Ринит у детей: симптом или нозология?

Ринит – ​одно из наиболее распространенных заболеваний в амбулаторной практике. Причин ринита большое количество, наиболее частые – ​респираторные вирусные и бактериальные инфекции.

О возможностях симптоматического и патогенетического лечения ринита у детей рассказала заведующая кафедрой педиатрии № 2 Украинской медицинской стоматологической академии (г. Полтава), доктор медицинских наук, профессор Татьяна Александровна Крючко.
– Ринит и синусит, как правило, возникают одновременно и в большинстве случаев сопровождают течение друг друга. Ринит крайне редко бывает изолированным, поэтому рекомендуется использовать термин «риносинусит».
Риносинусит (РС) – ​воспалительное заболевание слизистой оболочки носа и придаточных пазух, характеризующееся наличием двух и более симптомов, одним из которых является обструкция (заложенность) носа или выделения из носа (выделения в носоглотку). Другие симптомы, указывающие на РС, – ​боль или ощущение давления в области лица, ухудшение или потеря обоняния.
В США ежегодно регистрируется 34,9 млн случаев РС, в Германии – ​7-10 млн случаев. В Украине заболеваемость РС составляет 489,9 случая на 100 тыс. населения. Распростра­ненность РС в Украине значительно ниже, чем в развитых странах. С одной стороны, это обусловлено низкой обращаемостью к врачу, с другой – ​более привычным для врача диагнозом «острая респираторная вирусная инфекция». Больные острым РС составляют 60-65% амбулаторных пациентов отоларингологов.
Согласно Европейским рекомендациям по риносинуситу (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps, EPOS, 2012), на РС также указывают эндоскопически выявленные назальный полип, слизисто-гнойные выделения из среднего носового хода, отек или закупорка слизью среднего носового хода и изменения на компьютерной томограмме (слизистые изменения в остиомеа­тальном комплексе и/или пазухах). Однако у детей не рекомендуется проведение рентгенографии и компьютерной томографии придаточных пазух носа с целью установления диагноза РС или дифференциальной диагностики вирусного и бактериального РС.
Степень тяжести РС как у взрослых, так и у детей оценивают по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Симптомы легкого РС соответствуют 0-3 баллам по ВАШ, РС средней степени тяжести – ​3-7, тяжелого – ​7-10 баллам. Симптомы, интенсивность которых достигает ≥5 баллов по ВАШ, значительно влияют на качество жизни больных. Качество жизни пациентов с РС хуже, чем лиц с ишемической болезнью сердца и хроническим обструктивным заболеванием легких.
Легкое течение РС характеризуется наличием слизистой или гнойной ринореи, кашля в дневное время, нормальной или незначительно повышенной температуры тела, неприятного запаха изо рта (халитоза), иногда – ​отека ткани орбиты. При тяжелом течении к вышеперечисленным симптомам добавляются головная боль, нарушение общего самочувствия, лихорадка ≥39 °C.
Согласно рекомендациям EPOS (2012), острый РС считают вирусным при его продолжительности до 10 дней. Если симптомы сохраняются более 10 дней или усиливаются на 5-й день заболевания, говорят о поствирусном РС. Хроническим считают РС, который сохраняется более 12 нед. В рекомендациях Амери­канской академии оториноларингологии, хирургии головы и шеи (American Academy of Otolaryngology – ​Head and Neck Surgery, AAO-HNS) на острый РС отводится до 4 нед, диагноз хроничес­кого РС устанавливают после 12-й недели заболевания. Если РС длится более 4 нед, такое течение заболевания считают нетипичным. В этом случае необходим поиск первичной фоновой причины, которая привела к развитию РС (аномалии носовой полости, придаточных пазух; аденоиды, одонтогенные факторы, иммунодефицит и др.).
Предположить бактериальный РС можно при наличии двух и более из перечисленных ниже симптомов (IDSA, 2012):
• начало заболевания с проявления стойких симптомов острого РС, сохраняющихся в течение ≥10 сут без признаков клиничес­кого улучшения;
• выделения из носа (больше с одной стороны), гнойный секрет в полости носа;
• выраженная боль в области лица (больше с одной стороны);
• лихорадка ≥38 °C;
• повышение скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка;
• «две волны» – ​ухудшение после предварительного улучшения самочувствия.
Острому бактериальному РС, как правило, предшествует острый вирусный и/или поствирусный РС. У детей младшего возраста ­приблизительно 8% случаев инфекций верхних дыхательных путей осложняются бактериальными процессами, это гораздо чаще, чем у взрослых. У детей до 3 лет важную роль играют поли­микробные ассоциации и Moraxella catarrhalis. При наличии бактериального РС показана этиотропная антибактериальная терапия.
Что касается симптоматического и патогенетического лечения, которое направлено на борьбу с отеком, назальной обструкцией и ринореей, то его проводят при РС любой этиологии. Ирригационно-элиминационную терапию с применением солевых растворов назначают всем пациентам независимо от возраста. Опубликовано большое количество систематических обзоров и клинических руководств по интраназальному применению солевых растворов при остром РС, подтверждающих уменьшение выра­жен­ности симптомов заболевания. Результаты исследований говорят о том, что применение солевых растворов несет пользу с точки зрения функции носа и симптомов с ми­ни­мальным вероятным вредом для пациента. При этом не только улучшается субъективное состояние пациента, но и уменьшается время сахаринового теста, что говорит о восстановлении функции мукоцилиарного транспорта.
