Вирусный гепатит С: последние достижения и новые задачи

Заболеваемость и смертность, связанные с вирусным гепатитом С (ВГС), продолжают  возрастать во всем мире. Ежегодно от обусловленных ВГС осложнений, включая цирроз и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК), умирает около 700 тыс. человек. К сожалению, в Украине также регистрируются неутешительные показатели заболеваемости ВГС: сегодня украинскими реалиями являются крайне высокая распространенность ВГС в популяции, низкий уровень выявляемости и ограниченный доступ к терапии.

И это на фоне грандиозных мировых успехов в лечении указанной инфекции! В чем причины такого контраста? Каковы успехи и перспективы лечения ВГС в Украине? Какие проблемы с ведением пациентов с указанной патологией сегодня характерны для нашей страны? Ответы на эти и другие вопросы мы получили, посетив День гепатита 2017. 

Научная конференция с международным участием, которая состоялась 26 мая в Киеве, собрала ведущих специалистов в области инфектологии и гепатологии, а также практикующих врачей из всех регионов Украины. Мероприятие было приурочено ко Всемирному дню скрининга на гепатит, который традиционно отмечают 19 мая. Гости мероприятия получили информацию о последних мировых тенденциях в диагностике и лечении ВГС, ознакомились с новыми европейскими и американскими клиническими рекомендациями, узнали о практических успехах лечения инфекции противовирусными препаратами прямого действия.

Крайне насыщенная научная программа позволила всесторонне рассмотреть проблему ВГС, а непринужденная обстановка и дружеская атмосфера перевели формат конференции в дискуссионный, а значит, наи­более познавательный.

Организатором Дня гепатита 2017 выступили фармацевтическая компания «Гилеад», ученые которой подарили миру такие инновационные противовирусные препараты, как Совалди (софосбувир), Харвони (софосбувир+ледипасвир) и др., а также украинское представительство «Дельта Медикел». Главным посылом мероприятия стало привлечение внимания общественности к проблеме ВГС. К сожалению, элементарное незнание сегодня является одной из ключевых проблем: украинские врачи зачастую не задумываются об уровнях распространенности ВГС, не знают о современных успехах в терапии этой инфекции, а пациенты недооценивают степень опасности заболевания, бессимптомное течение которого затрудняет выявление носительства вируса.

Научную часть мероприятия докладом «Актуальные вопросы эпидемиологии ВГС в странах Европейского союза» открыл почетный профессор медицины Королевской общедоступной клинической больницы и Медицинского факультета Университетского колледжа Лондона (Великобритания) Джеффри Душейко.

– Успехи последних лет в лечении ВГС позволяют ставить новые задачи по борьбе с этой инфекцией. Так, целью Глобальной стратегии по вирусным гепатитам, презентованной ВОЗ в 2016 г., является элиминация ВГС к 2030 году, что в данном разрезе определяется как «сокращение новых случаев хронических вирусных гепатитов на 90% и снижение частоты ассоциированных с ними летальных исходов на 65%».
Восточная Европа относится к регионам с высоким уровнем распространенности ВГС (2,9%), однако в отдельных странах они существенно отличаются. Максимально высокие показатели регистрируются в группах риска, в частности среди людей, употреб­ляющих инъекционные наркотики (ЛУИН). В некоторых исследованиях, оценивающих частоту ВГС среди ЛУИН, получены ошеломляющие показатели распространенности – до 95%. Для Восточной Европы и Центрально-Азиатского региона характерны особенности, среди которых:

• отсутствие государственной системы учета (Украина, например, продолжает оставаться белым пятном на карте распространенности ВГС среди стран Европы, фактически мы можем говорить только об оценочных данных);
• по мнению экспертов, количество человек с положительным результатом на наличие антител к ВГС в странах Восточной Европы и Центрально-Азиатского региона составляет не менее 11,5 млн;
• распространенность ВГС в общей популяции в Украине, по разным оценкам, составляет до 8% (для сравнения: этот показатель для Германии и Швеции – <0,5%, для Великобритании – 0,5-1%, для Турции, Казахстана – 1-2%);
• характерным для Украины является высокий уровень сочетанного поражения ВГС и ВИЧ у ЛУИН.

К основным проблемам, связанным с элиминацией ВГС в Восточной Европе, относятся:

• отсутствие достоверной эпидемиологической информации;
• недостаточная осведомленность населения о факторах риска передачи инфекции;
• высокая стоимость диагностических процедур и лечение в условиях несформированной системы страховой медицины;
• отсутствие профилактики;
• предвзятое отношение к ЛУИН и другим уязвимым группам населения;
• дефицит политической воли;
• недостаточное государственное финансирование стратегических программ.

