Гиповитаминоз D в практике семейного врача: клиническое значение и методы диагностики

04.06.2017

Статья в формате PDF.

Дефицит витамина D (ДВD) – одна из самых распространенных медицинских проблем, которая встречается во всех возрастных когортах в каждом регионе мира. ДВD можно охарактеризовать как пандемию, охватывающую значительную часть мировой популяции, включая детей и подростков, беременных и кормящих женщин, взрослых с некоторыми соматическими заболеваниями, женщин в менопаузе и пожилых людей.

Как это ни парадоксально, наиболее подвержены ДВD жители Ближнего Востока и Южной Азии, то есть стран, где в году почти 330 солнечных дней. Но именно по этой причине людям приходится носить одежду, полностью закрывающую тело. В Европе, где пищевые продукты практически не подвергаются искусственному обогащению витамином D, у детей и взрослых имеется высокий риск ДВD [5], особенно у жителей южных регионов, и Украина в этом вопросе не исключение.

Многоликий витамин D. Система D-гормона

Витамин D традиционно относят к жирорастворимым витаминам, но при этом термин «витамин» в полной степени к нему применить нельзя, поскольку он: а) биологически неактивен; б) за счет двухступенчатой метаболизации преобразуется в организме в активную – гормональную форму; в) оказывает многообразные биологические эффекты благодаря взаимодействию со специфическими рецепторами, локализованными в ядрах клеток многих тканей и органов. Из-за того что этот витамин ведет себя как истинный гормон, он получил название D-гормона, а его метаболиты и рецепторы принято называть системой D-гормона [5].
Термин «витамин D» объединяет группу сходных по химическому строению форм:

  • витамин D1 – содержится в жире печени трески и представляет собой соединение эргокальциферола и люмистерола;
  • витамин D2 – эргокальциферол, образующийся из эргостерола под действием солнечного света главным образом в растениях;
  • витамин D3 – холекальциферол, образующийся в организме животных и человека под действием солнечного света из 7-дегидрохолестерина; именно его принято называть «истинным» витамином D, тогда как другие представители этой группы считаются его модифицированными производными;
  • витамин D4 – дигидротахистерол или 22,23-дигидроэргокальциферол;
  • витамин D5 – ситокальциферол [5].

Основными формами являются витамин D2 (эргокальциферол), поступающий в организм человека преимущественно с пищевыми продуктами, и витамин D3 (холекальциферол), который образуется в коже человека под воздействием ультрафиолетового излучения.

Витамины D2 и D3 при поступлении в организм человека находятся в биологически инертном виде. Для пре­вращения в активную форму им необходимо пройти две последовательные реакции гидроксилирования. Первая реакция протекает в печени и завершается образованием 25(ОН)D (кальцидола), вторая – в поч­ках и завершается синтезом активной формы D-гормона – 1,25(OH)2D (кальцитриола). Почечная продукция 1,25(OH)2D происходит в ответ на снижение уровня ионов кальция в сыворотке крови. Количество активного D-гормона, образуемого в почках, ­регулируется ­паратиреоидным гормоном по принципу обратной связи. При избыточном образовании D-гормона активируется фермент 24-гидроксилаза, превращающая его в неактивную форму – водорастворимую кальцитроевую кислоту, которая выводится из организма с желчью [1-3, 5]. Витамин D может аккумулироваться в адипоцитах, образуя депо, и высвобождаться по мере необходимости.

Рецепторы к витамину D обнаружены не только в почечных канальцах, кишечнике, костной и хрящевой тканях, но и в клетках кожи, нервной системы, плаценты, яичек, селезенки, лимфатических узлов, скелетных мышц, легких, печени, а также в моноцитах, макрофагах, стволовых клетках. Это говорит о том, что спектр биологических эффектов D-гормона гораздо шире, чем считалось ранее. Витамин D контролирует более 200 генов, в т. ч. и гены, ответственные за пролиферацию и дифференцировку клеток, апоптоз и ангио­генез, клеточный иммунный ответ и др. [1].

Биологические функции витамина D

Функции системы D-гормона охватывают регуляцию биологических реакций более чем в 40 тканях-мишенях. За счет геномных и внегеномных механизмов D-эндокринная система осуществляет реакции поддержания минерального гомеостаза (прежде всего в рамках кальций-фосфорного обмена), концентрации электролитов и обмена энергии. Кроме того, она принимает участие в поддержании адекватной минеральной плотности костей, метаболизме липидов, регуляции уровня артериального давления, роста волос, стимуляции дифференцировки клеток, ингибировании клеточной пролиферации, реализации иммунологических реакций (иммунодепрессивное действие).

