Кризисы профессиональной деятельности врача и пути их преодоления

Качество обслуживания пациентов во многом определяется не только профессиональной компетентностью медицинских работников, но и их личностными характеристиками, психоэмоциональным и физическим состоянием, установками, моральным самочувствием и удовлетворенностью своей деятельностью. Особенно четко эта взаимосвязь прослеживается при лечении пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, где использование инструментальных технологий в диагностическом и терапевтическом процессах минимально, а ключевым ресурсом лечебного процесса является медицинский персонал.

В связи с этим проблемы, связанные с кризисами в профессиональной деятельности врача, и пути их преодоления приобретают особую актуальность.

Под кризисами профессиональной деятельности понимают периоды кардинальной перестройки личности и изменения вектора ее профессионального развития. В период кризиса происходит перестройка профессионального сознания, переориентация на новые цели, пересмотр своих социально-профессиональных позиций [1].

Кризисы профессионального становления личности обусловлены не только спецификой профессиональной деятельности, они тесно связаны и с психосоциальным развитием личности, каждый период которого также сопровождается кризисом.

Психосоциальный кризис может иметь как позитивные, так и негативные последствия. Если конфликт разрешен, то личность обогащается новыми, положительными качествами, если не разрешен – возникают симптомы и проблемы, которые могут повлечь за собой развитие синдрома выгорания, психосоматических, невротических и аддиктивных расстройств.

В контексте врачебной эрологии, занимающейся изучением проблем морального самочувствия, психологического комфорта и удовлетворенности врачей своей деятельностью, автором статьи была предложена программа исследований, включающая анкетирование по специально разработанному опроснику, проведение неструктурированного интервью и фокус-групп с лицами, работающими в сфере охраны психического здоровья, исследование уровня эмоционального выгорания [6]. Основываясь на концепциях психосоциального развития и профессионального становления личности, а также на данных собственных исследований, были выделены этапы профессионального становления, на каждом из которых возможны кризисы, обусловленные профессиональной деятельностью [3].

1. Этап формирования профессиональных намерений.
В 16-17 лет на этапе завершения школьного образования возможен первый кризис профессионального становления. Ядром кризиса являются необходимость выбора конкретного профессио­нального поля деятельности и проблемы, связанные с продолжением учебы. Как правило, выбирается только поле деятельности (например, медицина), реже – конкретная профессия.

2. Этап базового профессионального образования.
Данный этап соответствует стадии ранней зрелости психосоциального развития (по Э. Эриксону) и возрастному диапазону от 19 до 25 лет. Молодые люди ориентированы на получение профессии и создание семьи. Доминирующей потребностью на этой стадии является потребность в принадлежности и любви. В этот период особую важность приобретают групповая принадлежность, дружба, уважение и признание сверстников, поиск близких по духу людей, сексуальная близость и любовь.
На этом этапе студент медицинского вуза получает общемедицинское образование, более подробно знакомится со спецификой медицинских дисциплин и делает свой профессиональный выбор. В первый год обучения часто возникает разочарование в избранной профессии и падает интерес к учебе. Наблюдается кризис профессионального выбора, который, как правило, отчетливо проявляется в первый год профессионального обучения, когда студенты-медики вместо ожидаемого сценария обучения медицине (изучение клиники различных заболеваний, общение с больными, присутствие на операциях и т.п.) изучают неклинические дисциплины. Как правило, этот кризис преодолевается путем осознания необходимости изучения этих дисциплин и сменой мотивации. В этот период возможны снижение уровня интереса к медицине либо коррекция профессионального выбора, которая иногда завершается тем, что студент оставляет вуз.
Данный этап завершается выбором конкретной профессии.
Анализ проведенных нами фокус-групп с врачами-интернами позволил выявить мотивы выбора специальности «психиатрия» [5].

Ведущими мотивами выбора этой специальности были следующие:
• интерес к проблеме психических расстройств и желание лечить людей с этой патологией;
• семейные профессиональные традиции;
• возможность оказывать влияние на поведение людей, используя фармакологические и психотерапевтические методы воздействия;
• желание решать научные проблемы психиатрии (чаще всего раскрыть тайну шизофрении).

