Купирование болевого синдрома у пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) играют важную роль в лечении многих заболеваний и патологических состояний, ассоциирующихся с болью и воспалением. Они незаменимы при симптоматическом лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, нашли широкое применение в таких областях медицины, как отоларингология, хирургия, стоматология и др. В настоящее время на фармацевтическом рынке НПВП представлены несколькими десятками препаратов, что вызывает определенные затруднения при их выборе. Существует ряд преимуществ отдельных НПВП, а также  противопоказаний к их назначению в тех или иных клинических ситуациях. Об этом и пойдет речь в данной статье.

Как известно, основной механизм действия НПВП заключается в угнетении синтеза провоспалительных простагландинов из арахидоновой кислоты при участии фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Выделяют две основные изоформы циклооксигеназы – ЦОГ-1 и ЦОГ-2, которые выполняют в организме разные функции. Так, ЦОГ-1 является конститутивной, она вырабатывается практически постоянно и обеспечивает синтез простагландинов, ответственных за поддержание физиологических функций (например, защиту слизистой оболочки желудка). В зависимости от степени ингибирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2 выделяют селективные и 
неселективные НПВП.

Каждый практикующий врач должен адекватно подбирать НПВП в конкретной клинической ситуации (купирование острого и хронического болевого синдрома, подавление воспаления, лечение артритов и др.), поскольку эти препараты высокоэффективны и хорошо переносятся только в том случае, если их применяют правильно. Рациональный выбор НПВП предполагает учет основных свойств препарата (преобладание аналгетической или противовоспалительной активности), а также возможного негативного воздействия (риск развития НПВП-гастропатии и декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний). Применение НПВП без учета их фармакологических свойств, а также индивидуальных особенностей пациента может оказаться не только неэффективным, но и способствовать развитию опасных осложнений.

По мнению многих авторов, золотым стандартом лечения боли и воспаления является нимесулид. Этот препарат сбалансированно воздействует на обе формы ЦОГ с преимущественным ингибированием ЦОГ-2 (соотношение ЦОГ-2/ЦОГ-1 = 0,19). Благодаря этому, с одной стороны, значительно снижается риск развития гастроинтестинальных осложнений по сравнению с таковым на фоне приема неселективных НПВП, а с другой – отсутствует значимая кардиоваскулярная токсичность, свойственная высокоселективным ингибиторам ЦОГ-2 – коксибам.

У нимесулида селективность в сторону ЦОГ-2 характерна значительным снижением риска гастроинтестинальной токсичности по сравнению с диклофенаком, ибупрофеном и др. (рис. 1).

Молекула нимесулида, в отличие от многих других НПВП, обладает «щелочными» свойствами, позволяющими ей легко проникать и накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазме крови.

Благодаря этому же свойству повышается безопасность препарата, поскольку затрудняется его перемещение в слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), снижая тем самым возможность контактного повреждения. Обладая щелочными свойствами, нимесулид находится в ионизированном состоянии в просвете желудка, что не позволяет ему проникать через слизистую оболочку (наиболее проницаема для липофильных соединений).

Достоверно лучший профиль гастроинтестинальной безопасности нимесулида в сравнении с другими НПВП обеспечивается также и за счет блокады ЦОГ-2 и дополнительной блокады 5-ЛОГ (блокада выработки лейкотриенов), что подтверждается данными клинических и эпидемиологических исследований.

В масштабном эпидемиологическом исследовании J. Laporte и соавт. оценивался риск развития желудочно-кишечных кровотечений на фоне приема различных НПВП. Материал для исследования был получен в результате проведения анализа причин 2813 эпизодов кровотечений. В итоге нимесулид оказался более безопасен, чем многие другие популярные в Европе НПВП. Относительный риск кровотечения для нимесулида составил 3,2, диклофенака – 3,7, мелоксикама – 5,7 (рис. 2).

В последние годы в литературе обсуждается вопрос о гепатотоксичности ряда препаратов из группы НПВП, несмотря на то что эта патология, несомненно, является редкой (возникает примерно у 1 из 10 тыс. больных) и несопоставима по частоте с осложнениями со стороны ЖКТ. Что касается нимесулида, то с 1985 по 2000 г. для этого препарата было зафиксировано всего 192 значимых осложнения со стороны печени, причем серьезным был признан лишь 81 эпизод. Это совсем немного, учитывая, что к 2000 г. нимесулид в составе комплексной терапии получали 280 млн больных, то есть суммарная частота опасных гепатотоксических реакций составляет 0,1 на 100 тыс. курсов терапии. По непредвзятой оценке, гепатотоксичность нимесулида представляется не большей, чем у других популярных НПВП (диклофенак, ибупрофен, парацетамол). Подтверждением этому могут служить результаты крупнейшего исследования популяционной частоты гепатотоксических реакций, связанных с приемом НПВП, проведенного в Италии (всего 835 тыс. больных за период 1997-2001 гг.). Число осложнений со стороны печени на фоне приема нимесулида (35,3) оказалось несколько ниже, чем при использовании диклофенака (39,2) и ибупрофена (44,6), на 100 тыс. человеко-лет соответственно. Согласно данным проспективных исследований эффективности и переносимости этого препарата изменения лабораторных биохимических показателей, свидетельствующих о патологии печени, встречаются не чаще, чем при использовании других НПВП.

