Праздник науки. «12-е Киевские дерматологические дни: Весенний симпозиум»

7-8 апреля UBI Conference Hall (г. Киев) принимал гостей наиболее ожидаемого многими специалистами профессионального события этой весны – конференции «12-е Киевские дерматологические дни: Весенний симпозиум».

На этом, ставшем уже традиционным, мероприятии присутствовало более 600 дерматовенерологов, онкологов, профессионалов эстетической медицины, а также смежных специалистов. Организатором конференции выступила новая образовательная платформа «Medical Knowledge Hub». Это научно-практическое мероприятие стало настоящим праздником для профильных специалистов из всех регионов страны. Безусловная практическая ценность докладов, научная новизна представленных материалов, а также непринужденная атмосфера во время секционных занятий – все это объясняет востребованность Киевских дерматологических дней. Для профессионалов это по-настоящему значимое событие.

По традиции работу конференции открыл заведующий кафедрой дерматовенерологии Национальной академии последипломного образования (НМАПО) им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Александр Иванович Литус. В своем приветственном слове он отметил, что участие в образовательных программах для современных практикующих врачей – не обязанность, а необходимость. Широкий спектр обучающих мероприятий доступен сегодня на базе НМАПО им. П. Л. Шупика. Среди таковых в первую очередь нужно отметить курсы усовершенствования (различной длительности и тематики), большой перечень научно-практических мероприятий, в т.  ч. узкоспециализированной направленности (например, трихология, дерматоонкология и др.), курсы предаттестационной подготовки, а также по специализации, многочисленные мастер-классы.

Особое внимание в докладе было уделено новой образовательной платформе «Medical Knowledge Hub», задача которой – обобщить научно-практические и образовательные мероприятия в дерматологии. «Medical Knowledge Hub» – это современный проект, широко представленный в социальных сетях, что позволяет специалистам из разных уголков страны при­общиться к образовательным проектам. Выступающий остановился также на юридических аспектах работы дерматовенеролога, в частности на необходимости легализации доходов и важности осуществления профессиональной деятельности исключительно в рамках правового поля. В конце выступления А. И. Литус отметил, что УАДВ является сегодня одним из наиболее успешных профессио­нальных сообществ в Украине. Оно поддерживает каждого члена этой общественной организации в его практической деятельности, что особенно актуально в условиях реформирования системы отечественного здравоохранения и роста влияния врачебных ассоциаций.

Своеобразной изюминкой мероприятия стал розыгрыш гранта на участие в Международной Летней академии прак­тической дерматологии ISA 2017 среди присутствующих молодых специалистов до 40 лет во время работы секции «Клинические случаи». Победителем стала Людмила В­ербицкая (Киевская областная клиническая больница) – выигранный ею грант она получила из рук президента Украинской академии дерматовенерологии профессора А. И. Литуса.

Научная часть мероприятия была, как всегда, насыщенной, разноплановой и мультидисциплинарной. Темами выступлений становились наиболее важные, интересные проблемы дерматологии, в том числе и дискуссионные. Ассистент кафедры дерматовенерологии НМАПО им. П. Л. Шупика, кандидат медицинских наук Лариса Васильевна Гречанская в своем докладе коснулась вопроса дифференциальной диагностики гранулематозных заболеваний кожи.

– Гранулематозные заболевания кожи, согласно современной классификации, делятся на 2 большие группы: неинфекционные (гранулема инородного тела, саркои­доз, липоидный некробиоз, кольцевидная гранулема) и инфекционные (туберкулез кожи, сифилис, лейшманиоз, лепра) гранулемы. По морфологическим признакам выделяют туберкулоидную (эпителиоидно-клеточную), саркоидную (гистиоцитарную), некробиотическую (палисадообразную) гранулемы, гранулему инородных тел и смешанные формы гранулемы.

Туберкулоидные гранулемы возникают на фоне хронических инфекций, таких как туберкулез, сифилис, актиномикоз, лейшманиоз. Такие гранулемы образованы эпителиоидными и гигантскими многоядерными клетками, среди последних преобладают клетки Пирогова-Лангханса. Для туберкулоидных гранулем характерно наличие широкой зоны инфильтрации лимфоцитарными элементами вокруг скоплений эпителиоидных клеток.