3. Этап профессиональной деятельности (на примере психиатрии).
Этот этап соответствует стадии средней зрелости психосоциального развития (по Э. Эриксону) и возрастному диапазону от 26 до 64 лет. Доминируют потребности в самоуважении, самоактуализации и личностном совершенствовании [11]. Чаще всего именно профессиональная деятельность может служить удовлетворению этих потребностей.
Этап профессиональной деятельности в психиатрии был под­разделен нами на четыре стадии.

3.1. Первая стадия – стадия профессионального становления.
Она начинается с момента обучения специальности в интернатуре и длится около 5 лет. Профессиональное становление молодого специалиста и обретение им профессиональной идентичности является основной задачей этой стадии профессионального развития. Для психологического состояния и статуса молодого специалиста в этот период характерны неуверенность, зависимость, тревога, идентификация с ролью «ученика», приоб­ретение и развитие практических навыков.
Этап обучения в интернатуре по специальности «психиатрия» имеет свою специфику. Прежде всего, лечение психически больных включает не только медикаментозную терапию, но и психотерапию, реабилитационные программы и ряд социальных и психо­образовательных мероприятий. Это требует от врача не только знаний, но и определенных личностных качеств.

Обретение профессиональной идентичности, то есть профессионального самосознания, и определение своей профессиональной роли являются важнейшими аспектами формирования личности молодого психиатра. Как показал анализ проведенных нами фокус-групп, первые месяцы общения с психически больными практически у всех врачей-интернов были сопряжены с рядом эмоциональных состояний. Прежде всего, большинство докторов отметили у себя диффузную тревогу, неуверенность, чувство «неприкаянности», потребность в супервизии. Некоторые интерны говорили даже о чувстве страха, который они испытывали, общаясь с пациентами в психозе. Их пугали непредсказуемость и возможная агрессивность больных. Они испытывали дефицит знаний и умений, не могли оценить результаты своей терапевтической работы.

Около 15% врачей-интернов при общении с психически больными испытывали чувство «радости», «возбуждения», «захватывающее чувство новизны». Они с нетерпением ожидали время курации пациентов, жили «в предвкушении чего-то нового, неведомого, необычного».

Период первичной профессионализации характеризуется также сильной психологической зависимостью молодого специалиста от преподавателей и опытных врачей, играющих роль супервизоров.

Кроме того, в этот период молодого специалиста постоянно одолевают сомнения в своих силах и умениях, а также посещает страх выглядеть недостаточно успешным и знающим. На этой стадии выражен «голод подтверждения» и одобрения и очень важна позитивная реакция окружающих. В период обучения в интернатуре и в первые годы работы в психиатрической клинике выражена не только потребность в консультациях с коллегами, но и потребность «выговориться, сбросить аффект». Если в комнате находятся хотя бы два молодых психиатра, разговор тут же переключается на обсуждение пациентов. Причем ­доктора с ­легкостью ставят психиатрические диагнозы пациентам и оценивают особенности поведения своих знакомых, используя психиатрическую терминологию.

Следует отметить, что диффузная тревога, характерная для первых месяцев общения с психиатрическими пациентами, постепенно редуцируется и появляется к концу стадии первичной профессионализации лишь эпизодически во время кризисов. Отношения с пациентами также изменяются, поскольку врач становится более естественным, зрелым, осознающим свой вклад в терапевтический процесс и уже не столь зависимым от старшего коллеги. Чрезмерный контроль и опека с его стороны может вызвать даже реакцию протеста.

Если в этот период у молодого врача появляются выраженные терапевтические или коммуникативные проблемы с пациентами, родственниками и коллегами, то у него могут возникнуть собственные проблемы с развитием профессиональной идентичности и дальнейшим профессиональным ростом, что приводит к развитию кризиса профессиональной идентичности.

Если молодой специалист успешно преодолел первую стадию профессионализации, то он становится психологически самостоятельным специалистом с доминирующими потребностями в самоутверждении, самореализации и профессиональном росте.

При отсутствии перспектив профессионального роста наступает кризис профессионального роста, который может завершиться переходом в другую организацию или изменением профессии. Аттестация врачей и присвоение им врачебной категории являются очень важными психологическими факторами, купирующими кризис, повышающими самооценку и способствующими самоутверждению молодого специалиста.

