Малоінвазивна хірургія – ​потенційний стандарт хірургічного лікування в онкогінекології

Основним методом лікування онкогінекологічної патології є хірургічний. Зважаючи на поширеність злоякісних новоутворень жіночих внутрішніх статевих органів, актуальним залишається удосконалення наявних та пошук нових методів оперативного лікування. Дедалі більшого поширення набувають ендоскопічні методики. Ця тенденція завдячує не лише технічному прогресу, а й накопиченому досвіду, який підтверджує безпечність та ефективність малоінвазивних втручань.

Історія й термінологія
Перші спроби ендоскопічного обстеження людського тіла датуються V ст. до н.е.: ще в Давній Греції були розроб­лені й описані інструменти для візуалізації піхви та прямої кишки, які мало чим відрізнялися від сучасних аналогів. Гіппократ (460-377 рр. до н.е.) повідомляв про використання дзеркала для ­огляду прямої кишки та ексцизії кондилом. Аналогічний інструментарій застосовувався за часів Галена (129-201). Натомість дуже мало доказів використання ендоскопічного інструментарію протягом Середньо­віччя.

Арабська медична школа, яка активно розвивалася в той час, була обмежена релігією, що забороняла ендоскопічне вагінальне чи ректальне обстеження. Проте арабський лікар Альбукасім (980-1037) на теренах Європи розробив дзеркало, яке освітлювалося набором рефлекторів. Пізніше аналогічний пристрій описав італійський лікар Аранці (­1530-1589) [1].

Сам термін «ендоскопія» до XIX ст. не згадується. Вперше його застосували P. Bozzini (1773-1809), A.J. Desormeaux (1815-1894), J. Mikulicz (1850-1905) та ін., які намагалися використовувати природне чи штучне освітлення для ­огляду природних отворів людини. Еволюція інструментарію та поширення техніки ендоскопічних досліджень призвели до широкого вжитку терміна «ендоскопія». H.C. Jacobaeus (1879-1937) був першим, хто виконав ендоскопічне дослідження грудної та черевної порожнин у людини, авторська назва такого втручання – ​«лапароторакоскопія» (1911). Подальші ­публікації інших авторів містили інші терміни – ​«перитонео­скопія» та «целіо­скопія», які з часом були повністю замінені на «лапаро­скопію» [1].

R. Palmer наприкінці 40-х рр. XX ст. був основним промотором лапароскопічних втручань у гінекології, а у 1962 р. виконав трубну фульгурацію. Вагомий внесок у розвиток лапароскопії зроблено винахідниками холодного світла та волоконної оптики у 1950-х рр. Ера відео­лапароскопії розпочалась у 1962 р., коли американський хірург G. Bercy запропонував приєднати до лапароскопа камеру. Ця ідея перетворила лапароскопію з ­простої діагностичної техніки на лікувальну. На початку свого розвитку лапароскопія використовувалася переважно в гінекології, де її переваги були очевидними, і більшість провідних експертів того часу були гінекологами. Однією з найвизначніших постатей є C. Nezhat, який активно розвивав відеолапароскопію, незважаючи на технічні складнощі, що виникали при роботі з обладнанням того часу [2, 3].

Наразі під «ендоскопією» розуміють ­хірургічну діагностичну техніку, а «лапароскопія» є різновидом ендоскопічних втручань. З розвитком ендоскопічної ­хірургії пов’язано виникнення протягом останніх десятиліть таких видів втручань, як транслюмінальна хірургія, однопор­тові лапароскопічні втручання, робот-­асистована хірургія та інші.

Сьогодення
Американська асоціація гінекологів-­лапароскопістів (AAGL) у 2010 р., ґрунтуючись на результатах численних досліджень, дійшла висновку, що переважна більшість гістеректомій з приводу доб­роякісної патології повинна виконуватися лапароскопічно [49].

