Статины и антагонисты альдостерона у больных с острым коронарным синдромом и у постинфарктных больных
Cтандартные подходы к лечению больных с острым коронарным синдромом (ОКС), а также лиц, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), достаточно подробно изложены в соответствующих отечественных и международных рекомендациях. Несмотря на это, рутинная практика ведения этого значительного контингента больных (а ежегодно в Украине регистрируется около 50 тыс. случаев ИМ) весьма часто не соответствует мировым подходам. В этой связи важно еще раз напомнить основные принципы лечебных подходов по отношению к обсуждаемым категориям больных.
Общий взгляд на лечение больных с ОКС
В таблице 1 приведены лишь некоторые важные компоненты диагностической и лечебной помощи таким пациентам; более подробную информацию можно найти в соответствующих регламентирующих документах. Остановимся лишь на некоторых моментах. Рассмотрение деталей выбора инвазивной (в том числе экстренной и ранней инвазивной) или неинвазивной стратегии лечения этих больных выходит за рамки настоящей статьи. Здесь необходимо лишь указать, что в современных рекомендациях у пациентов с различными вариантами ОКС (как при ИМ с элевацией сегмента ST (ИМ ST «↑»), так и при ОКС без элевации сегмента ST (ОКС ST «-») при наличии высокого уровня сердечно-сосудистого риска абсолютный приоритет отдается инвазивным реперфузионным подходам – чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) со стентированием.
Среди ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов (современное название этой группы в целом) клопидогрель испытывает сильное давление со стороны новых препаратов, например не относящегося к тиенопиридинам представителя подгруппы триазолопиримидина – тикагрелора.
Среди препаратов, которые используются для улучшения прогноза (особенно с целью вторичной профилактики) предпочтение обычно отдается тем, относительно которых имеются данные крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) об их положительном влиянии на сердечно-сосудистый прогноз. Например, при ОКС следует назначать β-адреноблокаторы, имеющие соответствующую доказательную базу, такие как метопролол, карведилол, пропранолол; это же касается блокаторов ренин-ангиотензиновой системы, статинов и других классов лекарственных средств.
Общий взгляд на лечение постинфарктных больных. Вторичная профилактика
В таблице 2 представлены основные подходы к ведению больных, перенесших ИМ. Здесь также приводится лишь несколько комментариев. Во всех рекомендациях подчеркивается высокая эффективность изменения образа жизни в улучшении сердечно-сосудистого прогноза.
Постинфарктному больному, как правило, требуется не менее (чаще – более) четырех классов лекарственных препаратов «для защиты сердца», назначаемых на длительный срок. Это – статин, антитромботический препарат (или два препарата), ингибитор АПФ (нередко и антагонист альдостерона), β-адреноблокатор (сейчас к нему у таких пациентов нередко добавляют ивабрадин). Для контроля стенокардии в качестве дополнительных подходов могут также применяться нитраты, блокаторы кальциевых каналов, триметазидин.
Место статинов
В таблице 3 представлены данные относительно применения статинов в лечении лиц с ОКС и больных, перенесших ИМ. Статины представляют собой одну из очень востребованных групп лекарственных препаратов в кардиологии; они практически повсеместно должны применяться у пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском, что регламентировано соответствующими отечественными и международными рекомендациями. Кратко представим данные, касающиеся одного из наиболее авторитетных представителей группы статинов – аторвастатина.
Недавно были опубликованы результаты РКИ SATURN (Nicholls S.J. et al., 2011) с участием 1039 пациентов с хронической ишемической болезнью сердца, в котором сравнивалось влияние максимальных доз мощных статинов – аторвастатина 80 мг/сут и розувастатина 40 мг/сут – на выраженность коронарного атеросклероза, оценивавшейся с помощью парного интракоронарного ультразвукового исследования (до и спустя 104 недели лечения). Оба статина вызвали явную регрессию атеросклеротической бляшки (и абсолютного, и относительного ее объемов), по первичной конечной точке различий между препаратами не было, по вторичной конечной точке несколько более выраженный эффект продемонстрировал розувастатин. Регрессия бляшки наблюдалась у большинства больных – 60-70%. Препараты хорошо переносились:
- повышение уровня трансаминаз в 3 раза выше ВГН отмечалось у 0,7-2,0% больных;
- повышение креатинкиназы в 5 раз выше ВГН – у 0,3-0,7%;
- с учетом данных, представленных выше, важно отметить, что степень повышения уровня гликозилированного гемоглобина составила лишь 0,05-0,09%.