Ирригационно-элиминационная терапия включена в рекомендации по лечению риносинусита EPOS (2012) и аллергического ринита ARIA (2008). Она показана для очищения и увлажнения слизистой оболочки носа при респираторных вирусных инфекциях и инфекциях полости носа, аллергическом рините, аденоидите, в том числе в период беременности и лактации. Назначение ирригационных растворов оправдано для восстановления слизистой оболочки носа при субатрофических ринитах, после воздействия топических кортикостероидов и сосудосуживающих препаратов, а также после операций на полости носа. Ирригационные растворы не требуют четкого дозирования и режима применения. Оптимальный раствор для элиминационной терапии должен быть изотоническим, минералы и микроэлементы раствора должны стимулировать мукоцилиарный клиренс и улучшать реологические свойства назального секрета, раствор не должен угнетать естественные защитные механизмы слизистой носа. Этим требованиям соответствует Аква Марис^®. Нужно учитывать, что физиологический раствор морской воды отличается от обычного физраствора тем, что, помимо натрия хлорида 0,9%, в нем содержится уникальный состав микроэлементов, который делает морскую воду столь ценной. Кальций и магний усиливают двигательную активность мерцательного эпителия, цинк и селен активируют местные факторы иммунной защиты слизистой носа, йод и натрия хлорид уменьшают сухость носа и способствуют увлажнению слизистой. Аква Марис^® в форме назальных капель может использоваться у детей с рождения, у детей старшего возраста применяют назальный спрей.
Для устранения отека слизистой оболочки в комплексную терапию острого РС добавляют противоотечные препараты:
• гипертонические солевые растворы;
• топические деконгестанты (в Украине разрешены детям с 6 мес);
• системные деконгестанты (в Украине разрешены с 4 лет) на основе α1-адрено­ми­метиков (фенилэфрина гидрохлорид) и блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов (хлорферамина малеат);
• растительные препараты.
Гипертонические солевые растворы содержат натрия хлорид в концентрации 2,5-3%. Благодаря этому они оказывают противоотечное действие (по осмотическому градиенту), муколитическое (за счет выпота тканевой жидкости в назальный секрет) и прямое бактерицидное действие. В линейке средств Аква Марис® гипертонический раствор содержит Аква Марис® Стронг, который является альтернативой назальным деконгестантам.
Согласно рекомендациям EPOS (2012), применение назальных деконгестантов является нецелесообразным. Однако одно из самых авторитетных в мире руководств Nelson Textbook of Pediatrics (США) рекомендует назальные деконгестанты для лечения острого ринита, простудных заболеваний, риновирусной инфекции у детей с 6 мес жизни, эти препараты широко назначаются врачами пер­вичного звена. В клинической практике педиатра целесо­образно использовать препараты из группы производных имидазола, которые отличаются от других представителей класса наибольшей безопасностью. Использование местных со­судосуживающих средств в качестве ситуационной терапии при крайней ­необходимости в течение не более 3-5 дней позволит ­минимизировать риск возникновения нежелательных явлений. Разумное назначение назальных деконгестантов значительно облегчает состояние пациентов, при этом сводя к минимуму риск побочных эффектов. Чтобы избежать цилиотоксического дейст­вия, необходимо использовать назальные препараты, не содержащие консервантов. Для предупреждения медикаментозного ­ринита следует отказаться от бесконтрольного применения ­со­судосуживающих средств и использовать их не более 5-7 дней. Избежать системного токсического эффекта позволяет применение современных форм имидазолинов и отказ от приема пер­оральных форм сосудосуживающих препаратов у детей. Рациональное назначение топических деконгестантов также включает использование лекарственных средств с минимально необ­ходимой концентрацией лекарственного вещества, строгое соблюдение разовой дозы, выбор формы назального препарата с дозирующей помпой.
Соблюсти эти требования совсем не сложно, используя современный комбинированный препарат Мералис. Мералис выпускается в форме назального спрея с 0,05 и 0,1% концентрацией ксилометазолина, содержит воду Адриатического моря, калия дигидрофосфат и воду очищенную. Консервант бензалкония ­гидрохлорид, обусловливающий цилиотоксическое действие назальных деконгестантов, не входит в состав препарата, поэтому Мералис не угнетает мукоцилиарную активность слизистой оболочки полости носа. Действие пре­парата начинается через несколько минут ­после применения и сохраняется до 10 ч. Мералис имеет сбалансированное значение рН в пре­делах, характерных для носовой полости. При местном применении практически не абсорбируется, концентрация в плазме крови ­настолько низкая, что ее невозможно определить современными аналити­ческими мето­дами. Детям Мералис 0,05% спрей назначают с 2-летнего возраста по одному впрыскиванию в каждый носовой ход 1-2 раза в сутки. Мералис 0,1% спрей назальный применяют у детей старше 6 лет и взрослых по одному впрыскиванию в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки.

Таким образом, острый РС остается широко распространенным заболеванием как у взрослых, так и у детей. Для установления диагноза РС у детей не рекомендуется проведение рентгенографии и компьютерной томографии придаточных пазух. Для лечения РС любой этиологии могут с успехом применяться солевые изотоничес­кие и гипертонические растворы, топические деконгестанты (у детей с 6 мес), растительные препараты. Мералис – ​современный комбинированный назальный спрей на основе ксилометазолина и воды Адриа­тического моря, который эффективно купирует симп­томы РС, не оказывая цилиотоксического эффекта.

Подготовила Мария Маковецкая

Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (416), жовтень 2017 р.