Клинический случай. Кашель. Кашель? Кашель!

13.03.2017

Кашель – одна из самых распространенных жалоб, с которой пациенты обращаются к врачам общей практики – семейной медицины, терапевтам и пульмонологам. Этот симптом сопровождает практически все заболевания верхних и нижних дыхательных путей, однако он может иметь экстрапульмональную этиологию. Такое многообразие причин иногда затрудняет его правильную интерпретацию и ставит в тупик многих специалистов. Представляем вашему вниманию интересный клинический случай, с которым столкнулись американские врачи.

16-летний пациент обратился в клинику подростковой медицины с жалобами на приступы кашля, который беспокоил больного на протяжении трех недель и хотя сопровождался незначительной заложенностью носа, но протекал без лихорадки или озноба. Пациенту был рекомендован фексофенадина гидрохлорид. Но назначенное лечение не сопровождалось улучшением самочувствия. Спустя 3 дня после обращения в клинику подросток проснулся ночью из-за приступа тяжелого кашля, сопровождаемого свистящим дыханием. Приступ закончился рвотой. Родители доставили юношу в отделение скорой помощи больницы для взрослых. При объективном осмотре признаков дистресс-синдрома не обнаружено, температура тела – 37,0 °С, артериальное давление (АД) – 152/87 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) – 107 уд./мин, частота дыхательных движений (ЧДД) – 18 вдох/мин, насыщение крови кислородом – 100%. Слизистая оболочка задней стенки ротоглотки имела вид «булыжной мостовой», небный язычок располагался по средней линии, отек миндалин и экссудат в ротовой полости не обнаружены. Отмечены заложенность и рыхлость слизистой оболочки полости носа, а также серозное отделяемое из обеих барабанных полостей. При аускультации легких и последующем физикальном исследовании патологических изменений не выявлено. Выставлен предположительный диагноз «аллергический ринит в сочетании с кашлевым синдромом верхних дыхательных путей» (КС ВДП; синдромом постназального затекания), рекомендованы флутиказона пропионат в виде назального спрея и бензонатат (200 мг 3 р/сут). На протяжении следующего дня кашель также беспокоил пациента, но подросток продолжал посещать школу. Ночью он снова проснулся от приступа тяжелого кашля, который длился около 10 мин и сопровождался двумя эпизодами посткашлевой рвоты. Пациент вновь обратился в отделение скорой помощи больницы для взрослых. Подросток не жаловался на боль в груди, лихорадку, ночные поты или потерю веса. При объективном осмотре – самочувствие относительно удовлетворительное, кашель отсутствовал, температура тела – 36,8 °С, АД – 151/87 мм рт. ст., ЧСС – 93 уд./мин, ЧДД – 18 вдох/мин, насыщение крови кислородом – 97%. Имели место умеренная заложенность носа, эритема задней стенки глотки; дальнейшее физикальное обследование не выявило патологических изменений. Также не было выявлено патологических изменений при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (ОГК). Выставлен предположительный диагноз «бронхоспазм». Для лечения вероятного крупа назначены дексаметазон и альбутерол (ингаляции); пациенту рекомендовано обратиться к педиатру.

На протяжении двух последующих (выходных) дней кашель персистировал, но без пароксизмов, ночью перед обращением к педиатру снова возникли два тяжелых приступа кашля глубокими свистящими вдохами. На следующий день пациент сначала посетил занятия в школе, а затем обратился к педиатру. По словам родителей, последний приступ кашля сопровождался носовым кровотечением и удушьем. Сам пациент жаловался только на кашель, его не беспокоили головная боль, снижение остроты слуха, боль в груди или животе, одышка, диарея или запор. В анамнезе – повышение уровня систолического АД, высокие значения индекса массы тела – 94-й перцентиль. Подросток не принимал каких-либо медикаментов постоянно и прошел адекватную вакцинацию: 5 доз бесклеточной вакцины АКДС; 4 дозы вакцины против гемофильной палочки типа b; 3 дозы вакцины против гепатита В; 2 дозы вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи (в детстве и раннем подростковом возрасте); 2 дозы менингококковой вакцины (в 11 и 16 лет); 1 дозу вакцины против папилломовируса человека (в возрасте 16 лет); документального подтверждения введения пневмококковой или противогриппозной вакцины нет. Аллергический анамнез не отягощен. Пациент проживает вместе со своими родителями и младшим братом, учится в средней школе. Эпизодически употребляет алкогольные напитки и курит, сексуальных контактов не имеет. Его отец страдает гипертонической болезнью; мать, получающая химиотерапию по поводу опухолевого заболевания, предъявляла жалобы на сухой кашель, который начался до появления этого симптома у сына и беспокоил ее на протяжении 4 нед.

