Первый эпилептический припадок: лечить или нет?

По материалам образовательного курса Европейской академии неврологии (27-29 апреля, г. Одесса)

Тактика ведения пациентов после первого эпилептического припадка и правомерность диагноза
«эпилепсия» в таких случаях остаются предметом дискуссий. При первом знакомстве с пациентом
и сборе анамнеза очень трудно установить, действительно ли описываемый припадок был
эпилептическим и был ли он неспровоцированным, чтобы соответствовать диагностическим критериям
эпилепсии Международной противоэпилептической лиги (ILAE). С другой стороны, своевременное
назначение противоэпилептической терапии и выбор препарата крайне важны, поскольку успешное
стартовое лечение эпилепсии – это залог дальнейшей эффективности контроля над припадками,
предотвращение развития таких вторичных осложнений, как деменция, эмоционально-волевые
нарушения, эпилептические психозы.

Этим важным практическим вопросам посвятил лекцию доктор медицинских наук, профессор Андрей Евгеньевич ­Дубенко (ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», г. Харьков).

Первый вопрос, который встает перед врачом, когда пациент описывает пароксизмальное событие (приступ, припадок): был ли этот приступ эпилептическим? Крайне сложно установить характер единственного пароксизма, но если все же есть определенная уверенность в его эпилептическом характере, то возникает следующий вопрос: эпилепсия ли это?
ILAE предлагает считать эпилепсией заболевание головного мозга, отвечающее одному из следующих критериев:

1) не менее двух неспровоцированных (или рефлекторных) эпилептических приступов с интервалом более 24 ч;
2) один неспровоцированный (или рефлекторный) приступ и вероятность повторения приступов, близкая к общему риску рецидива (более 60%) после двух спонтанных приступов, в последующие 10 лет;
3) диагноз эпилептического синдрома.

Принятая дефиниция, с одной стороны, допускает постановку диагноза «эпилепсия» уже после первого приступа, а с другой – нуж­дается в пояснении, особенно в отношении того, как можно «измерить» вероятность повторения приступов. Она напрямую связана с вопросом «Что вызвало эпилептический приступ?».

Эпилептический припадок может быть ответом мозга на повреж­дение, нарушение гомеостаза организма или значимое внешнее воздействие (провокацию). Любое структурное поражение коры мозга может манифестировать эпилептическим припадком. В то же время эпилептический припадок может быть реакцией здорового мозга на запредельные раздражители. Рассмотрим эти положения более детально.

При развитии эпилептического припадка в результате острой патологии центральной нервной системы (ЦНС) диагноз эпилепсии не ставится. В этих ситуациях согласно рекомендациям ILAE (2009) диагностируется острый симптоматический эпилептический припадок (ОСЭП). Диагноз ОСЭП правомочен при тесной временной связи припадка в пределах 1 нед с поражением мозга или вмешательством – инсультом, черепно-мозговой травмой, нейрохирургической операцией, нейроинфекцией, алкогольной или наркотической интоксикацией и др. Припадки, возникающие при перечисленных состояниях позже 7 суток, следует квалифицировать как неспровоцированные, хотя и этот критерий не во всех случаях является бесспорным.

ОСЭП является безусловно спровоцированным, но не единственно возможным спровоцированным припадком. Вызвать припадки могут различные крайне значимые для организма события, вызывающие дезадаптацию. К таковым можно отнести длительное лишение сна, употребление психостимуляторов, запредельное перегревание и реже – переохлаждение организма, значительное истощение в силу дегидратации и т.п. Чтобы подобные экзогенные факторы вызвали эпилептический припадок, их воздействие должно быть крайне значительным, а организм субъекта – иметь ту или иную степень предрасположенности.

Необходимо отметить, что острый симптоматический припа­док и спровоцированный припадок, то есть эпилептический припадок в ответ на запредельное, нефизиологическое воздейст­вие, практически всегда являются генерализованными тонико-клоническими.