Згідно з результатами опитування членів Товариства гінекологів-онкологів (SGO), 83% онкогінекологів виконують малоінвазивні оперативні втручання, а 75,4% застосовують їх у >50% клінічних випадків. L.B. Conrad та співавт. (2015) зробили порівняння з результатами 2007 р. і виявили тенденцію до зростання кількості щомісячних лапароскопічних втручань серед респондентів. Зросла частка спеціалістів, які виконують як лапароскопічне стадіювання при раку ендометрію (з 72,2 до 85,0%, p<0,0001), раку яєчника (з 61,9 до 72,4%, p=0,004), раку шийки матки – ​РШМ (з 42,1 до 56,1%, p=0,0003), так і радикальні втручання з приводу РШМ (з 37,7 до 81,6%, p<0,0001), раку ендомет­рію та раннього раку яєчника («завжди» або «зазвичай», авт.) [4].

Рак шийки матки
Для РШМ статус лімфатичних вузлів є незалежним прогностичним фактором, який відіграє важливу роль у плануванні ад’ювантного лікування. Ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерна томографія (КТ) та маг­нітно-резонансна ­томографія (МРТ) не є досконалими ­методами для діагностики лімфогенного метастазування. Частота метастатичного ураження при Іа1 стадії коливається в межах ­0,1-2,6%, тому рутинна лімфа­денектомія у такому випадку не виправдана [17]. При Іа2 стадії і більшому ­поширенні пухлинного процесу зростає частота ураження лімфатичних вузлів. Лапароскопічне стадіювання з експрес-патогістоло­гічним визначенням N критерію є перспективним і може впливати на тактику лікування хворої. За даними систематичного огляду, 4-35% гісто­логічно підтверджених випадків мета­статичного ураження ­поперекових ­лімфатичних вузлів було ­пропущено за результатами КТ, МРТ чи позитронно-­емісійної та комп’ютерної томографії – ПЕТ-КТ [23].

За спостереженнями S. Marnitz і спів­авт. (2012), при Іа1-ІІа стадії РШМ (n=448) у 12% хворих було діагностовано вторинне ураження лімфатичних вузлів, що дало підстави для відмови від ­виконання радикальної гістеректомії та зміни тактики лікування [18]. У проспективному дослідженні J.B. Schlaerth і співавт. (2002; n=73; Група з онкологічної гінекології – ​GOG) аналогічний ­показник становив 23,3% [21].

Перші дослідницькі групи доводили можливість виконання адекватного об’єму лімфодисекції лапароскопічно, як референтний метод застосовувалася лапаротомна ревізія та, за наявності, видалення залишкових лімфатичних вузлів. У ­середньому їх кількість збільшувалася на 2,8. Проте в жодному випадку в залишених лімфатичних вузлах не було діагностовано наявність вторинного ураження [19, 20].

Більш пізні публікації наводять результати щодо можливості видалення більшої кількості лімфатичних вузлів лапароскопічно порівняно з відкритим доступом (25,5 проти 22; р=0,01) та зниження частоти локальних рецидивів (5,3 проти 17,2%; р=0,018) [22]. Це доводить високу прецизійність ­ендоскопічних технологій та раціональність їх застосування в хірургічному лікуванні хворих на РШМ. Окрім цього, сексуальна активність через 6 міс після лапароскопічних втручань значно краща, ніж після хірургічного втручання [16].

Метааналіз Y.Z. Wang і співавт. (2015; n=1539) показує значно меншу інтра­операційну крововтрату (у середньому на 268,4 мл; p<0,01), зниження ризику післяопераційних ускладнень (відносний ризик – ​ВР – ​0,46; 95% довірчий інтервал – ​ДІ – ​0,34-0,63) та тривалості госпіталізації (у середньому на 3,22 дня; p<0,01) при лапароскопічних втручаннях порівняно з лапаротомними. Кількість видалених лімфатичних вузлів, частота інтраопераційних ускладнень та чистота країв резекції суттєво не розрізнялися між групами. Показники загальної (ВР 0,91; 95% ДІ 0,48-1,71; p=0,76) та безрецидивної (ВР 0,97; 95% ДІ 0,56-1,68; p=0,91) виживаності також були без суттєвих відмінностей [48].