При объективном осмотре – самочувствие пациента относительно удовлетворительное, АД на правой руке – 140/79 мм рт. ст., на левой руке – 119/72 мм рт. ст., ЧСС – 83 уд./мин, температура – 36,5 °С, насыщение крови кислородом – 99%. При аускультации легких – ослабление везикулярного дыхания справа, остальные данные физикального исследования – без патологических изменений. На протяжении 40-минутного наблюдения приступов кашля не зафиксировано. Клинический анализ крови: лейкоциты – 8200/мл3 (референтные значения: 4500-13 000/мл3), нейтрофилы – 46,1% (40-62%), лимфоциты – 42,6% (27-40%), моноциты – 8,9% (4-11%), эозинофилы – 1,6% (0-8%), базофилы – 0,6% (0-3%). Уровень гемоглобина, гематокрит, количество тромбоцитов – в пределах нормативных значений, как и результаты рентгенографии ОГК.

Дифференциальный диагноз

Отличительными особенностями данного клинического случая являются относительно большая продолжительность кашля, отсутствие лихорадки и мокроты, приступообразный характер кашля, который вынудил родителей пациента доставить его в отделение неотложной помощи. Результаты объективного обследования зафиксировали только несколько повышенное АД, ослабление аускультативных шумов в легких при нормальных результатах рентгенографии ОГК.

Кашель

По длительности кашель может быть классифицирован на острый (<3 нед), подострый (3-8 нед) и хронический (>8 нед). Наиболее распространенной причиной острого кашля являются инфекции дыхательных путей (ДП); 90% случаев острого кашля у детей, ассоциированного с инфекционным поражением ДП, разрешается в течение 25 дней. Рецидив инфекции чаще всего приводит к возникновению длительного (подострого или хронического) кашля у детей. Другими возможными причинами длительного кашля могут быть бронхиальная астма (БА), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), КС ВДП.

Кашель с/без свистящего дыхания может быть проявлением БА или КС ВДП, любое из этих состояний может быть вызвано инфекцией ВДП. В данном случае приступы кашля были более тяжелыми, чем можно было ожидать у пациента с одним из этих заболеваний. У подростка имелась избыточная масса тела, что увеличивает вероятность ГЭРБ, к тому же он эпизодически курит. Однако острое появление кашля и степень тяжести кашлевых приступов делают курение/ГЭРБ маловероятным объяснением заболевания. Анамнестические данные об аспирации инородного тела, потере сознания отсутствуют. Рентгенография ОГК не выявила признаков патологии легких, которые могли бы иметь место при муковисцидозе, хронических сердечно-легочных заболеваниях или интерстициальной патологии легких.

Инфекция

Подострый кашель часто является проявлением патологии верхних или нижних ДП. Синусит может протекать совместно с КС ВДП; в данном случае имела место заложенность носа, однако не было лихорадки, боли в носовых пазухах, гнойных выделений из носа, которые могли бы подтвердить диагноз бактериального синусита. Пиогенная бактериальная пневмония или длительный бактериальный бронхит могут вызвать появление персистирующего кашля, но эти заболевания маловероятны из-за отсутствия температуры, гнойной мокроты. Туберкулез характеризуется подострым или хроническим кашлем, но в анамнезе нет данных о контакте с Mycobacterium tuberculosis, а рентгенография ОГК не выявила патологических изменений.

M. pneumoniae – одна из наиболее распространенных причин инфекционных заболеваний верхних и нижних ДП, особенно у детей и подростков. В данном случае может иметь место инфицирование М. pneumoniae, несмотря на то что это заболевание редко протекает без лихорадочного синдрома. C. pneumoniae также может вызвать подобное поражение верхних и нижних ДП, включая атипичную пневмонию, что также возможно в данном случае.

Различные вирусные поражения ДП ассоциированы с возникновением длительного кашля. Пациент не вакцинирован против гриппа, который мог бы спровоцировать возникновение кашля с/без пневмонии. Но в данном случае перечисленные симптомы вряд ли обусловлены воздействием вируса гриппа/аденовируса. Вирус парагриппа вызывает инфекционное поражение ВДП с кашлем; однако для этого заболевания не характерны ни длительный кашель, ни пароксизмы кашля.

Коклюш

Коклюш – это наиболее вероятный диагноз в данном случае. Возбудителем коклюша является Bordetella pertussis, в более редких случаях – B. parapertussis. У вакцинированных пациентов первые клинические симптомы заболевания проявляются в ринорее, конъюнктивите, легком покашливании, отсутствии/небольшой лихорадке. По истечении 7-10 дней катаральная фаза трансформируется в пароксизмальную, и кашель становится более частым и тяжелым. Типичный приступ кашля состоит из серии тяжелых кашлевых толчков с глубоким свистящим вдохом, который сопровождается появлением характерного судорожного звука, особенно у маленьких детей. Посткашлевая рвота часто встречается у заболевших пациентов. Приступы кашля могут развиваться несколько раз в течение одного часа, при этом они наиболее выражены в ночное время. Вне приступа пациенты, как правило, не предъявляют никаких жалоб. После нескольких недель интенсивность кашля постепенно уменьшается. Заболевание у детей первого года жизни может манифестировать остановкой дыхания с/без кашля. У ранее вакцинированных подростков и взрослых, больных коклюшем, иногда классические пароксизмы кашля не возникают; в таких случаях заболевание характеризуется появлением первичного персистирующего кашля и может осложниться обмороками, переломами ребер, недержанием мочи, пневмонией, судорогами, энцефалопатией.