Саркоидная гранулема развивается при саркоидозе, механическом проникновении циркония, как последствие непрофессионально сделанной татуировки. Указанная гранулема представляет собой тканевую реакцию с преобладанием в инфильтрате гистиоцитов и многоядерных гигантских клеток. Саркоидные гранулемы не склонны к слиянию между собой и окружены небольшим количеством лимфоцитов и фибробластов. Некробиотические гранулемы характерны для кольцевидной гранулемы, липоидного некробиоза, а также ревматических узелков.

Гранулема инородных тел отражает реакцию кожи на инородное тело (экзогенное и эндогенное), характеризуется скоплениями вокруг него макрофагов и гигантских клеток инородных тел. В смешанных гранулемах сочетаются признаки вышеописанных форм.
Саркоидоз – полисистемное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, которое преимущественно поражает легкие, реже – кожу. Обычно протекает бессимп­томно и зачастую обнаруживается случайно. Термин «саркоидоз» появился в медицинском лексиконе в 1899 г., когда норвежский дерматолог Цезарь Бек впервые сообщил о «множественном доброкачественном саркоиде кожи». Кожные проявления саркоидоза ­довольно специфичны. Так, поражения чаще всего располагаются на коже головы и шеи, однако могут встречаться на любом другом участке кожи или слизистых оболочек. Поражения могут располагаться как симметрично, так и асимметрично. Элементами сыпи, как правило, являются макулы, папулы, бляшки, узлы, при вовлечении волосистой части головы развивается алопеция.

Саркоидоз кожи может иметь несколько клинических вариантов, среди которых: саркоид Бека, ознобленная волчанка Бенье-Теннесона, ангиолюпоидный вариант Брока-Потрие, подкожные саркоиды Дарье-Русси. Саркоидоз кожи необходимо дифференцировать с туберкулезом, атипичными микобактериальными и грибковыми инфекциями, атипичной реакцией на инородные тела, ревматоидными узлами. В подобных случаях следует прибегнуть к дополнительным методам диагностики (рентгенографии органов грудной клетки, биохимическому анализу крови, бактериоскопии и т.  д.), а также провести гистологическое исследование, где саркоидоз проявляется в виде неказеозного гранулематозного воспаления c многоядерными гигантскими клетками, окруженными зоной лимфоцитов. Типично наличие многочисленных однотипно построенных резко ограниченных гранулем, в центре отдельных из них можно видеть клетки Пирогова-Лангханса, встречаются и клетки инородных тел. Своевременная точная диагностика саркоидоза во многом определяет исходы заболевания, при этом кожные проявления системного саркоидоза зачастую являются первым симп­томом болезни.

Профессор кафедры дерматовенерологии НМАПО им П. Л. Шупика, доктор медицинских наук Владимир Александрович Цепколенко рассказал об опыте применения продуктов биотехнологий в практической медицине.

– Плазмотерапия PRP (т. н. плазмолифтинг) – инновационная технология омоложения и регенерации кожи с применением обогащенной аутоплазмы, полученной из собственной крови пациента непосредственно перед процедурой. Поскольку тромбоциты играют важнейшую роль в процессах заживления и регенерации поврежденных тканей организма, PRP позволяет значительно увеличить эффективность многих методов лечения. Концентрация тромбоцитов крови в среднем составляет 200 тыс./мкл. Доказано, что стимулирующий эффект обогащенной тромбоцитами плазмы проявляется, когда концентрация в ней тромбоцитов достигает 1 млн/мкл. В Украине была разработана альтернатива PRP-терапии – изготовление и использование аутокриолизата тромбоцитов.
Преимущества новой методики:

• готовый криолизат содержит факторы роста, полученные из заданного количества тромбоцитов (1×109/мкл);
• единоразовый забор крови для производства биологических препаратов аутологических факторов роста, необходимых для курса терапии;
• сохранение стабильности препарата в течение 1 мес;
• возможность интрадермального, внутримышечного, внутриартериального и внутрисуставного введения;
• возможность использования в качестве компонента персонализированной косметологической продукции либо регенеративной мази.