ТабВажнейшими реакциями, в которых участвует D-гормон, являются абсорбция кальция в пищеварительном тракте и его реабсорбция в почках. Без участия витамина D лишь 10-15% пищевого кальция и 60% фосфора абсорбируются в кишечнике [5].

Витамин D поддерживает необходимые уровни кальция и фосфатов в крови, что обеспечивает нормальный процесс минерализации костной ткани и предотвращает развитие гипокальциемической тетании. Он также необходим для роста костей и процесса костного ремоделирования, т. е. работы остеобластов и остеокластов. Достаточный уровень витамина D служит профилактикой рахита у детей и остеомаляции у взрослых. Согласно мнению ряда исследователей, функции витамина D не ограничены только конт­ролем кальций-фосфорного обмена, он также влияет и на другие физиологические процессы в организме (таблица), включая модуляцию клеточного роста, нервно-мышечную проводимость, иммунитет и воспаление [2-4].

Каким пациентам необходим скрининг

Витамин D2 поступает в организм с пищей в очень небольшом количестве. Основным его источником является солнечный свет. Витамин D3 может накап­ливаться в коже, жировой ткани, мышцах и печени. Это позволяет, с одной стороны, формировать депо витамина D, чтобы использовать его в холодное время года, с другой – дает возможность избежать развития токсических эффектов, связанных с действием активных метаболитов витамина.

Выработка витамина D зависит от выраженности кожной пигментации, площади открытой для инсоляции кожи, региона, времени года и длительности светового дня, погодных условий. Например, в северных странах зимой большая часть ­ультрафиолетового ­излучения поглощается атмосферой, и в период с октября по март синтез витамина D практически отсутствует [3]. У взрос­лого человека, загорающего на пляже, минимальная доза ультрафиолетового излучения, необходимая для загара, приводит к выработке количества витамина D, эквивалентного 10 000-25 000 МЕ, принятого с пищей. Ношение закрытой одежды и ­использование солнцезащитных средств может уменьшать синтез эндогенного витамина D более чем на 95%. С дефицитом витамина D тесно связано ожирение, о чем свидетельствует обратная корреляция между индексом массы тела (ИМТ) >30 кг/м2 и уровнем 25(OH)D в крови. Установлена также и роль других факторов, приводящих к ДВD. У пациентов с синдромом мальабсорбции жиров, перенесших резекцию желудка, зачастую наблюдается недостаточное всасывание витамина D. Наличие нефротического синдрома приводит к повышенной потере с мочой 25(OH) D, связанного с белком. Некоторые лекарственные средства, включая антиконвульсанты, усиливают катаболизм 25(OH) D и 1,25(OH)2D и тем самым увеличивают риск развития ДВD [4].
 

Группы риска:

  • дети, рожденные зимой;
  • ограниченно подвижные пожилые люди, не имеющие возможности бывать на солнце;
  • лица с ограничением возможности пребывать на солнце по социально-экономическим и религиозным причинам;
  • темнокожие женщины и дети, иммигрировавшие в страны с малым количеством солнечных дней в течение года [6].

Cкрининг, направленный на выявление ДВD, необходимо проводить только в группах риска. Популяционный скрининг вне этих групп нецелесообразен.

Основные причины ДВD [3, 4, 6]:

  • снижение эпидермального синтеза (имеют значение использование солнцезащитных средств, возраст, сезон, пигментация кожи);
  • снижение доступности витамина D (при ожирении, мальабсорбции);
  • повышение катаболизма и потеря витамина D (прием антиконвульсантов, нефротический синдром и т. д.);
  • беременность и лактация;
  • снижение синтеза 25(OH)D (при печеночной недостаточности);
  • снижение синтеза 1,25(OH)2D (при почечной недостаточности).

