Інфекційні чинники у формуванні патології підшлункової залози

05.02.2017

22Проблема хронічного панкреатиту (ХП) є однією з найбільш актуальних у сучасній медицині. За останні роки значно зросла увага вчених до інфекційних агентів, які можуть спричинити розвиток запального процесу в підшлунковій залозі (ПЗ).

Хвороби ПЗ, зокрема хронічний рецидивуючий панкреатит (ХРП), широко розповсюджені в клініці внутрішніх хвороб, однак їх діагностика і лікування асоціюються з певними труднощами. Останнім часом відзначається зростання поширеності даної патології, особливо серед осіб працездатного віку, що пов’язують не тільки з підвищенням частоти зловживання алкоголем, порушенням харчування, хронічним стресом і несприятливими екологічними факторами, але і з покращенням діагностики ураження ПЗ [4].

В основі розвитку ХРП лежить ушкодження ацинарних клітин ПЗ різноманітними екзогенними та ендогенними факторами, серед яких найбільш поширеними визнані хронічний алкоголізм (25-80%) і хвороби біліарної системи (25-40%). У 5% випадків ХРП відносять до ідіопатичних захворювань, причину його виникнення неможливо встановити при застосуванні сучасних методів діагностики [4].

Нині все більше уваги приділяється інфекційним агентам, вплив яких може призвести до розвитку запального процесу в ПЗ [4]. До них належать збудник епідемічного паротиту, вірус гепатиту, ентеровіруси, аденовірус, віруси Коксакі, збудники мікоплазмозу, сальмонельозу, гельмінти та ін. [5].

Протягом останніх трьох десятиліть накопичено експериментальні та клінічні дані, які свідчать про причетність вірусів герпесу, у тому числі цитомегаловірусу (ЦМВ), до патогенезу атеросклерозу, який є одним із чинників виникнення ХП. Вперше цю концепцію висунули в 1973 р. E. Benditt і J. Benditt, які запропонували теорію доброякісної неоплазії, згідно з якою атеросклеротична бляшка розвивається в результаті клональної експансії єдиної клітини, мутація якої спричинена впливом вірусного агента [5].

Головними особливостями герпесвірусів є їх пожиттєве персистування в організмі інфікованої людини, надзвичайно виражена залежність перебігу хронічного інфекційного процесу від стану імунітету вірусоносія і схильність до рецидиву [5]. Рецидивуюча герпетична інфекція щелепно-лицевої ділянки у 89% випадків поєднується з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони, у 57% – з патологією жовчовивідних шляхів, у 68% – із захворюваннями кишечнику, у 31% – ПЗ, у 97% – ЛОР-патологією, у 62% – хворобами сечостатевої системи, у 42% – із захворюваннями дихальної системи [1].

Наразі розглядається роль ЦМВ-інфекції (ЦМВІ) у виникненні ХРП. В останніх роботах показано, що специфічні антитіла до ЦМВ виявляються у 90% дорослого населення. Значно рідше титр антитіл перевищує критичні величини, характерні для латентної ЦМВІ [4]. Принциповими особливостями ЦМВІ є широкий спектр клініко-патогенетичних варіантів і ураження будь-яких органів/систем [4].

На сьогодні багато дослідників пов’язують розвиток атеросклерозу з імунозапальним процесом у судинній стінці, який виникає у відповідь на пошкодження ендотелію різними агентами і, зокрема, ЦМВ, з наступною альтерацією матриксу судин ліпідами [4].

Доведено, що ЦМВІ здатна підвищувати атерогенність ліпопротеїнів низької щільності, блокувати активність ферментних систем, які здійснюють гідроліз жирів, ефірів холестерину, а також пригнічувати антикоагулянтні властивості ендотелію [4].

У розвитку і прогресуванні ішемічної хвороби серця і ХРП спостерігаються подібні патогенетичні механізми [4].
ЦМВ пошкоджує ПЗ і провокує появу симптомів ХП. При розгорнутій клінічній картині герпесвірусних інфекцій (ЦМВІ, інфікування вірусом Епштейна-Барр) терапевтами виявляються різноманітні патологічні стани, у тому числі гепатит, панкреатит [5].