Общеизвестно, что аторвастатин обладает наиболее солидной доказательной базой применения у больных с различными вариантами ОКС – РКИ MIRACL, PROVE-IT. Всего за 30 дней использования (дополнительный анализ PROVE-IT, Cannon C. et al., 2004) аторвастатин снижал риск первичной конечной точки при ОКС на 33%, р=0,04. При ОКС и после него желательно применять высокие дозы препарата (обычно 80 мг/сут), причем эти дозы необходимо назначать на этапе ОКС независимо от исходного уровня ХС ЛПНП (даже если уже достигнуты целевые уровни этого показателя, что убедительно показано в работе K.H. Lee et al., 2011).
Интересно указать на данные скрупулезного анализа, проведенного в 2011 г. F. Colvicchi et al., которые изучили результаты замены интенсивного статинового режима у постинфарктных больных на умеренный (что нередко практикуют и за рубежом, и в нашей стране врачи общей практики и кардиологи амбулаторного профиля). В исследование включили 1321 больного после ОКС, все пациенты были выписаны из стационара на фоне приема 80 мг/сут аторвастатина. В течение 12 месяцев у 42% из них режим приема статина был изменен (уменьшена доза и/или произведена замена оригинального препарата на генерический). Причиной уменьшения интенсивности статиновой терапии являлись либо побочные эффекты, либо опасения относительно их развития (при детальном анализе всех этих случаев значимых побочных эффектов ни у одного больного не отмечено). Важно, что изменение режима лечения сопровождалось выраженным увеличением сердечно-сосудистого риска (в сравнении с пациентами, которые продолжали прием оригинального аторвастатина в дозе 80 мг/сут). Так, если это изменение происходило в течение 30 дней от начала ОКС, то риск возрастал в 5,6 раза, 90 дней – в 4,9 раза, 180 дней – в 3,9 раза, 270 дней – в 3,1 раза, 360 дней – в 2,7 раза. Подводя итоги, авторы указывают на желательность сохранения интенсивной статиновой терапии авторитетным препаратом у больных после ОКС при отсутствии противопоказаний.
С учетом данных нескольких убедительных РКИ статины в высоких дозах (в особенности аторвастатин 80 мг/сут, а согласно результатам нескольких работ использовалась не утвержденная официально нагрузочная доза 160 мг в первый день) показаны до проведения процедур коронарной реваскуляризации (как ЧКВ со стентированием – первичного или планового, так и аортокоронарного шунтирования), а также после этих процедур для улучшения сердечно-сосудистого прогноза. Впечатляющие данные приведены в 2012 г. M. Antoniades et al., которые отметили значительные и очень быстрые позитивные эффекты высоких доз аторвастатина на системы супероксид аниона (О2-) и пероксинитрита (ONOO-). Обсуждая представленные результаты, U. Laufs, O. Adam (2012) указывают, что эти ранее мало известные острые благоприятные эффекты статинов могут быть связаны с их влиянием на эндотелиальную NO-синтазу (eNOS) и NAD(P)H-оксидазу.
Действие аторвастатина выходит за пределы кардио- и вазопротекции. В 2011 г. опубликован дополнительный анализ известного РКИ ASCOT-LLA, в ходе которого применение аторвастатина в дозе 10 мг значительно улучшало прогноз у больных с артериальной гипертензией без выраженной гиперлипидемии. Спустя 11 лет от начала исследования (и спустя 6 лет после его завершения) отмечено, что в результате терапии не только сохранялось устойчивое улучшение сердечно-сосудистого прогноза в группе аторвастатина, но и имело место достоверное снижение общей смертности на 14% и смертности не от сердечно-сосудистых причин на 15%, р=0,0001. Снижение смертности не от сердечно-сосудистых причин на фоне приема аторвастатина было преимущественно связано с уменьшением количества смертей, обусловленных инфекционными и респираторными заболеваниями.
Место антагонистов альдостерона
Данные относительно применения антагонистов альдостерона в лечении лиц с ОКС и перенесших ИМ представлены в таблице 4. На основании результатов РКИ EPHESUS с участием пациентов с ОКС и постинфарктных больных и EMPHASIS-HF, включавшего лиц с ХСН, селективный представитель этой группы препаратов эплеренон (Инспра) сегодня имеет обширную доказательную базу в отношении использования его при указанных патологических состояниях. Он обладает целым рядом преимуществ в сравнении с неселективным спиронолактоном, и ведущие мировые эксперты отмечают, что они «не равны и явно не взаимозаменяемы».
С учетом вышеприведенных данных можно говорить о том, что статины и антагонисты альдостерона удерживают уверенную позицию в кардиопротекторной терапии, позволяют существенно улучшить прогноз. Выбор конкретного препарата из этих групп, его дозы и особенностей приема остается, безусловно, прерогативой лечащего врача, но все же следует назначать максимально качественные лекарственные средства с солидной доказательной базой относительно эффективности и безопасности их применения.
Список литературы находится в редакции.
Информационная статья опубликована при поддержке компании Pfizer
UA-GEN-12-009
Кардиология/ревматология/кардиохирургия/№3-4/2012 г.