Рак ендометрію
J.D. Wright і співавт. (2012), спираючись на базу даних Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), виконали аналіз результатів лікування ­хворих на рак ендометрію (n=8545) протягом 1997-2005 рр. Частка лапароскопічно прооперованих хворих була незначною (6,2%; n=527), що відображає період становлення та впровадження ендоскопічних хірургічних технологій у лікування онкологічних хворих. Сильний бік цього дослідження представлений аналізом віддалених результатів: доступ для виконання гістеректомії (відкритий чи лапароскопічний) не впливав на канцер-специфічну виживаність хворих з І стадією раку ендо­метрію [5].

Аналогічний аналіз даних SEER, виконаний J.D. Wright і співавт. у 2016 р. (n=6304), підтвердив тенденцію до впровадження малоінвазивних втручань: їх частка зросла з 9,3 до 61,7% протягом 2006-2011 рр. Автори пояснюють цей феномен активним розвитком не лише лапароскопії, а й робот-асистованих хірургічних втручань. Дослідниками доведена нижча частота ускладнень (22,7 проти 39,7%; p<0,001) та аналогічна загальна (ОР 0,89; 95% ДІ 0,75-1,04) та канцер-специфічна (ОР 0,83; 95% ДІ 0,59-1,16) смертність при малоінвазивних втручаннях порівняно з лапаро­томними [53].

H. He і співавт. (2013) представили ­результати систематичного огляду, який базувався на 9 рандомізованих контрольованих дослідженнях. Показано, що лапароскопічна хірургія має переваги над відкритою завдяки коротшій у середньому на 3,42 дня тривалості госпіталізації (p<0,01), нижчій частоті після­операційних ускладнень (15,8 проти 23,4%; p<0,01), хоча й характеризується вищою частотою інтраопераційних ускладнень (9,4 проти 7,0%; р=0,02) та більшою в середньому на 32,73 хв тривалістю оперативного втручання (p<0,01). Показники 3-річної загальної (87,0 проти 88,0%; р=0,77) та безрецидивної виживаності (87,5 проти 88,0%; р=0,89) достовірних відмінностей не мали [24].

Аналіз виживаності хворих, включених у дослідження GOG LAP2, ­показав, що лапароскопія не поступається лапаротомній хірургії, 5-річна загальна виживаність становила 89,8% в обох ­групах [25].

Результати Кокранівського огляду (n=3644) підводять достатню доказову базу під твердження про аналогічність онкологічних результатів при лапароскопічних та відкритих втручаннях (ВР 1,14; 95% ДІ 0,62-2,10 та ВР 1,13; 95% ДІ 0,90-1,42 для загальної та ­безрецидивної виживаності від­повідно). При цьому відзначається суттєве зниження частоти післяопераційних ускладнень та тривалості госпіта­лізації [34].

Частим коморбідним фактором у хворих на рак ендометрію є ожиріння, яке може ускладнювати оперативне втручання, супроводжується підвищеним анестезіологічним ризиком та потенційно вищим рівнем післяопераційних ускладнень. Лапароскопічні втручання можуть бути виконані у >88% пацієнток з ожирінням з прий­нятним рівнем після­операційних ускладнень та значно меншою частотою ускладнень з боку рани. H. Mahdi і співавт. (2014) повідомляють, що частота післяопераційних ускладнень при лапароскопічних втручаннях не залежала від індексу маси тіла хворої. Лапароскопія дозволяє нівелювати вплив ожиріння (у тому числі й морбідного) на якість хірургічного ­лікування [12, 26, 27].

Іншим фактором ризику при раку ендометрію є вік хворої. За даними світової наукової літератури, лапароскопія може бути безпечно виконана в пацієнток літнього віку з коротшим терміном госпіталізації, меншою крововтратою та результатами лікування, що відповідають таким у пацієнток молодшого віку [28, 29].