Применение нимесулида ассоциируется с очень низким риском развития аллергических реакций, поэтому назначение данного препарата является безопасным у пациентов с бронхиальной астмой, которые не переносят аспирин. В крупных клинических и постмаркетинговых исследованиях была подтверждена хорошая переносимость нимесулида у пациентов разных возрастных групп, в том числе у детей и пожилых больных.

Несомненным преимуществом нимесулида по сравнению со многими другими НПВП является скорость достижения аналгетического эффекта. Нимесулид после перорального приема максимально быстро создает пиковую концентрацию в крови (через 1-3 ч). Уже через 30 мин после приема внутрь его концентрация в крови составляет 25-80% от максимального уровня с развитием выраженного обезболивающего эффекта. В связи с этим нимесулид считается эффективным средством для ургентного обезболивания.

Быстрый и мощный обезболивающий и противовоспалительный эффект нимесулида позволяет успешно его применять и в анестезиологической практике. В сравнительном исследовании A. Binning и соавт. (2007) пациентам, перенесшим артроскопическое вмешательство, в качестве послеоперационного обезболивания в течение трех дней назначали нимесулид в дозе 200 мг/сут, напроксен – в дозе 1000 мг/сут либо плацебо. Полученные результаты показали, что нимесулид по сравнению с напроксеном обеспечивал более выраженный аналгетический эффект в первые 6 ч после операции. При этом оба НПВП достоверно превосходили плацебо.

Помимо действия на ЦОГ нимесулид ингибирует хемотаксис и трансэндотелиальную миграцию лейкоцитов; подавляет продукцию свободных радикалов, фактора некроза опухоли и провоспалительных цитокинов; предотвращает апоптоз хондроцитов, то есть оказывает хондропротекторное действие.

По воздействию на суставной хрящ НПВП разделяют на хондротоксичные (индометацин, ибупрофен), хондронейтральные (диклофенак, мелоксикам) и хондропротективные (нимесулид). Хондропротективные свойства нимесулида выгодно отличают его от многих других представителей НПВП, что обязательно следует учитывать при выборе препарата у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов.

Согласно данным D.H. Manicourt и соавт. (2005) использование нимесулида при остеоартрозе способно приостановить разрушение хрящевой ткани, что делает этот препарат особенно ценным в терапии пациентов с воспалительно-дегенеративными заболеваниями суставов. Отсутствие негативного влияния на хрящевую ткань гарантирует эффективное и безопасное применение нимесулида у пациентов с артритами.

Именно поэтому основное свое применение нимесулид нашел в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся болевым синдромом. Назначение нимесулида в составе комплексного лечения при острых состояниях способствует уменьшению воспаления и боли в суставе, что позволяет гораздо быстрее вернуть пациенту подвижность и перейти к реабилитационным мероприятиям.

Нимесулид показан при травмах опорно-двигательного аппарата – растяжении связок, вывихах, переломах. Все травмы костей и суставов, как правило, сопровождаются повреждением мягких тканей, отвечающих на потрясение воспалительным процессом. Нимесулид за счет эффективного купирования воспаления уменьшает отек и сдавление нервных окончаний, что способствует выраженному устранению боли.

При патологии опорно-двигательного аппарата патогенетически обоснованной является локальная терапия, поскольку она позволяет непосредственно воздействовать на очаг воспаления и обеспечить достижение необходимой концентрации активного препарата. В настоящее время в арсенале практикующих врачей имеется лекарственное средство Нимедар (ЧАО «Фармацевтическая фирма «Дарница») в форме геля для местного применения. В его состав помимо нимесулида входит димексид, выступающий в роли трансдермального проводника. Кроме того, димексид обладает противовоспалительным, антибактериальным, местным анестезирующим и умеренным фибринолитическим действием, что оказывает вспомогательный эффект при сочетании с нимесулидом.

Гель Нимедар обеспечивает быстрое наступление эффекта, проникновение активного вещества в подкожные ткани, мышцы и даже синовиальную жидкость суставов. Сфера применения Нимедара включает разнообразные патологические состояния опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся болью, воспалением и скованностью движений (остеоартрит, периартрит, бурсит, посттравматический тендинит, тендосиновиты, растяжение мышц, миалгии, последствия тяжелых физических нагрузок на суставы или травм суставов, мышц, сухожилий, связок).

При нанесении геля на кожу происходит постепенная трансдермальная диффузия нимесулида в подкожные ткани и синовиальную жидкость поврежденных суставов. В системный кровоток препарат практически не попадает, чем объясняется отсутствие клинически значимых системных эффектов.

Оральные формы лекарственного средства Нимедар представлены в виде саше (гранулы для оральной суспензии 100 мг/2 г, № 15, № 30). Использование препарата в виде суспензии обеспечивает более быстрое всасывание, а следовательно, и скорость развития аналгетического эффекта, что очень удобно для пациентов.

Высокая обезболивающая и противовоспалительная активность, приемлемый профиль безопасности делают препарат Нимедар незаменимым союзником клиницистов в купировании болевого синдрома при широком спектре патологий. Невысокая цена препарата позволяет сделать качественное лечение более доступным для украинских пациентов.

Подготовил Вячеслав Килимчук