Почему кашель может развиваться у адекватно вакцинированных подростков? С середины 1980-х гг. наблюдается постепенный рост заболеваемости коклюшем, перемежающийся резкими скачками каждые 2-5 лет, – включая 2012 г., когда в США было зафиксировано >48 тыс. случаев коклюша, и 2014 г., когда в Калифорнии диагностировали >10 тыс. случаев заболевания. Очевидно, что иммунитет, сформированный под воздействием вакцины АКДС (широко использующейся с 1990-х гг. и введенной данному пациенту), менее продолжителен, чем иммунитет, развившийся при использовании цельноклеточной вакцины дифтерия-столбняк-коклюш. В связи с этим подросткам и взрослым рекомендуется повторное введение дозы антигена абсорбированной вакцины. Пациенту была проведена рекомендованная ревакцинация и введена необходимая доза абсорбированной вакцины в возрасте 11 лет. На протяжении последних 5 лет, вероятно, произошло ослабление сформированного под воздействием вакцины иммунитета до такой степени, что пациент снова стал чувствителен к возбудителю коклюша и мог подвергнуться его воздействию в школе или любом другом месте.

Выводы

В данном случае имел место продолжительный (>3 нед) кашель, проявлявшийся тяжелыми приступами и сопровождавшийся посткашлевой рвотой. Эти клинические проявления наводят на мысль о коклюше; диагноз становится более вероятным с учетом относительно давно проведенной ревакцинации с использованием бесклеточной вакцины и увеличения региональной распространенности коклюша. Для подтверждения диагноза необходимо серологическое исследование.

Лабораторное обследование

Твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА) используется для обнаружения антител иммуноглобулина G к возбудителю коклюша в крови. Результаты этого теста у пациента составили 31 мкг/мл (референтные значения <20 мкг/мл), подтвердив инфицирование B. pertussis.

Заключительный клинический диагноз: коклюш

Наблюдение

Пациенту назначен азитромицин, рекомендован домашний режим, запрещено посещение школы в течение недели. Всем членам семьи и врачам, участвующим в уходе за пациентом, назначен азитромицин. Кашель беспокоил пациента еще на протяжении нескольких недель, после чего разрешился. Остальные члены семьи не заболели.

Статья печатается в сокращении.

DOI: 10.1056/NEJMcpc1411928

 

Перевела с англ. Татьяна Можина

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (401), лютий 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

27.11.2020 Пульмонологія та оториноларингологія EPOS 2020: що нового для лікаря первинної ланки?

Актуальність гострого риносинуситу (ГРС) не потребує доказів, адже це одна з найпоширеніших патологій людства. Так, за даними США, здорова доросла людина хворіє на ГРС у середньому 2-5 разів на рік, у дитини трапляється від 7 до 10 епізодів захворювання щороку. Така ситуація створює неабияке навантаження на систему охорони здоров’я....

15.11.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Використання спрея назального з морською водою Спарклін у хворих після ендоназальних хірургічних втручань

Широке використання останніми роками ендоназальної хірургії зумовлене зростанням частоти хронічних запальних захворювань верхніх дихальних шляхів і потребує розроблення оптимального післяопераційного ведення хворих, яке значно впливає на остаточний ефект хірургічного лікування....

15.11.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Пути оптимизации применения назальных деконгестантов: повышение эффективности и улучшение переносимости

Назальные деконгестанты (или антиконгестанты) – препараты, обладающие выраженным сосудосуживающим и противоотечным эффектами; применяются в медицинской практике более 5000 лет....

12.11.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Післяопераційні легеневі ускладнення

Термін «післяопераційне легеневе ускладнення» (ПЛУ) охоплює майже будь-яке ускладнення, яке вражає дихальну систему після наркозу та операції. Європейська робоча група періопераційного клінічного результату (EPCO) розглядає респіраторну інфекцію, дихальну недостатність, плевральний випіт, ателектаз, пневмоторакс, бронхоспазм та аспіраційний пневмоніт як багатокомпонентні події та визначають пневмонію, гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) і легеневу емболію як окремі несприятливі наслідки. Для визначення ПЛУ також використовують Міжнародну класифікацію хвороб 9-го перегляду (МКХ‑9). ...