3.2. Вторая стадия – стадия профессионального роста.
Как правило, эта стадия профессионализации наступает после 5 лет работы по специальности и продолжается в течение 10-14 лет.

В идеале на этой стадии врач становится профессионалом, качественно и продуктивно выполняющим свою работу и видящим результат своей деятельности. Коллеги начинают уважать его и считаться с ним. У врача устанавливается профессиональная идентичность и возрастает чувство собственной значимости. У специалиста повышается профессиональная самооценка, перестраиваются социально-профессиональные ценности и отношения. На этой стадии профессионализации доминирует потребность самоуважения.

Для психологического состояния специалиста на этом этапе характерны уверенность в себе, идентичность и независимость, интеграция в профессиональное сообщество, роль «терапевтической личности», укрепление и развитие практики.
На этой стадии количество пациентов возрастает, и доктор начинает чувствовать себя знающим и независимым клиницистом, осознающим не только свои сильные стороны, но и слабые стороны своих супервизоров. Нередко при этом преувеличиваются как свои заслуги, так и недостатки своих учителей.

Как правило, у многих врачей в этот период уже решены семейные и бытовые проблемы. На фоне относительной стабилизации профессиональных и социальных проблем, особенно остро стоявших на первой стадии, профессиональное развитие может развиваться по двум профессиональным сценариям.

• Сценарий регрессивного профессионального развития характеризуется следующими ключевыми понятиями: застой, инертность, бездеятельность, безынициативность, вялость, смирение, профессиональная апатия. Специалист, удовлетворившись достигнутым, перестает совершенствоваться и останавливается в своем развитии. У него другие приоритеты, и вечную дилемму «Иметь или быть?» такой специалист решает в пользу «Иметь». Он доволен (или смиряется) со своим профессиональным статусом и не стремится к личностному росту. В таком состоянии он может проработать до пенсии.

• Сценарий продуктивного профессионального развития можно охарактеризовать следующими ключевыми словами: продуктивность, независимость, борьба за профессиональную автономию, отказ от авторитетов, карьерный рост. Часть докторов в этот период начинает борьбу за независимость от старших по возрасту и званию коллег. Они борются за свою профессиональную автономию. Реакция протеста, низвержение авторитетов, борьба за власть на этой стадии профессионализации являются психологической нормой профессионального становления личности, которая особенно ярко выражена у психотерапевтов. Разрыв с «учителем» наступает, как правило, по классическому эдипову сценарию.

Хрестоматийной иллюстрацией этого сценария являются отношения «ученика» К.Г. Юнга и «учителя» З. Фрейда.
Между восторженными словами К.Г. Юнга «Фрейд был первым действительно выдающимся человеком, которого я встретил» и снисходительно-уничижительным «сам учитель не в состоянии справиться со своим собственным неврозом» прошло всего 6 лет [2].

Противоречия между желаемой карьерой и ее реальными перс­пективами приводят к развитию кризиса профессиональной карьеры.

Если карьерный рост невозможен, то целесообразны следующие продуктивные варианты выхода из этого кризиса:
• освоение новых знаний или специальности в рамках той же профессии (например, психология или психотерапия для психиатра);
• освоение новых знаний в совершенно другом профессио­нальном поле, которые помогут выйти на другой уровень общения и профессионализации (например, иностранный язык, компьютерные технологии, юриспруденция и т.п.);
• занятие научными исследованиями (написание диссертации, статей и т.п.);
• творческая самореализация;
• участие в международных проектах, в профессиональных общественных организациях и т.п.;
• реализация своего хобби;
• переориентация на семейные проблемы и реализация себя в детях.

Существует еще много индивидуальных продуктивных поведенческих стратегий, направленных на купирование кризиса профессиональной карьеры.

Биография великого немецкого психиатра и философа К. Ясперса, чей фундаментальный труд по психиатрии «Общая психопатология» (написанный в 30 лет) является настольной книгой многих психиатров мира, – блестящая иллюстрация преодоления кризиса профессиональной карьеры. В 30 лет он оставил психиатрию и стал выдающимся философом, одним из создателей экзистенциализма [8].