Наши исследования показали, что после введения аутокриолизата тромбоцитов отмечается усиление кровотока, увеличение ультразвуковой плотности кожи, а также стимуляция синтеза коллагена во всех исследуемых областях. Причем позитивные изменения выражены более значительно, чем при использовании PRP. При этом аутокриолизат тромбоцитов не вызывает аллергических либо других нежелательных реакций. Высокая эффективность и безопасность нового метода позволяют рекомендовать его для широкого использования как в дерматологии, так и в косметологии.

Доклад кандидата медицинских наук Алины Александровны Мантулы (Универсальная дерматологическая клиника EuroDerm) был посвящен современным взглядам на проб­лему инверсных акне.

– Инверсные акне (acne inversa) представляют собой специфическую разновидность акне взрос­лых. Она проявляется двумя клиническими формами: 1. Суппуративный (рецидивирующий) гидраденит (hidradenitis suppurativa) и абсцедирующий и подрывающий фолликулит и 2. Перифолликулит волосистой части головы (Гоффмана). Еще недавно эти заболевания относились к инфекциям кожи и подкожной клетчатки (хроническим пиодермиям), однако современные представления о патогенезе дают основания рассмат­ривать эти формы как разновидность акне.

В патогенезе инверсных акне различают 4 звена:

• гиперпродукция кожного сала;
• нарушение процесса фолликулярной кератинизации (ороговения фолликулярного эпителия);
• колонизация проприонобактерий;
• воспаление.

На течение заболевания влияют многие факторы. Рассмотрим некоторые из них.

Курение. Никотин провоцирует продукцию кожного сала и снижает концентрацию витамина Е. Отмечается положительная корреляция курения и тяжести заболевания, 90% пациентов с инверсными акне – курильщики.

Избыточная масса тела. Вес напрямую влияет на тяжесть заболевания. Снижение массы тела на 15% приводит к длительной ремиссии.

Постоянное механическое воздействие на кожу. Контакт с одеждой, выдавливание угрей, неправильный уход за кожей, частое мытье с использованием моющих веществ.
Повышенное потоотделение.

Стресс. Выработка нейромедиаторов (например, субстанция Р) влияет на дифференцировку и деление себоцитов, стимулируя продукцию кожного сала.

Нерациональное питание. Продукты, содержащие большое количество сахара и других простых углеводов, могут привести к повышению уровня гликемической нагрузки. При этом усиливается концентрация инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1, что, в свою очередь, способствует усилению концентрации основных андрогенов в плазме крови.

Гиперандрогении различного генеза. Отмечается ассоциация обострений с началом менструального цикла, улучшение клинической картины во время беременности и менопаузы, положительная клиническая динамика на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов.

Использование антидепрессантов, химических депиляторов, талька.

Бактериальная инфекция (стафилококки, стрептококки).

Коморбидные состояния (метаболический синдром, сахарный диабет, артериальная гипертензия, поликистоз яичников, артропатия, неспецифический язвенный колит).

Генетическая детерминация. Семейный анамнез отяго­щен у 35-40% пациентов, аутосомно-доминантный тип наследования.
Иммунная дисрегуляция. Связь с болезнью Крона, гангренозной пиодермией, прямая корреляция тяжести с уровнями провоспалительных цитокинов.

Среди современных методов лечения инверсных акне необходимо упомянуть топическую терапию (клиндамицин, фузидиевая кислота, резорцин, азелоиновая кислота, ретиноиды); системную антибиотикотерапию (рифампицин, клиндамицин), а также гормональные препараты с антиандрогенным эффектом. Сегодня в терапии инверсных акне широко применяют изотретиноин, ацитретин, циклоспорин, дапсон, фотодинамическую терапию, в некоторых случаях назначается хирургическое иссечение и применение углеродного лазера.

В ходе конференции поднимался ряд вопросов, относящихся к меж­дисциплинарной, правовой и регуляторной практике. Так, начальник управления экспертизы материалов по биоэквивалентности ГП «Государственный экспертный центр МЗ Украины» Надежда Александровна Жукова в своем выступлении остановилась на прикладном значении исследований биодоступности/биоэквивалентности препаратов.