Здатність створювати умови для хронізації інфекції доведена для вірусів гепатиту – HBV, HCV, HDV (існує в організмі тільки при наявності HBV та HGV). Для цих збудників характерні однакові шляхи поширення (у т. ч. через кров та її препарати) і тривала персистенція в організмі. З’явилися повідомлення про окремі випадки хронізації гепатиту А, які свідчать про можливу персистенцію HAV. Одним із найважливіших відкриттів є встановлення факту реплікації HBV і HCV у тканинах лімфатичного і нелімфатичного походження, що сприяло розумінню патогенезу полісистемного ураження, яке спостерігається при даних інфекціях, та дозволяє ­розглядати вірусний гепатит не як хворобу печінки, а як системну інфекцію [5].

Особливе значення має розвиток панкреатиту на тлі вірус­них гепатитів B і C. Серед механізмів патогенезу ураження ПЗ (як і печінки) – реплікація вірусів у цих органах, гетерогенність генотипів і мутації геномів вірусів, прямий цитопатичний ефект (для HCV), імунологічні порушення. Так, антигени HBV і ДНК HBV в інтегративній та реплікаційній формах виявляються в ацинарних, протокових, ендокринних клітинах ПЗ, а HBsAg – і в панкреатичному секреті. У 1998 р. низкою дослідників була виявлена РНК HCV у тканинах ПЗ у 3 із 8 померлих внаслідок різних клінічних варіантів HCV-інфекції. Що стосується імунопатологічних змін, то вони, як при захворюваннях печінки, так і у випадках комбінації цих захворювань з панкреатитом, можуть бути представлені двома варіантами: поєднанням реакції гіперчутливості сповільненого типу з імунокомплексними процесами і патологією переважно імунокомплексного ґенезу. У першому випадку домінують паренхіматозні, у другому – судинні зміни (васкуліти), причому особливе значення надається змішаній кріоглобулінемії (особливо при HCV-інфекції). У частини хворих хронічним гепатитом С спостерігається синдром Шегрена (сіалоаденіт/кератокон’юнктивіт/панкреатит із зовнішньосекреторною недостатністю ПЗ). Ушкодження ПЗ при вірусних гепатитах В і С може проявлятись у вигляді цукрового діабету (ЦД), пов’язаного як із реплікацією вірусів в ендокринних клітинах органа, так і з імунопатологічним процесом. Частіше ЦД розвивається при хронічній HCV-інфекції. До того ж у таких пацієнтів у крові підвищується титр аутоантитіл до інсуліну і виникає резистентність до нього [2].

Можна виділити наступні особливості перебігу ХП, викликаного HВV та HCV:

  • наявність маркерів HВV- або HCV-інфекції;
  • поєднання з хронічним гепатитом або цирозом печінки;
  • відсутність або мінімальна вираженість больового синдрому;
  • відсутність чіткої гіперферментемії (цитолізу ацинарних клітин, гепатоцитів);
  • маніфестація мінімальними, повільно прогресуючими симптомами зовнішньосекреторної недостатності ПЗ;
  • часто ушкодження ПЗ перебігає по типу індуративно-фіброзного (т. зв. псевдотуморозного) панкреатиту з позапечінковим холестазом [2].

Оскільки ПЗ є потужним джерелом синтезу травних ферментів і найбільш чутливою до пошкодження з органів черевної порожнини, то порушення її функції проявляється формуванням зовнішньосекреторної недостатності, синдромами мальдигестії та мальабсорбції. При цьому порушення функціонального стану ПЗ не завжди супроводжується суттєвими змінами її структури [7].

