Влияние упреждающей аналгезии декскетопрофеном на потребность в трамадоле и частоту тошноты и рвоты после лапароскопической холецистэктомии

29.10.2017

Статья в формате PDF

Целью данного исследования было сравнение двух нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – декскетопрофена и кетопрофена – в качестве средств послеоперационной аналгезии у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, оценка качества аналгезии, а также влияния этих препаратов на применение трамадола и частоту развития нежелательных явлений.

Послеоперационная боль – особая форма острой боли, возникающая в ответ на хирургическое повреждение тканей и представляющая собой неприятный и нежелательный сенсорный и эмоциональный опыт. Купирование острой послеоперационной боли является гуманным актом, а также позволяет сократить сроки восстановления и госпитализации пациентов, то есть имеет большую медицинскую, экономическую и социальную значимость.

НПВП – основной компонент мультимодальной послеоперационной аналгезии при лапароскопических вмешательствах, однако многие пациенты нуждаются в дополнительном назначении опиоидов, по крайней мере в первые 24 ч после операции. К сожалению, наркотические аналгетики имеют побочные эффекты, задерживающие мобилизацию и выписку больного, поэтому необходимо стремиться к сокращению их использования.

Целью данного исследования было сравнение двух НПВП – декскетопрофена и кетопрофена – у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, причем не только по качеству аналгезии, но и по влиянию на потребность в опиоидах (трамадоле) и частоту развития таких побочных эффектов, как тошнота и рвота.

 

Материалы и методы

Это проспективное рандомизированное двойное слепое исследование проводилось в период с 1 марта по 1 сентября 2012 года и включило 90 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

Были определены такие критерии включения в исследование: наличие хронического холецистита и показаний для плановой холецистэктомии; возраст от 18 до 80 лет; I-III класс ASA; отсутствие классических хирургических вмешательств на верхнем отделе брюшной полости.

Критериями исключения стали: острый холецистит; гиперчувствительность к НПВП или их непереносимость в анамнезе; пептические язвы или кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в анамнезе; сердечная недостаточность; умеренная или тяжелая почечная или печеночная недостаточность.

Пациентов рандомизировали в две группы по 45 человек: для применения декскетопрофена 50 мг (группа Д) или кетопрофена 100 мг (группа К), которые вводили внутривенно за 30 мин до операции.

Все пациенты получали анестезию по единой схеме:

  • премедикация: мидазолам 2,5 мг внутривенно;
  • индукция: фентанил 0,02 мкг/кг, пропофол 1,5 мг/кг и рокуроний 0,6 мг/кг;
  • поддержание анестезии: севофлуран 4% в 100% кислороде 0,5 л/мин;
  • пробуждение: болюсы налорфина 0,1 мг и комбинация атропина 0,5 мг с неостигмином 0,025 мг/кг по необходимости.

Инфузионная интраоперационная терапия проводилась в соответствии с либеральной стратегией. Во всех случаях непосредственно после индукции внутривенно вводили дексаметазон 4 мг и ранитидин 50 мг (с целью гастропротекции).

Если во время операции требовался переход к открытому хирургическому вмешательству, пациента исключали из дальнейшего анализа. Также критерием исключения был интраоперационно диагностированный острый гнойный холецистит независимо от того, каким способом продолжали вмешательство.

Всем пациентам в конце операции и затем через каждые 6 ч в течение первых суток вводили парацетамол 1 г внутривенно (до достижения суммарной дозы 4 г/сут). При интенсивности боли >40 мм по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ) применяли трамадол 100 мг внутривенно болюсно (максимальная доза – 400 мг/сут).

В ходе исследования оценивали следующие показатели:

  • качество послеоперационной аналгезии по ВАШ в момент пробуждения, через 2, 6, 12 и 24 ч после вмешательства;
  • частоту послеоперационной тошноты и рвоты;
  • потребление трамадола;
  • длительность госпитализации;
  • частоту нежелательных явлений, характерных для НПВП (интра- и послеоперационных кровотечений).

Результаты

За период исследования лапароскопическая холецистэктомия была назначена 118 пациентам, из которых 28 (23,72%) не соответствовали критериям включения. В итоге 90 пациентов были рандомизированы в две группы: декскетопрофена (Д) и кетопрофена (К).

В дальнейшем из окончательного анализа были исключены еще 6 больных: четыре – по причине перехода на традиционную холецистэктомию в ходе операции (по 2 пациента в каждой группе) и два вследствие интраоперационного диагноза острого гнойного холецистита (2 пациента в группе Д).

По исходным клинико-демографическим характеристикам достоверных отличий между группами обнаружено не было (табл. 1).

Анализ средней продолжительности операции и интраоперационного потребления анестетиков также не показал существенных различий между исследуемыми группами (табл. 2).

В то же время в группе Д было отмечено более высокое качество аналгезии со статистически значимой разницей между группами (р<0,05) в момент пробуждения и через 6 ч после завершения операции (табл. 3, рис. 1).

Количество пациентов, нуждавшихся в применении трамадола, и суммарная доза трамадола были достоверно ниже в группе Д по сравнению с группой К (р<0,05) (табл. 4).

Также в группе Д была значительно ниже частота послеоперационной тошноты и рвоты (рис. 2).

Интра- и послеоперационные кровотечения не были зафиксированы ни в одной из групп. По длительности госпитализации группы не различались.