2. Клинические ситуации, предполагающие целенаправленный скрининг:

  • заболевания костей (рахит, остеопороз, остеомаляция, патологический перелом, гиперпаратиреоз);
  • пожилой возраст с переломами или падениями в анамнезе;
  • темная кожа (представители негроидной расы, азиаты, испанцы);
  • ожирение (взрослые и дети с ИМТ> 30 кг/м2);
  • СД;
  • беременность и лактация с дополнительными факторами риска (ожирение, темный цвет кожи, гестационный диабет и т. д.);
  • спортсмены (виды спорта в закрытом помещении);
  • хроническая почечная и печеночная недостаточность;
  • синдром мальабсорбции (глютеновая энтеропатия, хронический панкреатит, болезнь Крона, состояния после бариартрических операций);
  • прием препаратов, метаболизирующихся системой цитохрома Р450, – противосудорожных средств, рифампицина, барбитуратов, а также глюкокортикоидов, антиретровирусной терапии, противогрибковых препаратов;
  • гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз, берилиоз).

Методы диагностики гиповитаминоза D

Для скрининга ДВD определяют сывороточную концентрацию 25(OH)D. Однако уровень 25(OH)D в сыворотке крови не отражает запасы витамина D в тканях организма [4].

Поэтому помимо 25(ОН)D пациентам из группы риска ДВD важно определять уровень общего витамина D (D2+D3), который помогает оценить баланс витамина D в организме пациента, диагностировать и контролировать лечение остеопороза, рахита, остеомаляции, ­неонатальной гипокальциемии и гипопаратиреоза. Снижение общего витамина D (D2+D3) наблюдается также при первичном гиперпаратиреозе, почечной недостаточности, нарушениях питания и мальабсорбции, стеаторее, билиарном и портальном циррозе, почечной остеодистрофии, кистозно-фиброзном остеите, тиреотоксикозе, панкреа­тической недостаточности, целиакии, воспалительных заболеваниях кишечника, а также болезни Альцгеймера.

Уровень общего витамина D (D2+D3) может повышаться не только при передозировке витамин D-содержащего препарата, но и при приеме других медикаментов – рифампицина, изониазида, глюкокортикоидов, алюминийсодержащих антацидов и др. Это необходимо учитывать при оценке результатов анализа.

Зачастую для проведения адекватной дифференциальной диагностики D-дефицитных состояний необходимо дополнительное определение ряда лабораторных показателей, таких как остеокальцин (маркер формирования костного матрикса), остаза, паратгормон, сывороточный кальций и фосфор, ионизированный кальций, коллаген 1 типа и др. Проведение всех этих тестов доступно в ООО «Синэво Украина» – европейской сети медицинских лабораторий в Украине, сертифицированной по международному стандарту ISO 9001:2000. «Синэво» является одним из крупнейших независимых диагностических учреждений в Украине, где исследования проводятся в соответствии с передовыми технологиями на современном оборудовании западноевропейских производителей.

Выводы

Витамин D больше, чем просто витамин, – он обладает значительной гормональной активностью, влияя на большое количество процессов в организме. В связи с тем что витамин D имеет ряд системных эффектов, его биологические эффекты не ограничиваются влиянием на обмен кальция и фосфора.
Своевременный и постоянный лабораторный контроль уровня витамина D (D2+D3) позволяет не только избежать дефицита этого витамина в организме, но и вовремя начать коррекцию его уровня.

 

Список литературы находится в редакции.

Подготовила Мария Маковецкая

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (406), травень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

27.03.2024 Терапія та сімейна медицина Бенфотіамін: фокус на терапевтичний потенціал

Тіамін (вітамін В1) – важливий вітамін, який відіграє вирішальну роль в енергетичному обміні та метаболічних процесах організму загалом. Він необхідний для функціонування нервової системи, серця і м’язів. Дефіцит тіаміну (ДТ) спричиняє різноманітні розлади, зумовлені ураженням нервів периферичної та центральної нервової системи (ЦНС). Для компенсації ДТ розроблено попередники тіаміну з високою біодоступністю, представником яких є бенфотіамін. Пропонуємо до вашої уваги огляд досліджень щодо корисних терапевтичних ефектів тіаміну та бенфотіаміну, продемонстрованих у доклінічних і клінічних дослідженнях....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Життя в дослідженні нових ліків

Однією із найвагоміших знахідок із часу відкриття дигіталісу Нобелівський комітет назвав синтез і дослідження β-блокаторів, які зараз мають провідні стабільні позиції у лікуванні більшості серцево-судинних хвороб (ішемічна хвороба серця – ​стенокардія, гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, тахіаритмії) (Радченко О.М., 2010). Це епохальне відкриття зроблено під керівництвом британського фармаколога Джеймса Блека (James Whyte Black), який отримав за нього Нобелівську премію в 1988 році. ...