколения недостаточно эффективны в отношении пневмококка, исключение составляет цефподоксима проксетил (Цефодокс).

Цефодокс быстро проникает в ткани и накапливается в концентрациях, значительно превышающих минимальные подавляющие концентрации (МПК) для большинства респираторных патогенов. Высокое стабильное содержание цефподоксима в плазме обеспечивает 12-часовой контроль над респираторными патогенами. Цефподоксима проксетил представляет собой пролекарство. После приема препарата внутрь происходит его деэтерификация в тонком кишечнике, под влиянием гидролаз он превращается в активный цефподоксим.

! Использование пролекарств – один из способов решения проблемы гастроинтестинальной безопасности. Препарат попадает в кишечник неактивным и не оказывает повреждающего воздействия на желудок.

Благодаря данной технологии улучшается проницаемость и абсорбция препарата, активное вещество защищено от разрушения, решены вопросы кислотной чувствительности, мембранной проницаемости, токсичности, неприятного вкуса, длительности действия и т.  д.
Цефодокс выводится преимущественно с мочой, не претерпевает биотрансформации в печени и не поступает в кишечник с желчью. При этом не наблюдается воздействия активного метаболита цефподоксима на кишечную микрофлору ни сразу после приема препарата, ни при выведении его из организма.

В педиатрической практике важно максимально уменьшить количество болезненных инъекций и заменить их комфортным для ребенка приемом оральной суспензии или таблеток.

С этой целью у детей со среднетяжелыми инфекциями может применяться последовательная ступенчатая антибиотикотерапия. Так, например, при внебольничной пневмонии назначают парентеральное введение АБ курсом 2-3 дня, а после стабилизации состояния пациента переводят на пероральную терапию.

Цефподоксим – эффективный цефалоспорин ІІІ поколения, который с успехом используется в схемах ступенчатой терапии. Доступность таких лекарственных форм препарата Цефодокс, как порошок для приготовления оральной суспензии и таблетки, делает его незаменимым в педиатрической практике.

! Преимущества последовательной ступенчатой антибиотикотерапии:

  • сокращение длительности парентерального введения АБ;
  • значительное снижение стоимости лечения;
  • уменьшение сроков пребывания в стационаре;
  • сохранение высокой клинической эффективности препарата.

Цефодокс представлен в таблетках, содержащих 100 мг или 200 мг цефподоксима проксетила, и в форме порошка для приготовления оральной суспензии (50 мг и 100 мг цефподоксима проксетила в 5 мл). Детям в возрасте от 5 мес до 12 лет при респираторных бактериальных инфекциях назначают Цефодокс в виде суспензии по 10 мг/кг/сут ­в 2 приема. Максимальная разовая доза составляет 200 мг, максимальная суточная – 400 мг внутрь.

Взрослым и детям старше 12 лет рекомендуют следующие дозировки Цефодокса:

  • при остром тонзиллофарингите – 200 мг/сут в 2 приема;
  • при остром и хроническом бронхите – 400 мг/сут в 2 приема;
  • при пневмонии – 200-400 мг/сут в 2 приема;
  • при инфекциях кожи и мягких тканей – 400 мг/сут в 2 приема;
  • при неосложненных инфекциях мочевых путей – 200-400 мг/сут в 2 приема.

Таким образом, ОРИ у детей представляют собой значительную проблему: они широко распространены, могут приводить к обострению хронических заболеваний (бронхиальной астмы) и бактериальным осложнениям. Повышение устойчивости респираторных патогенов к АБ сопряжено с неэффективностью лечения.
Цефодокс – высокоэффективный цефалоспорин ІІІ поколения, представленный в различных лекарственных формах, в т. ч. удобных для применения в педиатрической практике. Препарат является пролекарством, отличается высокой биодоступностью и оптимальным профилем безопасности. Способность АБ создавать высокие концентрации в легких и бронхиальном секрете и широкий спектр его действия обеспечивают эрадикацию бактериальных возбудителей, а также позволяют рекомендовать использование Цефодокса в лечении бактериальных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов у детей.

 

Подготовила Мария Маковецкая

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (402), березень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

27.11.2020 Пульмонологія та оториноларингологія EPOS 2020: що нового для лікаря первинної ланки?

Актуальність гострого риносинуситу (ГРС) не потребує доказів, адже це одна з найпоширеніших патологій людства. Так, за даними США, здорова доросла людина хворіє на ГРС у середньому 2-5 разів на рік, у дитини трапляється від 7 до 10 епізодів захворювання щороку. Така ситуація створює неабияке навантаження на систему охорони здоров’я....

15.11.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Використання спрея назального з морською водою Спарклін у хворих після ендоназальних хірургічних втручань

Широке використання останніми роками ендоназальної хірургії зумовлене зростанням частоти хронічних запальних захворювань верхніх дихальних шляхів і потребує розроблення оптимального післяопераційного ведення хворих, яке значно впливає на остаточний ефект хірургічного лікування....

15.11.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Пути оптимизации применения назальных деконгестантов: повышение эффективности и улучшение переносимости

Назальные деконгестанты (или антиконгестанты) – препараты, обладающие выраженным сосудосуживающим и противоотечным эффектами; применяются в медицинской практике более 5000 лет....

12.11.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Післяопераційні легеневі ускладнення

Термін «післяопераційне легеневе ускладнення» (ПЛУ) охоплює майже будь-яке ускладнення, яке вражає дихальну систему після наркозу та операції. Європейська робоча група періопераційного клінічного результату (EPCO) розглядає респіраторну інфекцію, дихальну недостатність, плевральний випіт, ателектаз, пневмоторакс, бронхоспазм та аспіраційний пневмоніт як багатокомпонентні події та визначають пневмонію, гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) і легеневу емболію як окремі несприятливі наслідки. Для визначення ПЛУ також використовують Міжнародну класифікацію хвороб 9-го перегляду (МКХ‑9). ...