Безусловно, пока рано говорить о достижении целевых задач по элиминации ВГС в Восточноевропейском и Центрально-Азиатском регионах к 2030 году. Однако хочется привести примеры стран, которые еще недавно имели высокие уровни распространенности ВГС, но сумели обратить негативную тенденцию вспять. Сегодня эти страны имеют все шансы достичь целевых показателей ВОЗ задолго до 2030 года. Итак, к ним относят:

1. Исландию (национальная стратегия содержит положение о включении в программу лечения всех пациентов с ВГС в течение 3 лет вне зависимости от стадии фиброза, наличия цирроза. В первую очередь терапии подлежат ЛУИН с умеренным и тяжелым фиброзом. В 2016 г. лечение получила 1/3 популяции с ВГС).
2. Австралию (приоритетом политики в области здравоохранения было признано обеспечение всех пациентов с ВГС современными противовирусными препаратами).
3. Грузию (принята Программа по элиминации ВГС. В первую очередь лечению подлежат пациенты с поздней стадией заболевания печени. С апреля 2015 по апрель 2016 года лечение получили 8448 пациентов, что превысило показатель прошлых лет в среднем на 400%).

В завершение выступления профессор Д. Душейко отметил, что для Украины основной проблемой ­остаются социально-экономическая неопределенность (нет Национального плана по борьбе с ВГС, финансирование отрасли крайне низкое), а также неудовлетворительный уровень выявляемости (необходимы широкое внедрение экспресс-тестов, а также кампания по диагностированию ВГС среди ЛУИН).

Заведующая отделением гепатологии и руководитель Службы вирусного гепатита в клинике гастроэнтерологии Военно-медицинской академии (Болгария), доктор медицины Мариета Симонова представила доклад «Бремя ВГС на системы здравоохранения. Скрининг и информационные кампании».

– Лидерами по распространенности ВГС среди стран Восточной Европы являются Украина, Российская Федерация и Румыния. К сожалению, точной статистики в этих странах не существует. По данным D. Lavanchy (2011), уровень распространенности ВГС в общей популяции перечисленных стран составляет около 4%, однако некоторые исследователи склонны увеличивать эту цифру до 7-8%. Показатель Болгарии находится на уровне 1,28%, Беларуси – 2,2%, Польши и Словакии – 0,6%. Для Украины, как уже отмечалось, характерен крайне высокий уровень распространенности ВГС среди ЛУИН (по разным данным, от 67 до 95%). Улучшить ситуацию помогут скрининговые программы, направленные на выявление ВГС в группах риска. Это позволит не только создать верную картину происходящего, но и привлечет внимание населения к проблеме гепатита С.

Скрининг ВГС предусматривает 2 основных метода:

• общий скрининг населения;
• риск-ориентированный скрининг.

Важно отметить, что эти 2 вида скрининга ни в коем случае не являются взаимоисключающими. При этом каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Например, риск-ориентированный скрининг относительно дешев, высокопродуктивен, но определять группу риска не так просто, как и работать с некоторыми ее представителями (например, ЛУИН).

Общий скрининг относительно легко осуществим, однако низкопродуктивен и ассоциирован с чрезвычайно высокими затратами. Таким образом, к скринингу антител к ВГС среди населения необходим дифференцированный подход – оптимальная стратегия должна определяться местными условиями. В Украине, где уровень распространенности ВГС среди ЛУИН достаточно высок, вероятно, целесообразно начинать с широкой риск-ориентированной диагностической кампании. Данная стратегия стала основой диагностики ВГС в таких странах, как Болгария, Италия, Швейцария, Словения, Венгрия. В Великобритании тестированию подлежат как лица из групп риска, так и иммигранты из стран с высокой ­распространенностью ВГС. В целом можно выделить несколько стратегий по улучшению точности тестирования на ВГС:

• повышение осведомленности населения о ВГС;
• обучение лиц, осуществляющих тестирование и ведение пациентов с ВГС;
• осуществление скрининга ВГС широкой сетью лечебных учреждений;
• использование одноэтапного скрининга и экспресс-тестов.

Таким образом, управляемый, координированный и финансируемый правительством подход является непременным условием для успешного внедрения национального плана по выявлению, диагностике и лечению ВГС.

Доклад профессора кафедры инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктора медицинских наук Игоря Анатольевича Зайцева был посвящен обзору клинических руководств по терапии ВГС.

– В настоящее время ожидается публикация обновленных рекомендаций Европейской ассоциации по изучению печени (European Association for the Study of the Liver, EASL). Судя по публикации в конце апреля американских рекомендаций, ждать осталось недолго.