Среди известных писателей А.П. Чехов, В.В. Вересаев, М.А. Булгаков, А. Кронин, А. Конан-Дойль, В.И. Даль, Ф. Рабле, Ф. Шиллер, У. Моэм имели медицинское образование и первую профессию «врач». Свои медицинские познания они часто использовали при написании литературных произведений. «Если бы я не сделался писателем, – говорил А.П. Чехов И.И. Ясинскому, – вероятно, из меня вышел бы психиатр».

Первую профессию «врач» имели: Н. Коперник (философ, великий астроном), К. Линней (создатель современной систематики растений и животных), Л. Гальвани (один из создателей науки об электричестве), Й.Я. Берцелиус (великий химик), Я. Корчак (великий воспитатель, педагог, писатель), Ж.-П. Марат (выдающийся политик, прославившийся во время французской буржуазной революции) [4].

К сожалению, кризис профессиональной карьеры очень часто совпадает с «кризисом зрелости» и может сопровождаться синд­ромом выгорания, уходом с работы или сменой поля деятельности, зависимыми формами поведения, депрессией и соматоформными расстройствами.

Неудовлетворенность работой и сожаление об избранной профессии широко распространены среди врачей. Более того, в последнее десятилетие нарастает тенденция к уходу персонала из медицины во многих странах мира. Есть сообщения о том, что через 15 лет после получения диплома врача четверть докторов прекратила свою практическую деятельность [9, 10].

Удовлетворенность своей профессией является одной из важнейших составляющих общей удовлетворенности жизнью и субъективного ощущения счастья. Специалисты, удовлетворенные работой, трудятся усерднее, их производительность выше, а вероятность развития синдрома выгорания ниже.

Факторы, влияющие на удовлетворенность работой.
• Заработная плата. Удовлетворенность работой меньше у тех, кому платят меньше, чем представителям аналогичных профессий, а также у тех, кто считает получаемую зарплату несправедливой.
• Характер работы. Согласно теории Р. Карасека удовлетворенность работой зависит от сочетания рабочих требований и возможностей управлять процессом. Самая низкая степень удовлетворенности наблюдается, когда работа предъявляет к человеку высокие требования, а его контроль над процессом минимален.
• Социальные аспекты. Удовлетворенность работой выше у тех, кто имеет хорошие отношения с коллегами и начальством, кто работает в команде с высоким уровнем кооперации и не имеет ролевых конфликтов или ролевой неопределенности.
• Возраст. Описана U-образная закономерность удовлетворенности работой в зависимости от возраста. Молодые работники демонстрируют относительно высокий уровень удовлетворенности работой. Самая низкая удовлетворенность работой выявлена у людей 36 лет. После 40 лет удовлетворенность работой вновь возрастает, особенно у пожилых работников.
• Гендер. Согласно исследованиям американских ученых не существует различий по параметру «удовлетворенность
работой» среди мужчин и женщин. Однако британские ученые пришли к выводу, что женщины получают от труда больше удовлетворения, чем мужчины.
• Личностные особенности. Основываясь на данных, полученных при обследовании 2200 пар близнецов, A. Arvey и соавт. пришли к выводу, что на 30% различия в удовлетворенности работой генетически детерминированы. Кроме того, у людей с выраженным нейротизмом (особенно занятых на работах с высоким уровнем стресса, например, врач) ниже уровень удовлетворенности работой. Специалисты с внутренним локусом контроля и с установкой «рост требует усилий» удовлетворены работой больше, чем их коллеги, нуждающиеся во внешнем контроле своей деятельности. Больше удовольствия от работы получают люди, если их способности соответствуют предъявляемым требованиям, а их потребности в общении согласуются с необходимым для выполнения работы уровнем межличностных контактов.

При изучении удовлетворенности работой у исследуемых нами врачей-психиатров было выявлено, что в наибольшей степени удовлетворены работой доктора с рабочим стажем более 25 лет, что соответствует U-образной закономерности удовлетворенности работой. Кризисы профессионального становления и не­удовлетворенность работой выражены у молодых специалистов, переживающих период вхождения в специальность, и у врачей со стажем 10-14 лет. Среди неудовлетворенных работой врачей-психиатров мужчин в 5 раз больше, чем женщин (9,8% мужчин и 2% женщин). Хотя каждая 10 женщина-врач так и не смогла однозначно сформулировать свое отношение к работе. В целом 88% женщин и 83,7% мужчин удовлетворены своей работой в психиатрии [5, 7]. Синдром «эмоционального выгорания» различной степени выраженности был выявлен у 79% врачей. Его распространенность коррелировала со стажем работы. Реже всего синдром выгорания отмечался у молодых специалистов со стажем работы до 5 лет. Чаще всего синдрому выгорания были подвержены врачи-психиатры со стажем 10-14 лет [3].