От спровоцированных следует отличать рефлекторные припадки, характерные для некоторых форм эпилепсии. Они могут возникать в ответ на обычные (не запредельные) воздействия и виды активности, такие как мелькание света, определенные звуковые стимулы, еда, холод (но не переохлаждение), при определенных видах умственной и физической работы. Спровоцированные припадки и рефлекторные припадки имеют кардинально различное значение с точки зрения этиологии, диагноза и прогноза.

Когда есть уверенность, что припадок был эпилептическим и неспровоцированным, возникает следующий вопрос: ставить ли диагноз «эпилепсия»? Следует осознавать, что жизнь человека с припадками делится на два периода – до и после диагноза «эпилепсия». Сложно представить диагноз с более выраженной негативной социальной значимостью.

При постановке диагноза «эпилепсия» следует по возможности указать форму эпилепсии (симптоматическая, криптогенная, идиопатическая). Если эпилепсия симптоматическая, то необходимо также указать ее этиологию (например, посттравматическая). Формулировка диагноза эпилепсии включает указание типа эпилептических припадков, хотя его сложно установить после единственного припадка со слов пациента. Если характер припадков не установлен, их следует считать недифференцированными. Определение типа припадков важно для выбора адекватной противоэпилептической терапии в соответствии с современными рекомендациями ILAE и национальным клиническим протоколом.

Вместе с постановкой диагноза возникает вопрос, назначать ли противоэпилептическую терапию.В Унифицированном клиническом протоколе лечения эпилепсии у взрослых (приказ МЗ Украины № 276 от 17.04.2014 г.) описано три вида ситуаций для принятия решений.

Ситуации, при которых нецелесообразно назначение противо­эпилептических препаратов (ПЭП) после первого эпилептического припадка:
• острый симптоматический припадок;
• спровоцированный припадок с достоверно установленной причиной (например, в результате длительной депривации сна).

Ситуации, при которых назначение ПЭП обязательно после развития первого эпилептического припадка:
• дебют с эпилептического статуса: после его купирования необходимо назначение адекватной терапии ПЭП, поскольку повторение статуса несет угрозу жизни больного. Дальнейшие диагностические и лечебные процедуры в этом случае целесообразно проводить после назначения адекватных ПЭП в адекватных дозах;
• уверенность в дебюте идиопатической генерализованной эпилепсии (например, если имел место типичный миоклонический припадок с соответствующим паттерном на электроэнцефалограмме – ЭЭГ);
• доказанное наличие эпилептических приступов в анамнезе. Нередко после развития первого эпилептического припадка по данным медицинской документации либо со слов больного или родственников удается установить доказанный эпилептический приступ в анамнезе, а иногда и диагноз эпилепсии с последующей длительной ремиссией (чаще – детская абсанс-эпилепсия). В этом случае клиницист имеет дело с повторными неспровоцированными припадками, которые однозначно являются основанием для постановки диагноза эпилепсии и назначения антиконвульсантов;
• наличие актуальной неврологической патологии, вызвавшей эпилептический припадок (если у больного имеет место та или иная текущая или тем более прогрессирующая неврологическая патология, которая однозначно является причиной развития припадка). В этом случае вероятность рецидива сопоставима с таковой после двух неспровоцированных припадков и составляет 60-90%.

Назначение ПЭП целесообразно (но не обязательно) после первого припадка при сочетании 2 и более из нижеперечисленных признаков:
• однозначные эпилептиформные изменения на ЭЭГ (изменения на межприступной рутинной ЭЭГ, которые однозначно расцениваются как эпилептическая активность – спайки, острые волны, острые волны в b-диапазоне, пик-волна, множественная пик-волна, острая волна – медленная волна);
• наличие родовой травмы или данные о тяжелой органической патологии ЦНС в раннем детстве;
• наличие в детстве и подростковом возрасте состояний, которые принято называть эпилептическими стигмами (снохождение, сноговорение, длительный энурез, бруксизм, аффективно-респираторные припадки);
• отягощенный семейный анамнез по эпилепсии;
• тяжелый характер припадков, развитие которых угрожает жизни или здоровью больного;
• наличие в анамнезе периодов или состояний, которые с высокой степенью вероятности являлись эпилептическими припадками либо их психическими эквивалентами (эпизоды потери или нарушения сознания, другие пароксизмы);
• недопустимость развития повторного припадка для пациента (негативные социальные последствия).