Сегодня лечение гепатита С находится на той стадии, когда практически ежемесячно появляются новые данные об эффективности тех или иных комбинаций противовирусных препаратов, уровнях резистентности, оптимальных сроках лечения. Для каждого практикующего врача крайне важно следить за обновлениями доказательной базы и регламентирующих документов по ведению пациентов с ВГС.

Опубликованные в 2016 г. рекомендации EASL не предусматривают более терапии ВГС режимами на базе пегилированных интерферонов. Таким образом, эпоха интерфероновой терапии гепатита С в странах ЕС завершилась. Также из рекомендаций исключены режимы на базе одного препарата прямого действия. Отдельная часть рекомендаций посвящена ведению пациентов, получавших лечение интерферонами, которое оказалось неэффективным. В ряде ситуаций для этой группы больных терапия может иметь некоторые отличия. Согласно рекомендациям EASL:

• обязательное назначение терапии по медицинским показаниям требуется пациентам с фиброзом F3 и выше, с компенсированным и декомпенсированным циррозом и сопутствующей ВИЧ-инфекцией, а также пациентам с внепеченочными проявлениями вирусного гепатита С;
• желательно назначение терапии при стадии F2;
• лечение может быть отложено пациентам с легкой формой фиброза (F0-1) и отсутствием внепеченочных проявлений.

Препараты, рекомендованные EASL 2016 для лечения гепатита С, действуют напрямую на отдельные участки вируса и в зависимости от этого представлены следующими группами:

• ингибиторы белка NS5А (даклатасвир, ледипасвир, омбитасвир, элбасвир, ветапасвир);
• ингибиторы РНК-полимеразы NS5B (софосбувир, дасабувир);
• ингибиторы NS3/NS4A протеазы (симепревир, паритапревир, гразопревир).

Из этих лекарственных средств составлены различные схемы лечения из 2 или 3 препаратов с учетом генотипов вируса. Эффективность терапии зависит от тяжести заболевания, наличия цирроза в стадии компенсации или декомпенсации, имеющегося опыта лечения противовирусными препаратами. Отдельным вопросом является длительность терапии. ­Большинство ­современных схем предусматривают 12-недельный курс лечения, однако в неосложненных случаях (начальные стадии фиброза, дебют терапии ВГС, отсутствие тяжелых коморбидных состояний) допускаются 8-недельные схемы. Наоборот, при лечении рецидивов, тяжелом фиброзе, циррозе, наличии коморбидности, резистентности ВГС оптимальная длительность лечения – 24 нед. Удобно, что рекомендации EASL содержат интегрирующие таблицы, помогающие практикующему врачу быстро ориентироваться в сроках лечения с учетом состояния пациента и применяемых препаратов.

В Украине сегодня доступна оригинальная комбинация софосбувира с ледипасвиром от компании «­Гилеад». Данный препарат рекомендован к применению ВОЗ и национальным протоколом.

С докладом «Международные клинические стандарты терапии ВГС. Практические результаты использования рекомендуемых схем лечения» выступила главный внештатный специалист Министерства здравоохранения (МЗ) Украины по специальности «Инфекционные болезни», заведующая кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Ольга Анатольевна Голубовская.

– 18 июля 2016 г. приказом МЗ Украины № 729 был обновлен унифицированный клинический протокол «Вирусный гепатит у взрослых», а также пересмотрены режимы лечения ВГС всех генотипов в соответствии с международными стандартами. Так, в протокол внесены 2 безинтерфероновых режима, на основании чего была изменена Номенклатура закупок МЗ. Создатели национального протокола традиционно основывались на лучшем мировом опыте – в основу документа были положены как рекомендации EASL, так и рекомендации Американской ассоциации по изучению болезней печени (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD), Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America, IDSA) и ВОЗ.

Последняя, в частности, издала первое Руководство по скринингу, оказанию медицинской помощи и лечению лиц с ВГС в 2014 г. С тех пор в практику вошли некоторые новые лекарства для лечения ВГC. Эти препараты трансформируют подход к лечению ВГC: могут использоваться пероральные схемы лечения, сокращена продолжительность терапии (до 8 недель), степень излечения составляет больше 90% и схемы лечения связаны с меньшим числом серьезных нежелательных явлений, чем предыдущие схемы с использованием интерферона. Как известно, согласно приказу МЗ с апреля 2017 г. в Украине международные рекомендации имеют равную юридическую силу с национальным протоколом. Для специалистов, занимающихся проблемой ВГС, это, безусловно, приятная новость. Вместе с тем в связи с отсутствием в открытом доступе международных согласительных документов, переведенных на украинский язык, а также отсутствием на отечественном рынке некоторых новых противовирусных препаратов, применяемых в США и Европе, сбрасывать со счетов информацию, изложенную в последнем национальном протоколе, конечно же, пока преждевременно.

