Нарушения рефракции зрения: как правильно расставить акценты

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, 153 млн людей в мире имеют нарушения зрения вследствие некорригированных аномалий рефракции, которые являются основной причиной зрительных нарушений у лиц в возрасте до 15 лет. Статистика последних лет говорит о том, что у 80-90% учеников средней школы отмечается близорукость, из них у каждого пятого развивается миопия высокой степени. По данным эпидемиологических исследований, в Европе распространенность миопии составляет 40-50%. При этом, как сообщалось в рамках конгресса EURETINA 2017, состоявшегося 7-10 сентября в г. Барселоне (Испания), около 50% случав нарушений рефракции можно предупредить.

С вопросами, касающимися данной проблемы, мы обратились к заведующей кафедрой офтальмологи Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктору медицинских наук, профессору Оксане Петровне Витовской.

Что такое нарушение рефракции?

– Если в физике термин «рефракция» означает «преломление», то в офтальмологии чаще всего речь идет о клинической рефракции, то есть о соответствии преломляющей силы глаза его размерам (длине глазного яблока).

Глаз представляет собой сложную оптическую систему с несколькими преломляющими структурами, основными из которых являются роговица и хрусталик. Если преломляющая сила глаза и длина оптической оси соответствуют, то после преломления лучи фокусируются на сетчатке, мы получаем четкое изображение (эмметропия). В случае когда преломляющая сила большая или наблюдается увеличение в длину размеров глазного яблока, изображение формируется перед сетчаткой. Такое состояние мы называем близорукостью, или миопией. Если глаз небольшой или слабо преломляет, изображение формируется за сетчаткой, такое состояние называется гиперметропия (дальнозоркость). Поскольку идеально правильная форма глазного яблока, роговицы или хрусталика встречается очень редко, офтальмологам приходится сталкиваться с астигматизмом – состоянием, когда каждый меридиан глаз имеет разную преломляющую силу. Конечно, чем больше степень дальнозоркости, близорукости или астигматизма, тем хуже зрение.

Какие аномалии рефракции в Украине встречаются чаще всего?

– В нашей стране наиболее распространенной аномалией рефракции является близорукость. За последние 10 лет ее удельный вес в структуре офтальмопатологии увеличился в среднем в 1,15 раза, а в Киеве – почти в 2,5 раза. В возрастной группе до 17 лет частота встречаемости близорукости возросла с 25,95% на 1 тыс. населения в 2005 г. до 31,3% в 2013 г. При этом ежегодно в данной популяции регистрируется более 50 тыс. новых случаев миопии.

По мнению детского врача-офтальмолога Е. М. Савиной, «практически каждое третье заболевание глаза и придаточного аппарата у детей в Украине является миопией (28,26±0,02%, 2004-2015 гг.)». Статистика, как видим, очень тревожная. Заболеваемость миопией (близорукостью) среди детей 0-17 лет составила 6,38±0,01‰ на 10 тыс., причем ее уровни значительно варьируют – от 3,01±0,03‰ в Закарпатской области до 11,46±0,05‰ в Харьковской. С 2005 по 2011 год наблюдался рост заболеваемости с 5,63±0,02 до 7,16±0,03‰ (p<0,05) с последующей стабилизацией показателей.

В этом году Е. М. Савина опубликовала обновленную статистику, ­согласно которой за 5-летние периоды заболеваемость миопией увеличилась на 14,4% – с 5,96±0,01‰ в 2005-2009 гг. до 6,82±0,01‰ в 2010-2014 гг. (p<0,05).

Каковы основные причины нарушения рефракции глаза?

– Безусловно, огромное значение имеет наследственная предрасположенность. Однако если говорить о близорукости, то основными факторами риска являются большая зрительная загрузка, низкая физическая активность, недостаточное пребывание на свежем воздухе и ряд других негативных влияний. На конгрессе по заболеваниям сетчатки – EURETINA 2017 – этого вопроса касались в своих докладах представители разных стран. Выступающие подчеркивали, что у детей школьного возраста прогулки и активные игры на свежем воздухе в течение 2 часов после занятий позволяют предупредить прогрессирование близорукости. И конечно, большую роль играет режим зрительной нагрузки, о чем хотелось бы напомнить родителям.

Какому диагностическому методу следует отдать предпочтение – таблицам Сивцева-Головина или автоматической рефрактометрии?

– Определить рефракцию можно несколькими способами. Субъективный метод предполагает использование таблиц Сивцева-Головина и набора стекол. Автоматическая рефрактометрия считается более точным и надежным подходом, особенно в тех случаях, когда мы имеем дело с астигматизмом, нарушениями рефракции высокой степени и другими состояниями. Этот метод позволяет определить рефракцию в течение нескольких секунд (именно столько времени занимает процедура измерения), тогда как в случае применения таб­лиц диагностика может длиться ≥10-15 минут. При подборе очков клиницисты ориентируются на данные автоматической рефрактометрии, однако окончательное решение принимается после определения переносимости коррекции с использованием набора линз, фороптера и специальных тестов.