Можливий гострий початок ЦД 1 типу після тяжкої інфекції, зумовленої вірусами ЕСНО. У відділенні медичної мікробіології університетської лікарні Nijmegen (Нідерланди) вважають, що інфекційні хвороби, зокрема викликані ентеровірусами, призводять до розвитку ЦД 1 типу. Розглядались два можливі механізми цього процесу: вірус руйнує β-клітини шляхом цитолізу або призводить до розвитку аутоімунних явищ. Віруси були ізольованими і культивувались із β-клітин. Віруси Коксакі В (серотип 3) активно розмножувались, що супроводжувалося швидким зростанням їх кількості і масивною смертю β-клітин.

Віруси ЕСНО не розмножувались при культивуванні в β-клітинах, не було виявлено антитіл до компонентів останніх і прямої цитолітичної дії на β-клітини. Автори роблять висновок, що ентеровіруси викликають ЦД за допомогою інших механізмів [5].

Для ЦД 1 типу характерна сезонність: зростання захворюваності відбувається в осінні і зимові місяці з піком у жовтні та січні, найменша кількість нових випадків патології фіксується в червні та липні. Максимальна частота ЦД у дітей реєструється у віці 5 та 11 років, що, ймовірно, пов’язано з можливістю впливу на його розвиток різних вірусних захворювань. У даний час вважається, що у тварин виникнення ЦД провокує інфікування вірусом Коксакі В (серотипи 2-5, що є збудниками енцефаломіокардиту), збудником менінгіту, реовірусом 1 та 2 типів, вірусом краснухи. У людини в патогенезі ЦД 1 типу певна роль відводиться вірусам Коксакі В ­(серотипи 3 і 4), реовірусу 3 типу, вірусу паротиту, ЦМВ і вродженої краснухи. Роль інших вірусів (вірус гепатиту та ін.) у виникненні ЦД не доведена / малоймовірна. Припускають, що роль вірусної інфекції в етіології ЦД зводиться до первинної ініціації пошкодження β-клітин в осіб із генетичною схильністю до нього. Як правило, від моменту появи вірусного захворювання до початку ЦД проходить певний час [5].

Панкреатит нерідко виникає на фоні СНІДу, проте через латентний перебіг останнього лікарі не звертають увагу на стан ПЗ. При обстеженні 86 ВІЛ-інфікованих, які не мали клінічних проявів панкреатиту, у 52 (60%) із них виявили підвищені концентрації амілази та/або ліпази у крові. У 12 обстежених (14%) отримані показники перевищували норму в ≥2 рази [2].

Розвиток на фоні СНІДу склерозуючого холангіту також створює передумови до залучення в патологічний процес ПЗ. В якості потенційної причини склерозуючого холангіту на фоні СНІДу також виступають криптоспоридії і ЦМВ. Останній, як вже вказувалось вище, здатний викликати панкреатит [2].

Передбачається можливість розвитку холестатичних захворювань печінки, патології ПЗ внаслідок впливу Helicobacter pylori і Helicobacter bilis. Здійснюються дослідження з вивчення ролі H. pylori (виділений із печінки людини) і H. bilis (отриманий із жовчного міхура людини) у виникненні захворювань печінки і ПЗ. Один або обидва види мікроорганізму виявляються у тканинах печінки (у жовчі) в 75% випадків первинного склерозуючого холангіту, 92% – первинного біліарного цирозу, 75% – гепатоцелюлярної карциноми та холангіокарциноми. Доведена здатність H. pylori ускладнювати перебіг ХП. Проте ці відомості поки що є попередніми [2].

Ймовірність розвитку інвазивних мікозів визначається основним захворюванням і низкою інших факторів (антибактеріальна терапія з використанням ≥2 препаратів, колонізація грибами слизових оболонок, шкіри). Достовірно частіше інвазивний кандидоз виникає на фоні панкреатиту [5].