О. А. Голубовская также отметила успехи Государственной программы по лечению пациентов с ВГС (далее – Программа). Так, за период с 2013 по 2015 год терапию в рамках Программы получили 4662 пациента. С 2015 года в Программу внесен софосбувир, что позволяет лечить украинских пациентов в соответствии с мировыми стандартами. В Украине также активно работает Международный благотворительный фонд «Альянс общественного здоровья» (АОЗ), который является ведущей негосударственной ­профессиональной организацией, сотрудничающей с государственными партнерами и общественными организациями. В апреле 2015 г. АОЗ была начата программа лечения софосбувиром пациентов с ВГС. Сегодня АОЗ используется и современная безинтерфероновая схема – софосбувир + ледипасвир. Так, на 1 января такое лечение получили 1207 пациентов. Среди ближайших перспектив менеджмента пациентов с ВГС в Украине были отмечены децентрализация ­медицинской помощи пациентам с гепатитами, обучающие программы для семейных врачей, стимулирование региональных программ, увеличение ­государственного финансирования с упрощением доступа к лечению.

Заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 Национального медицинского университета им. А. А. ­Богомольца (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Вадим Петрович Шипулин представил доклад «Современная терапия хронического гепатита С».

– Благодаря внедрению новых безинтерфероновых схем в широкую клиническую (в т. ч. украинскую) практику устойчивый вирусологический ответ достигается в 94-99% случаев. Безусловно, это одно из величайших достижений современности, ведь, по сути, сегодня гепатит С – это излечимое заболевание. В связи с этим пересматривается термин «хронический гепатит С», т. к. возникает вопрос о том, можно ли считать хронической инфекцию, которая не верифицируется в крови пациента после проведенного лечения?

Вопрос пока риторический, однако прогресс – на лицо.
Факторами, влияющими на уровень ответа на терапию ВГС, являются:

• со стороны вируса – генотип ВГС, варианты, ассоциированные с резистентностью;
• со стороны пациента – наличие цирроза, трансплантация печени, фармакокинетика используемых препаратов и лекарственные взаимодействия.

В Украине доступно небольшое количество современных препаратов для лечения ВГС. Однако положительные результаты лечения зарегистрированной комбинацией софосбувир/ледипасвир сегодня продемонстрированы в ряде исследований. Не вызывает сомнений и высокий профиль ее безопасности. По-прежнему дискутабельным вопросом остается выбор режима терапии. При этом, в соответствии с рекомендациями EASL, сокращение сроков лечения до 12 недель является приоритетным для большинства пациентов. Важно отметить, что софосбувир/ледипасвир обладает крайне низкой вероятностью развития лекарственных взаимодействий, что чрезвычайно важно при наличии у пациента сопутствующей патологии. Таблицу взаимодействия комбинации софосбувир/ледипасвир с другими лекарствами можно найти на знакомом сегодня многим практикующим врачам сайте hep-druginteraction.org.

В докладе Светланы Николаевны Антоняк были представлены доступные варианты терапии пациентов с коинфекцией ВГС/ВИЧ.

– ВИЧ крайне негативно влияет на течение ВГС. Так, у ВИЧ-позитивных пациентов отмечается более высокий уровень хронизации ВГС и гепатита В, увеличение скорости репликации вируса, снижение специфического иммунного ответа на антигены ВГС. Кроме того, ВИЧ способен напрямую воздействовать на звездчатые клетки печени, стимулировать апоптоз гепатоцитов, ускоряя таким образом фибротические процессы при ВГС.

В соответствии с национальным протоколом антиретровирусную терапию (АРТ) всем пациентам с ВИЧ рекомендовано начинать максимально рано. Лечение ВГС на фоне АРТ должно проводиться с учетом возможности лекарственных взаимодействий между противовирусными препаратами. Кроме того, важно учитывать, что антиретровирусные препараты могут негативно влиять на липидный профиль пациентов, что нежелательно в условиях ВГС, поэтому следует выбирать наиболее безопасные лекарственные средства (например, ралтегравир, тенофовир, типранавир).

Также С. А. Антоняк рассказала об успехах в лечении пациентов с ВИЧ/ВГС на базе Клиники института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского НАМН Украины, а также о значении помощи АОЗ всем пациентам из групп риска и незащищенных слоев населения.

День гепатита 2017 запомнился не просто отметкой в календаре. Именно мероприятия такого уровня формируют отношение к проблеме, демонстрируя лучший мировой опыт и обнажая проблемы в нашей стране. Хочется верить, что они помогут в ближайшее время сформировать национальную программу по борьбе с ВГС, вследствие чего Украина покинет список наиболее неблагополучных европейских стран в отношении ВГС.

Подготовила Александра Меркулова

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (407), травень 2017 р.