 

Обсуждение

Рутинной практикой после лапароскопической холецистэктомии является мультимодальная аналгезия, основу которой составляют НПВП. Эти препараты различаются по селективности ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2 типа, а также по проникновению в центральную нервную систему. Кетопрофен хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, в связи с чем действует не только на периферическом, но и центральном уровне. Декскетопрофен, являющийся стереоизомером кетопрофена, характеризуется более выраженной аналгетической активностью и быстрым началом действия благодаря высокой растворимости в липидах. В исследовании Mazario и соавт. было показано, что декскетопрофен не только ингибирует синтез простагландинов в очаге поражения, но и подавляет ноцицептивные спинальные рефлексы.

В настоящем исследовании декскетопрофен обеспечивал более эффективную аналгезию по сравнению с кетопрофеном. Так, в момент пробуждения и через 6 ч после операции интенсивность боли у пациентов группы Д была достоверно ниже по сравнению с таковой у больных группы К.

Кроме того, в группе Д наблюдалась более низкая частота послеоперационной тошноты и рвоты по сравнению с группой К. По-видимому, это обусловлено лучшей аналгезией и, соответственно, меньшей потребностью в опиоидах при назначении декскетопрофена.

Интересно отметить, что ни у одного пациента не было отмечено побочных эффектов, свойственных НПВП. Возможно, этому поспособствовало профилактическое использование Н2-блокатора ранитидина.

 

Выводы

Декскетопрофен обеспечивает более эффективную аналгезию по сравнению с кетопрофеном в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии. Упреждающее назначение декскетопрофена уменьшает потребность в применении трамадола, снижая частоту послеоперационной тошноты и рвоты.

 

Costea D., Gherghina V., Popescu R. et al. The effect of dexketoprofen pre-emptively administered on the consumption of tramadol and the incidence of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. ARS Medica Tomitana. 2014; 2 (77): 91-96.

 

Реферативный перевод с англ. Натальи Мищенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

16.03.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Лікування розладів ковтання у пацієнтів відділення інтенсивної терапії

Дисфагія є поширеним явищем у пацієнтів відділення інтенсивної терапії (ВІТ), але вона часто залишається недостатньо розпізнаною та неконтрольованою, незважаючи на те що пов’язана з небезпечними для життя ускладненнями, тривалим перебуванням у ВІТ та госпіталізацією. Запропонований у статті експертний висновок щодо діагностики й лікування дисфагії розроблений на основі доказових клінічних рекомендацій та думок лікарів-практиків. Автори рекомендують прийняти ці клінічні алгоритми для надання стандартизованої та високоякісної допомоги, яка передбачає своєчасний систематичний скринінг, оцінку та лікування дисфагії в екстубованих пацієнтів і пацієнтів із трахеостомою у ВІТ. ...

16.03.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Контроль болю в хірургії ран та трофічних дефектів м’яких тканин різної етіології

Больовий синдром при хронічних ранах є рутинним явищем хірургічної практики. Рана вважається такою, що тривало не загоюється, якщо, незважаючи на відповідну терапію та достатній термін лікування (4-6 міс), відсутні або практично відсутні ознаки загоєння. Неопіоїдні та опіоїдні анальгетики є основними препаратами, що застосовуються для лікування больового синдрому при ранах. На науково-практичній конференції «Міждисциплінарний підхід у лікуванні коморбідних хірургічних пацієнтів», що відбулася наприкінці 2023 року, тему менеджменту хронічної ранової хвороби представив у доповіді «Контроль болю в хірургії ран та трофічних дефектів м’яких тканин різної етіології» завідувач кафедри хірургії та судинної хірургії Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Сергій Іванович Саволюк. Ключові слова: ранова хвороба, трофічна виразка, ВАК-терапія, больовий синдром, нестероїдні протизапальні препарати, Дексалгін®....

16.03.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Підтримка статусу вітаміну D та кальцію у пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю: первинна і вторинна профілактика переломів та оптимізація відновних процесів

Актуальність проблеми переломів на сьогодні не залишає сумнівів, зокрема в контексті старіння населення та поширеності остеопорозу. Кальцій та вітамін D, виконуючи ключову роль у формуванні та підтриманні щільності кісткової тканини, є необхідними елементами для успішної профілактики переломів, особливо у вразливих груп населення. Також важливим є достатній рівень кальцію та вітаміну D в організмі для оптимального зрощення переломів і посттравматичної зміни кісток. У цьому контексті велике значення має вибір конкретного комплексу Са + D із позицій ефективності, безпеки та високого комплаєнсу. Ключові слова: остеопороз, крихкість кісток, кальцій, вітамін D, профілактика переломів. ...

16.03.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Центральні венозні катетери: використання та профілактика ускладнень

З установленням центральних венозних катетерів (ЦВК) пов’язані різноманітні ускладнення, включаючи ті, що зумовлені безпосередньо введенням і/або доступом, через який уводиться катетер, а також віддалені (>1 тижня) ускладнення, такі як дисфункція катетера, стеноз або тромбоз центральної вени та розвиток інфекції. Кількість і тяжкість ускладнень зростають зі збільшенням розміру катетера, кількості використовуваних катетерів та часу їх перебування в організмі. У статті наведено огляд сучасних даних щодо ускладнень, пов’язаних із ЦВК, а також стратегії їх профілактики та лікування. Ключові слова: центральний венозний катетер, ускладнення, пункція артерії, пневмоторакс, тромбоз центральної вени, інфекції кровотоку, дисфункція катетера. ...