Рак яєчника
Хірургічне стадіювання при раку яєчника призводить до збільшення стадії у 16-39,5% пацієнток з ранньою формою захворювання [30]. Лапаро­скопічне комплексне стадіювання щонаймен­ше еквівалентне лапаротомному, а то й перевершує його завдяки більш чіткій візуалізації паріє­тальної очеревини (у тому числі й діа­фрагмальної поверхні), можливості оптичного збільшення та кращій ідентифікації анатомічних структур. Лапароскопія дозволяє діагностувати дрібні пухлинні дисемінати (канцероматоз), які значно гірше діагно­стуються за допомогою інструментальних методів на доопераційному етапі [55, 56].

Діагностична лапароскопія має цінність не лише для визначення контингенту хворих, яким доцільне прове­дення додаткової системної протипухлинної терапії, але і для відбору пацієнток, яким можливо виконати хірургічне циторедуктивне втручання в оптимальному об’ємі. Останній, у свою чергу, є одним з основних ­прогностичних факторів, який позитивно впливає на успішність ­лікування хворих на рак яєчника. Прогностична точність позитивного висновку діагностичної лапароскопії складає 91,3%. Лапароскопія як більш об’єктивний порівняно з прогностичними шкалами метод дозволяє у 21,7% випадків перевести пацієнток із групи нерезектабельних у групу резектабельних, у 32% випадків – ​навпаки [57].

На противагу РШМ та раку ендомет­рію, відносно незначна кількість ­досліджень присвячена циторедуктивній ­лапароскопії при раку яєчника. За результатами Кокранівських оглядів не ­виявлено жодних досліджень достатнього ступеня доказовості як для ранніх, так і для поширених форм раку яєчника [31, 33].

G. Bogani і співавт. (2014) представили метааналіз 5 порівняльних досліджень з включенням власних результатів лапароскопічного лікування ­пацієнток. Автори зазначають різницю в середніх показниках щодо зменшення крововтрати (175,7 мл), більшу ­тривалість оперативного втру­чання (16,8 хв), коротший термін ­госпіталізації (3,3 дня), більш ранній початок хіміотерапевтичного ліку­вання (4,9 дня), зниження частоти ­післяопераційних ускладнень (5,3 про­ти 20,3%; ВР 0,25; 95% ДІ 0,12-0,53) у групі лапароскопічних втручань. При цьому була відсутня різниця в частоті інтраопераційних ускладнень (2,0 проти 0,8%; ВР 2,47; 95% ДІ 0,5-12,2), розривів капсули (7,2 проти 9,5%; ВР 0,78; 95% ДІ 0,35-1,73) та рецидивування (5,3 проти 8,3%; ВР 0,5; 95% ДІ 0,21-1,21) [32].

Біопсія сигнального лімфатичного вузла
Концепція сигнального лімфатичного вузла при солідних пухлинах була описана наприкінці ХХ ст. та отримала ­активний розвиток протягом останніх десятиліть. Сигнальний лімфатичний вузол – ​предиктор статусу лімфатичного колектора. Його ідентифікація та біо­псія дозволяють індивідуалізувати хірургічну тактику, обґрунтовано уникаю­чи лімфодисекцій та пов’язаних з ними ускладнень у відповідної категорії пацієнтів, або виконувати стандартні чи, навпаки, розширені лімфодисекції за показаннями.

У світовій науковій літературі описані різноманітні методики ідентифікації та біопсії сигнального лімфатичного вузла, у тому числі і в онкогінекологічних хворих. Цікавою з огляду на специфіку лапароскопічних втручань є методика з використанням флуоресцентних барвників (наприклад, індоціаніна ­зеленого).