Прибегают ли к циклоплегии в современной офтальмологии?

– Конечно, особенно когда речь идет о пациентах детского возраста. Цик­лоплегия необходима для того, чтобы исключить аккомодацию и получить представление об истинной рефракции. В современных клинических исследованиях, проведенных за рубежом, было продемонстрировано, что применение атропина в каплях в небольших ­концентрациях позволяет замедлить прогрессирование близорукости. При этом имеется в виду терапия длительностью не менее 2 лет, что сопряжено с возможными побочными эффектами. В аспекте стабилизации миопии умеренную эффективность продемонстрировали циклопентолат, призматические бифокальные линзы, контактные линзы, устраняющие периферический дефокус.

В каких случаях рекомендуется ультразвуковая биометрия?

– Близорукость может развиваться, когда преломляющая сила большая или наблюдается увеличение в длину размеров глазного яблока (практически всегда при близорукости глаз «растянут»). Био­метрия позволяет диагностировать особенности строения переднего отдела глазного яблока (оценить глубину передней камеры, толщину хрусталика, протяженность стекловидного тела и величину глаза в целом), поэтому применение этого метода исследования является обязательным.

Какие виды коррекции рефракции существуют?

– Корригировать нарушения рефракции можно разными способами, каждый из которых имеет преимущества и недостатки. Самый простой метод – ношение очков. При этом следует помнить, что оправа может ограничивать поле зрения, при колебаниях температуры стекла запотевают, косметический эффект не всегда удовлетворителен. В очках невозможно заниматься некоторыми видами спорта. Кроме того, с помощью очков не удастся нивелировать высокие степени астигматизма. Имеются и другие недостатки этого метода коррекции.

Контактные линзы (КЛ) лишены перечисленных недостатков, при этом КЛ не только корригируют миопию, но и замедляют ее прогрессирование. Вместе с тем их ношение предполагает тщательный уход за органом зрения с целью профилактики развития синдрома сухого глаза и т. д. Хочу подчеркнуть, что не­адекватный уход и неправильный режим использования КЛ могут привести к таким тяжелым осложнениям, как язва роговицы и даже необходимость ее пересадки. В случае гиперемии глаза, при наличии ощущения дискомфорта, инородного тела пользоваться КЛ нельзя, необходима безотлагательная консультация врача-офтальмолога. КЛ противопоказаны при воспалительных заболеваниях век, конъюнктивы, роговицы, тяжелых формах синдрома сухого глаза.

Более радикальный метод коррекции – рефракционная хирургия, однако при выборе данной стратегии следует учитывать толщину роговицы, возраст пациента и многие другие факторы, которые в комплексе оказывают влияние на исход вмешательства.

ффективна ли ортокератология у взрослых?

– Этот метод чаще применяется у детей, тем не менее его разрешено использовать и у взрослых пациентов с близорукостью, у которых по субъективным причинам и объективным обстоятельствам выполнение рефракционной операции невозможно, а также у лиц, которым по профессиональным показаниям нельзя носить очки и КЛ. Отмечу, что эффективность ортокератологии в стабилизации миопии доказана.

В каких случаях следует рекомендовать лазерную коррекцию зрения? Когда лучше предпочесть хирургическое вмешательство?

– Выбор того или иного метода коррекции зависит от многих факторов, таких как возраст, образ жизни и ожидания пациента, особенности строения глаза, сопутствующая офтальмологическая патология и т. п. Современные приборы позволяют проводить рефракционные операции с минимальными осложнениям, в т. ч. на тонких роговицах, с высокой точностью прогнозировать результат и обеспечивать высокую остроту зрения (даже выше 100%) в послеоперационном периоде. Необходимо, однако, уточнить, что в ряде случаев может потребоваться повторное вмешательство.

Перед операцией обязательным является осмотр сетчатки, при необходимости показано ее укрепление (лазерная коагуляция) с целью избежать разрывов или отслойки. Также следует отметить, что лазерная коррекция зрения не исключает естественного родоразрешения.

Какие осложнения могут иметь место у пациентов с нарушениями рефракции?

– Наиболее частыми осложнениями у пациентов с миопией являются дегенерация, разрыв, отслойка сетчатки, формирование неоваскулярной мембраны, катаракты и др. У пациентов с дальнозоркостью чаще возникают головная боль при зрительной нагрузке, усталость глаз, хронические блефариты и конъюнктивиты, закрытоугольная глаукома, псевдоневрит зрительного нерва и т. д.

Наиболее естественным и правильным способом профилактики этих осложнений считаются соблюдение санитарно-гигиенических рекомендаций, режима зрительной нагрузки, своевременное определение рефракции, правильная коррекция зрения, осмотр периферии глазного дна и, при необходимости, лазерная коагуляция.

Подготовила Эльвира Сабадаш

Медична газета "Здоров'я України" № 17 (414) вересень 2017 p.