Если кризис успешно преодолен и доминирующими потребнос­тями врача являются потребности самоактуализации, то он достигает наивысшей точки профессионализма – стадии мастерства.

3.3. Третья стадия – стадия профессионального мастерства.
Как правило, эта стадия профессионализации у докторов наступает после 10-14, а иногда и после 20 лет работы по специальности. Далеко не каждый врач достигает этой стадии профессионализма.
Психологическое состояние врача на этом этапе чаще всего описывается следующими характеристиками: созидательность, спокойствие и коллегиальность; независимая практика и консультирование.

На этой стадии специалист творчески подходит к ведению больного и нередко бросает вызов «терапевтическим истинам». Такой профессионал имеет свой персонифицированный стиль лечения. Репертуар терапевтических подходов достаточно широк и разно­образен. Такой терапевт уже является уважаемым и полноправным членом профессионального сообщества, чувство профессиональной идентичности и компетентности становится частью его профессионального стиля. Создается впечатление, что его потребности самоактуализации удовлетворены: он успешен, спокоен, коллегиален со старшими, равными и младшими коллегами. Такой психиатр уже достиг самоопределения, обрел автономию (как правило, он уже заведует отделением или другим подразделением) и дистанцировался от авторитетов (супервизоров, учителей). Более того, он уже сам становится учителем для молодых коллег.

Часто, обретая статус «учителя», такой врач сам перестает учиться, полагая, что «ничего нового не услышит». Он забывает, что информация о новых подходах к диагностике, лечению и профилактике заболеваний обновляется каждые 5 лет. Кроме того, он упускает уникальную возможность своей профессиональной самоактуализации на новом уровне. Постепенно нереализованная потребность профессиональной самоактуализации приводит к кризису нереализованных возможностей, который ведет к неудовлетворенности окружающими, собой, обстоятельствами жизни и профессией. Была выявлена закономерность: чем дольше персонал работает в психиатрических учреждениях, тем в меньшей мере специалисты чувствуют себя успешными [12].
Кризис нереализованных возможностей может быть разрешен как конструктивно, так и деструктивно.

К деструктивным вариантам разрешения кризиса относят формирование профессиональных деформаций (в том числе синд­рома выгорания), распад семьи, невротические и соматоформные расстройства, а также зависимые формы поведения.

К конструктивным вариантам разрешения кризиса нереализованных возможностей относят обретение новых знаний, все виды творческой самореализации, социальная активность и др. В любом случае для достижения социально-профессиональной самоактуализации на новом витке своего личностного и профессионального развития необходимо сменить роль «учителя и маститого доктора» на роль «ученика».

3.4. Четвертая стадия – стадия профессиональной реадаптации.
Независимо от того, достиг врач третьей стадии профессионализации (стадии мастерства) или ограничился только второй, он уходит на пенсию и переживает кризис утраты профессии. Уже предпенсионный возраст для многих работников приобретает кризисный характер. Все чаще доктора думают о том, что карьера, которой они посвятили всю свою жизнь, клонится к закату.

Согласно шкале оценки социальной адаптации T.H. Holmes и R.H. Rahe (1967) выход на пенсию является стрессовым жизненным событием (45 стрессовых единиц из 100 возможных). Необходимость освоения новой социальной роли и норм поведения, утрата десятилетиями отработанного стереотипа профессионального поведения, сужение социально-профессиональных контактов, снижение физических и финансовых возможностей – основные факторы кризиса утраты профессии.

Большинство пенсионеров психологически адаптируются к новой роли в течение нескольких месяцев. При исследовании их психического здоровья американские ученые не выявили достоверных различий в состоянии до и после выхода на пенсию. Но анализ их физического здоровья показал, что прекращение работы (по любой причине) приводит к ухудшению здоровья в течение следующего года. Кроме того, было установлено, что продолжительность жизни коррелирует с рабочим стажем: чем дольше человек трудится, тем дольше он живет.