Нерідко аутоімунному і неімунному (відповідно в 20,6% і 14,3% випадків) панкреатиту передує опісторхоз, який є причиною ураження ПЗ. Клінічні варіанти перебігу ранньої стадії захворювання різноманітні – від стертих форм до генералізованих алергічних реакцій із множинними ураженнями. Для стертої форми характерні субфебрилітет, незначна еозинофілія на фоні нормального рівня лейкоцитів. Хронічна стадія пов’язана із життєдіяльністю паразитів у жовчних протоках печінки і ПЗ. Спостерігається хронічне проліферативне запалення в протоковій системі ПЗ, що супроводжується фіброзом різного ступеня з дифузними змінами і ретенційними кістами в ПЗ. Наявні в даний час імунологічні методи діагностики опісторхозу і клонорхозу недостатньо специфічні і чутливі, їх доцільно використовувати лише як додадкові до паразитологічних методів. Діагностика, заснована на виявленні та дослідженні яєць гельмінтів у фекаліях і/або дуоденальному вмісті, на сьогодні є єдиним засобом підтвердження діагнозу [5].

Аскаридоз може бути причиною розвитку ХП при наявності аскарид у вірсунговій протоці [5].
Зміни, характерні для ХП, виявляються при туберкульозі кишечнику і паразитарних ураженнях [5].

ХП при лямбліозі відрізняється більш доброякісним, ніж у разі його класичної форми, перебігом: доказом лямбліозної етіології захворювання вважають виявлення вказаних збудників у протоках залози та ефективність протипаразитарного лікування. Механізм мальабсорбції при лямбліозі пояснюється зниженням всмоктувальної функції кишечнику, а також зміною ферментативної активності тонкого кишечнику та ПЗ [6].

Враховуючи різноманітність чинників формування ХП, серед яких найбільш поширені хронічний алкоголізм, хвороби біліарної системи, не можна виключити поєднане ушкодження ПЗ та ­етіологічну роль інфекційних агентів. Це слід враховувати під час верифікації діагнозу ХП та вибору лікувальної тактики.

 

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (398), січень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

25.11.2020 Терапія та сімейна медицина Новітні рекомендації з лікування хронічних захворювань вен нижніх кінцівок – 2020

На конгресі Асоціації судинних хірургів, флебологів та ангіологів України «Сухаревські читання», який відбувся 15 вересня, на секції фахової школи «Хронічні захворювання вен нижніх кінцівок і таза. Дискусійні питання» було розглянуто рекомендації нового гайдлайну із ХЗВ нижніх кінцівок 2020 року, що присвячений оперативному лікуванню. Експерти порівняли ефективність різних методів терапії варикозної хвороби та виділили найбільш ефективні підходи з точки зору доказової медицини. Ключові слова: варикозна хвороба, хронічні захворювання вен, термоабляція, венотоніки, склеротерапія....

22.11.2020 Терапія та сімейна медицина Прихована депресія у пацієнтів соматичного профілю

Пацієнти із прихованою депресією мають численні скарги соматичного характеру, такі як біль різної локалізації (головний, серцевий, м’язовий), безсоння, розлади травлення, астенія. При цьому вони не визнають наявності проблем в емоційній сфері. Вчасні виявлення та терапія прихованих депресивних станів є необхідною умовою успішного лікування таких хворих. Як розгледіти депресію за соматичними симптомами та що робити далі розповів учасникам науково-практичної конференції «Мультидисциплінарний підхід до кардіо-неврологічних проблем» (28 травня 2020 року) завідувач кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д. мед. н., професор Олег Созонтович Чабан....

18.11.2020 Інфекційні захворювання Терапія та сімейна медицина COVID-19. Симптоми коронавірусної хвороби. Пам'ятка

...

15.11.2020 Терапія та сімейна медицина Ілля Мечников – Людина Світу

Починаючи із середини ХХ ст. і донині у світовому науковому співтоваристві дедалі помітнішим стає зростання зацікавленості життєписом визначних особистостей, що в сучасній літературі визначається як «біографічний бум», або «біографічний поворот». Дотримуючись тенденцій, ми поставили собі за мету розповісти про Іллю Ілліча Мечникова (1845-1916 рр.) – лауреата Нобелівської премії 1908 р., видатного мікробіолога, ембріолога, засновника порівняльної патології запалення та наукової геронтології....