– Генерический лекарственный препарат имеет эквивалентные референтному качественный и количественный состав действующих веществ и лекарственную форму, а также доказанную в результате исследований взаимозаменяемость с препаратом сравнения. Различные соли, простые и сложные эфиры, изомеры, смеси изомеров, комплексы или производные действующего вещества считаются одним и тем же действующим веществом при условии, что они существенно не отличаются по своей безопасности и эффективности. Различные лекарственные формы орального применения с немедленным высвобождением считаются одной и той же лекарственной формой.

Тем не менее нужно помнить, что оригинальный и референтный препараты – не всегда одно и то же. Иногда выяснить, какой препарат был первым, – невозможно. Достаточно часто компания – изобретатель препарата продает лицензию и прекращает его выпуск. К тому же Всемирная организация здравоохранения или профильные ассоциации в своих рекомендациях в перечень необходимых часто включают именно генерик.

Важно отметить, что не всякая копия оригинального или референтного препарата может называться генериком. Генерический лекарственный препарат должен быть терапевтически эквивалентен по отношению к референтному и может заменять его в клинической практике без потери эффективности. При этом 2 лекарственных препарата считаются терапевтически эквивалентными, если они являются фармацевтическими эквивалентами или фармацевтическими альтернативами лекарственных препаратов и после введения пациентам одним и тем же путем в одинаковой молярной дозе имеют сопоставимый эффект в отношении эффективности и безопасности.
Фармацевтическая эквивалентность определяется как идентичность:

• дозы действующего вещества и его химических характеристик;
• лекарственной формы;
• состава (или его подобность);

как подобность:

• фармразработки;
• спецификаций качества и требований к производству (GMP);

а также как:

• аналогичный способ введения препарата.

Фармацевтическая альтернативность определяется следующими условиями:

• соответствие молярного количества действующего компонента действующего вещества;
• действующее вещество имеет другую химическую модификацию (другие соли или эфиры);
• другая лекарственная форма (таблетки, капсулы);
• подобность фармразработки, спецификаций качества и требований к производству (GMP);
• аналогичный способ введения препарата.

Таким образом, можно дать следующее определение биоэквивалентности: два лекарственных средства считаются биоэквивалентными, если они являются фармацевтическими эквивалентами или фармацевтическими альтернативами, а их биодоступность после назначения одинаковой молярной дозы при одинаковых условиях сопоставима настолько, что можно ожидать от их применения сопоставимого эффекта.

Биодоступность – это скорость и степень поступления (всасывания) действующего вещества из соответствующей лекарственной формы в системный кровоток, в результате чего оно становится доступным в месте непосредственного действия. Важно, что только при оценке относительной биодоступности действующего вещества (проведении сравнительных фармакокинетических испытаний и сравнительных исследований in vitro) мы можем использовать термин «биоэквивалентность» и говорить о биоэквивалентности двух сравниваемых лекарственных препаратов либо об отсутствии таковой.

Современные методы оценки эквивалентности включают сравнительные фармакокинетические, сравнительные фармакодинамические и сравнительные клинические испытания, а также исследования in vitro по биофармацевтической системе классификации (процедура Биовейвер).

Каково же прикладное значение исследований биоэквивалентности и биодоступности? Их несколько:

1. Как правило, исследования биодоступности необходимы для утверждения как оригинальных лекарственных средств, так и препаратов-генериков.
2. Биоэквивалентность, основанная на определении в плазме максимальных концентраций, получила наибольшее распространение и стала наиболее успешным биомаркером безопасности и эффективности лекарственного средства.
3. Препараты с доказанной биоэквивалентностью могут заменять референтный препарат без всяких корректировок дозы и дополнительного терапевтического мониторинга.

В конце выступления Н. А. Жукова привела ряд примеров, демонстрирующих этапы определения био­эквивалентности препаратов, что является обязательной частью процедуры регистрации препаратов-генериков.

На конференции был анонсирован ряд мероприятий, в частности тренинг «Применение фототерапии: экспертный уровень», регулярные выездные секции Dermatology Grand Rounds, Международная Летняя академия практической дерматологии ISA 2017 в Мюнхене (Германия), а также осенние «13-е Киевские дерматологические дни», которые пройдут с 11 по 13 октября и, конечно же, не останутся без внимания отечественных профильных специалистов.

Подготовила Александра Меркулова

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (407), травень 2017 р.