Возвращаясь к определению эпилепсии ILAE, следует отметить, что перечисленные признаки как раз и отражают более 60% вероятности развития повторного припадка, которые дают право поставить диагноз и начать лечение.
Данные о частоте развития повторных припадков на фоне противоэпилептической терапии, начатой после первого припадка, крайне противоречивы. В некоторых исследованиях получены сопоставимые результаты у леченных и нелеченных пациентов.

Так, по данным Marson и соавт. (2005), при назначении терапии после первого припадка 87% пациентов не имели повторных припадков в течение 1 года, а 68% – в течение 2 лет. У нелеченных пациентов показатели составили 83 и 60% соответственно. Кроме того, установлено, что если терапия не начата после первого припадка, то развитие второго припадка не влияет на успешность дальнейшей терапии.

С другой стороны, успешное стартовое лечение, на фоне которого припадки не повторяются, повышает доверие к врачу и предотвращает неблагоприятные социальные последствия для пациента.

Условиями эффективной первой монотерапии эпилепсии являются:
– соответствие ПЭП типу припадка и форме эпилепсии;
– при невозможности установить тип припадка – назначение ПЭП широкого спектра действия;
– назначение адекватных (не минимальных) доз ПЭП;
– регулярность и непрерывность приема ПЭП;
– приоритет использования брендовых ПЭП и адекватное использование адекватных генериков.

Согласно Унифицированному клиническому протоколу медицинской помощи «Эпилепсия у взрослых» при всех типах припадков допускается выбор между альтернативными ПЭП с сопоставимой эффективностью (табл.), что соответствует современным доказательно обоснованным рекомендациям ILAE. Поэтому выбирать конкретный препарат следует исходя из различий спектров побочных эффектов, соотнося их с индивидуальными рисками пациента.

Как видно из таблицы, вальпроаты входят в первую линию терапии при всех типах припадков благодаря широкому спектру противоэпилептической активности. Они полностью соответствуют трем требованиям к «идеальному» ПЭП: 1) предотвращать припадки; 2) устранять межприступные неврологические, психические и поведенческие расстройства; 3) обладать нейропротективным эффектом, препятствуя прогрессированию эпилепсии. Современная позиция вальпроатов как основных ПЭП в лечении эпилепсии является следствием не только научных исследований, но и исторически сложившейся традиции мировой врачебной прак­тики. Убедительные доказательства эффективности накоп­лены за более чем 50 лет применения этих ПЭП в мировой клинической прак­тике. Несмотря на расширение арсенала антиконвульсантов и появление новых препаратов с широким спектром действия (например, леветирацетама), удельный вес препаратов вальпроевой кислоты в назначениях врачей за последние 20 лет не уменьшается. Вальпроаты наиболее часто выписывают при генерализованных эпилептических припадках, а также для терапии недифференцированных припадков. Значительное количество рандомизированных контролируемых исследований показало, что вальпроат натрия также эффективен для лечения фокальных эпилепсий.

Таким образом, развитие даже одного эпилептического припадка в ряде случаев может быть основанием для постановки диагноза «эпилепсия» и назначения ПЭП.

Постановка диагноза эпилепсии после единственного припадка – очень ответственная задача, требующая анализа всех имеющихся данных, поскольку такой диагноз имеет значимые социальные последствия для пациента.

Если принято решение начинать лечение, выбор стартовой терапии эпилепсии должен основываться на типе припадка, а при невозможности его установления целесообразно назначить ПЭП широкого спектра действия. В обоих случаях препарат вальпроевой кислоты является рациональным выбором.

Подготовил Дмитрий Молчанов