Экспертный совет: в центре внимания – антипсихотическая терапия

На сегодняшний день перед отечественной психиатрией стоит ряд важных задач в лечении шизофрении и других психозов. Несмотря на широкий выбор антипсихотических средств, которые уменьшают симптомы и в качестве поддерживающей терапии предотвращают рецидивы заболевания, многие из них вызывают серьезные нежелательные явления. Арипипразол – новый атипичный антипсихотик, механизм действия которого качественно отличает его от представленных на рынке препаратов этого класса.

Роль и возможности антипсихотической терапии в лечении шизофрении и других психозов обсуждались на экспертном совете, посвященном практическому применению атипичного антипсихотического препарата арипипразола, который начинает выпускать украинский производитель лекарственных средств «Фарма Старт», компания швейцарской фармацевтической группы ACINO под торговой маркой Арипразол^®.

В обсуждении приняли участие ведущие психиатры Украины, а также выступила директор департамента по медицинским, регуляторным вопросам и фармаконадзору фармацевтической компании АСINО в Украине и странах СНГ Алла Сороколетова, которая подчеркнула важность научного подхода при выборе оптимального препарата для лечения пациентов психиатрического профиля.

Научную дискуссию открыла и модерировала заместитель директора по научной работе ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины» (г. Харьков), доктор медицинских наук, профессор Наталья Александровна Марута. В своем докладе «Современные принципы использования антипсихотической терапии» она осветила проблему шизофрении. Так, по данным ВОЗ (МentalНealth, 2016), 21 млн человек в мире страдают данным психическим расстройством. По состоянию на конец 2016 г. у 0,29% населения Украины установлен диагноз шизофрении, еще у 0,66% диагностированы различные психозы. При этом в большинстве случаев это хроническое заболевание, стойкая ремиссия при котором наступает только у 13,5%. Сегодня в терапии данного заболевания существует 2 основных вопроса: каково место антипсихотиков в фармакотерапии шизофрении и нужно ли отменять их в стадии ремиссии? Отвечая на первый вопрос, Наталья Александровна привела данные рекомендаций NICE, а также результаты ряда клинических исследований, которые подтверждают тот факт, что антипсихотические препараты – важнейший компонент лечения шизофрении и требуют особого внимания при назначении, учитывая необходимость длительного приема средства в дальнейшем. На второй вопрос докладчик дала однозначный ответ: прием антипсихотиков является эффективной профилактикой обострений заболевания. Профессор Н.А. Марута подчеркнула, что большинство пациентов самостоятельно прекращают прием антипсихотиков в ремиссии по причине возникновения побочных эффектов. С целью повышения у пациентов приверженности к терапии целесообразно назначать препараты с благоприятным профилем безопасности. В качестве примера такого антипсихотика был назван арипипразол.

Доклад заведующего кафедрой психосоматической медицины и психотерапии Национального медицинского университета (НМУ) им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Олега Созонтовича Чабана был посвящен проблеме социального функционирования пациентов с шизофренией. Подход к терапии таких пациентов должен быть комплексным и включать психотерапевтические методы, которые способствуют решению следующих задач:

• предотвращение изоляции пациента в обществе;
• предотвращение социально-правовой аутизации;
• социальная активация;
• смягчение реакции-ответа в связи с болезнью;
• формирование критики к своему состоянию;
• дезактуализация психотических переживаний;
• создание эффективной приверженности к терапии;
• профилактика внутрибольничного госпитализма.

Участниками процесса ресоциализации пациента с шизофренией, кроме врача, медицинского психолога и другого медицинского персонала, должны быть семья, друзья, коллеги, социальная служба поддержки, интернет-сообщества. Профессор О.С. Чабан отметил, что фармакотерапия также играет немаловажную роль в лечении пациента. При этом отдавать предпочтение нужно тем лекарственным средствам, которые субъективно позитивно воспринимаются пациентом, имеют благоприятный профиль безопасности и способствуют восстановлению его социального функционирования. Среди преимуществ арипипразола в данном контексте были названы высокая эффективность в отношении как позитивной, так и негативной симптоматики шизофрении, улучшение когнитивных функций, низкий уровень седации и других побочных эффектов по сравнению с другими антипсихотиками.