В целях смягчения кризиса утраты профессии целесообразно найти замену прежней работы или продолжить ее в новом качестве, если позволяет физическое здоровье. История богата примерами волонтерской, миссионерской, подвижнической деятельности врачей в этот возрастной период жизни.

В заключение хочется подчеркнуть, что на современном этапе развития медицины роль личности врача существенно возросла. Применение новых реабилитационных технологий с использованием полипрофессиональных бригадных форм работы требует от всех членов терапевтической бригады определенных личностных качеств и способности адаптироваться к совместной деятельности с коллегами, родственниками пациентов, пациентами и представителями ряда социальных структур.

В условиях нарастающего дефицита специалистов в медицинской сфере проблемы, связанные с кризисами в профессиональной деятельности врача и его профессиональным выгоранием, являются чрезвычайно актуальными.

Разработка и внедрение программ обучения по профилактике и коррекции профессионального выгорания и кризисов профессио­нальной деятельности должны стать важным элементом программ додипломного и последипломного образования.

Обучение азам первичной профилактики должно начинаться уже во время обучения в вузе и включать два основных направления: информационное и обучающее. Заканчивая медицинский вуз, врач уже будет иметь базовые знания о возможных кризисах в его профессиональной деятельности, о профессиональных деформациях и путях их профилактики, а также приобретет первичные навыки самопомощи.

Наиболее продуктивными периодами для рассмотрения специфических проблем профессионального выгорания и кризисов профессионального становления применительно к избранной медицинской специальности являются периоды обучения врачей на этапе интернатуры и на циклах тематического усовершенствования врачей.

Программы профилактики и коррекции синдрома выгорания для медицинского персонала, работающего в сфере охраны психического здоровья, уже разработаны и внедрены на кафедре психиатрии ФПО ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» и подробно изложены в монографии «Профессиональное выгорание у медицинских работников: формирование, профилактика и коррекция» [3].

Литература
1. Зеер Э.Ф., Сыманюк Э.Э. Кризисы профессионального становления личности // Психол. журн. – 1997. – Т. 18, № 6. – С. 35-44.
2. Юнг К.Г. Воспоминания. Сновидения. Размышления: монография [Текст] / К.Г. Юнг. – К.: Air. Land, 1994. – С. 152-172.
3. Юрьева Л.Н. Профессиональное выгорание у медицинских работников: формирование, профилактика и коррекция: монография [Текст] / Л.Н. Юрьева. – К.: Сфера, 2004. – 272 с.
4. Юрьева Л.Н. История. Культура. Психические и поведенческие расстройства: монография [Текст] / Л.Н. Юрьева. – К.: Сфера, 2002. – 314 с.
5. Юрьева Л.Н., Юрьев А.Е. Синдром «эмоционального выгорания» у врачей-психиатров // Актуальные проблемы медицины. – Днепропетровск, 2001. – Т. 2. – С. 105-100.
6. Юрьева Л.Н. Социально-психологические проблемы врачей-психиатров Украины (по данным социологических исследований) // Вісник Асоціації психіатрів України. – 1998. – № 1. – С. 9-14.
7. Юрьева Л.Н. Некоторые характеристики ментальности и эмоционального состояния врачей-психиатров // Журнал психиатрии и медицинской психологии. – 1999. – № 5. – С. 106-109.
8. Ясперс К. Философская автобиография // Западная философия: итоги тысячелетия. – Екатеринбург: Деловая книга; Бишкек: Одиссей, 1997. – С. 19-152.
9. Allen I. Doctors and their Careers. – London: Policy Studies Institute, 1993. – P. 68-73.
10. MacDonald E.B., McCloy E.C. Existing services need to be coordinated // Brit. Med. J. – 1994. – Vol. 309. – P. 1235.
11. Erikson E.N. Life cycle // International Encyclopedia of the Social Sciences. – N.Y.: Crowell Collier, Macmillan, 1968. – Vol. 9. – P. 286-292.
12. Pines A., Maslach C. Characteristics of staff burn-out in mental health settings // Hospital and Community Psychiatry. – 1978. – Vol. 29. – P. 233-237.