Опытом использования арипипразола в лечении шизофрении поделилась профессор кафедры психосоматической медицины и психотерапии НМУ им. А. А. Богомольца, доктор медицинских наук Елена Александровна Хаустова. Она отметила, что арипипразол действует как частичный агонист D₂ -рецепторов, что приводит к снижению патологической дофаминергической активности до уровня нормальной, а не к полной ее блокаде, как это происходит под действием большинства классических нейролептиков и антипсихотиков второго поколения. Профиль побочных эффектов арипипразола по сравнению с другими антипсихотиками лучше при сопоставимой эффективности. В подтверждение своих слов Елена Александровна привела результаты ряда клинических исследований, демонстрирующих не только высокую эффективность арипипразола в купировании симптомов шизофрении (Potkin S. G. et. al., 2003; Pigott T. A. et. al., 2003; El-Sayeh H.G. et. al., 2006; Kane J. M. et. al., 2008; Melnik T. et. al., 2010; Robb, Adelaide S., et. al., 2017 и т. д.), но и хороший профиль переносимости, в частности отсутствие влияния на массу тела, уровень пролактина, длину интервала QT и др. Заведующий отделением первичного психотического эпизода Харьковской областной клинической психиатрической больницы (ХОКПБ) № 3, кандидат медицинских наук Вадим Александрович Мангуби акцентировал внимание присутствующих на эффективности арипипразола в купировании первичного психотического эпизода (ППЭ). Он рассказал, что формально под категорию ППЭ подпадают пациенты с впервые развившимися психотическими симптомами, ранее не обращавшиеся к психиатру, или пациенты, у которых психоз возникает не чаще 2-3 раз в течение 5 лет и не сопровождается аутоагрессивными действиями. Лечение пациентов с ППЭ необходимо начинать как можно раньше; при этом больные с ППЭ более чувствительны к антипсихотическим препаратам, вследствие чего существует высокая вероятность развития побочных эффектов. Арипипразол не является купирующим препаратом для острого психоза с выраженным психомоторным возбуждением, однако может применяться в комплексе с инъекционными формами классических нейролептиков с дальнейшим переводом на монотерапию. При этом данный препарат является чрезвычайно эффективным для купирования обострений у пациентов с несколькими психотическими эпизодами, получавшими до этого другую нейролептическую терапию.

Заведующий отделом психических расстройств детей и подростков украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детская психиатрия», доктор медицинских наук Игорь Анатольевич Марценковский поделился опытом применения арипипразола в детской практике. Несмотря на то что в Украине на сегодняшний день арипипразол не зарегистрирован для применения в педиатрии, существует ряд клинических исследований, демонстрирующих эффективность этого препарата именно в детской психиатрической практике. Игорь Анатольевич привел ряд примеров дозирования арипипразола с поправкой на возраст больного, однако подчеркнул, что фармакокинетика арипипразола у пациентов в возрасте от 10 до 17 лет аналогична таковой у взрослых только в условиях корректировки с разницей в массе тела. Применение Арипразола в связи с высокими доступными в Украине дозировками (10 и 15 мг) не может быть рекомендовано к использованию у детей в возрасте младше 10 лет.

Гендерные особенности клиники и фармакотерапии шизофрении были отражены в докладе заведующей кафедрой психиатрии факультета последипломной подготовки ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктора медицинских наук, профессора Людмилы Николаевны Юрьевой. Она отметила, что пик возникновения заболевания шизофрении у мужчин приходится на период с 18 до 25 лет, у женщин – с 25 до 30 лет. Течение болезни у женщин более благоприятно и имеет лучший психосоциальный прогноз, чем у мужчин. Смертность выше у мужчин (преимущественно в результате суицида и сердечно-сосудистых заболеваний), при этом у мужчин в 5 раз чаще отмечается антисоциальное поведение по сравнению с женщинами (20 и 4% соответственно). В фармакотерапии шизофрении также существуют гендерные различия. Женщины быстрее и лучше отвечают на введение антипсихотических препаратов. У мужчин в большем количестве случаев наблюдается отсутствие ответа на проводимую терапию. При этом у женщин чаще возникают побочные реакции, особенно в виде метаболических расстройств. Оптимальным препаратом для обоих полов в данном аспекте можно считать арипипразол.

Заведующая кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Анна Михайловна Кожина остановилась на вопросах реабилитации больных шизофренией. Она подчеркнула, что основная задача реабилитации пациентов с таким диагнозом – их ресоциализация. Меры по ресоциализации должны включать обучение пациентов стратегии самоотчета в отношении болезненных проявлений, переориентацию медицинского персонала на реабилитационный подход, вовлечение в процесс коллег, друзей и родственников. Реабилитация, как правило, успешнее протекает на фоне использования антипсихотических препаратов с благоприятным профилем переносимости, к которым у пациента развивается высокий уровень комплайенса. В качестве примера был приведен препарат Арипразол^®.

Заместитель главного врача Львовской областной психиатрической больницы Юрий Петрович Закаль остановился на фармакоэкономических аспектах терапии пациентов с шизофренией. В докладе отмечалось, что современные требования к антипсихотической терапии заключаются в улучшении функционирования человека и требуют системного подхода с соблюдением этапности лечения. При этом сбалансированность эффективности и побочного действия препарата – залог длительности терапии и хорошей приверженности пациента к лечению. Важное значение при выборе препарата для длительной антипсихотической терапии имеет соотношение цена/эффективность. В этом разрезе предпочтение следует отдавать средствам, способным обеспечить ожидаемые эффекты за доступную цену.

Каждая из представленных тем вызывала живой отклик участников и ведущих украинских экспертов в психиатрии. Они активно обменивались практическим опытом, рекомендациями и научными данными, что создавало единое профессиональное поле для обсуждения стратегий совершенствования помощи пациентам в психиатрии. Итоги мероприятия в заключительном слове подвела модератор совета профессор Н. А. Марута. После долгой и продуктивной дискуссии участники выразили надежду, что материалы и наработки совета будут успешно внедрены в практику и арипипразол, предназначенный для лечения пациентов с шизофренией и биполярными расстройствами, улучшит качество оказания психиатрической помощи в Украине.

Подготовила Александра Меркулова

PSYC-PUB-072017-023

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (410-411), липень 2017 р.