Лімфатичний відтік від шийки матки відбувається поетапно до тазових лімфатичних вузлів, потім до поперекових. З метою ідентифікації сигнальних лімфатичних вузлів застосовується введення контрасту в шийку матки. За даними метааналізу Y. Wu і співавт. (2013), біопсія сигнального лімфатичного вузла дозволяє визначити 92,2% випадків метастатичного ураження з чутливістю методу 88,8% та прогностичною цінністю негативного результату 95,0% [42]. Зниження частоти хибнонегативних результатів досягається при білатеральному стадіюванні, а також у пацієнток з розміром пухлини <2 см [43, 44].

При раку ендометрію лімфатичний відтік є більш складним, оскільки відбувається одночасно до тазових та поперекових лімфатичних вузлів. Це пояснює варіабельність технік введення контрасту (­інтрацервікально, гістероскопічно, субсерозно, у модифікаціях чи комбінаціях) та, відповідно, їх результатів. Частота ідентифікації, хибнопозитивних та хибнонегативних результатів коливається в межах 40-100%, 0-50% та 0-33% відповідно [45, 46]. Зазначений діапазон інформативності характерний для ранніх досліджень.

Результати метааналізу H. Lin і спів­авт. (2017; n=2236) вказують на прогрес у розвитку концепції сигнального лімфатичного вузла при раку ендометрію. Рівень ідентифікації склав 83% (з використанням флуоресцентних барвників – ​93%), чутливість – ​91%. Отримані у цієї категорії хворих результати є вагомими доказами на користь зазначеної кон­цепції [47].

Port-site метастази
Загалом їх частота є незначною і складає 0,1-0,43% при раку шийки матки і 0,06-0,33% при раку ендомет­рію [35, 36]. За даними систематичного огляду, який включав 397 первинних результатів досліджень, ­метастатичне ураження троакарних ран спостерігалося у 12 випадках [39]. Частота ­рort-site метастазів при раку яєчника склала 0,89% [41]. З іншого боку, I. Vergote і співавт. (2005) ­повідомляють про рівень 17% при ­поширених формах раку яєчника [38]. F. Heitz і співавт. (2010) показали ­ще вищі результати – ​47%, при цьому ­медіана безрецидивного ­періоду склала 31 день [40]. Медіана часу розвитку метастатичного ураження троакарних ран, за даними P.T. Ramirez і співавт. (2004), коливається від 17 днів (­4-730 днів) для раку яєчника до 13,5 міс (6-21 міс) для раку ендометрію [37].

Вторинне ураження троакарних отворів при раку яєчника не мало прогностичного значення [38, 40]. O. Zivanovic і спів­авт. (2008) розподілили випадки рort-site метастазування залежно від часу виникнення і показали, що граничне ­значення тривалості безрецидивного періоду в 7 міс має прогностичне ­значення (зменшення ­медіани виживаності з 37 до 12 міс при короткому без­рецидивному періоді; р=0,004) [35].

Вартість лікування
Різними авторськими колективами проведено порівняльний аналіз витрат при відкритих та лапароскопічних втручаннях для різного контингенту онкогінекологічних хворих (табл.). Результати цього аналізу різняться у цифрових значеннях, що в першу чергу пов’язано з різноманіттям національних систем охорони здоров’я, а також з методоло­гією аналізу.

Згідно з даними дослідження Y.J.J. Rhou і співавт. (2013), проведеного в Австралії, витрати лікарні були більшими при виконанні відкритих гістеректомій порівняно з лапароскопічними (p<0,0001). Інтраопераційні ­затрати були вищими для лапароскопії, проте вартість післяопераційного лікування значно ­перевищувала таку в ­групі відкритих втручань, що не лише не компенсувало сумарні витрати, а й призводило до їх збільшення (p<0,0001) [6].

Результати дослідження X. Yu і спів­авт. (2013) мають описовий характер, тому оцінити відмінності між показниками неможливо [7]. Що стосується аналізу M. Lee і співавт. (2011), то трактування відмінностей у вартості лікування залежить від порогового значення р, яким користується читач. Якщо цей показник складає менше 0,05, то відмінності можна трактувати як суттєві і робити висновок про вищу вартість лапароскопічного лікування. У разі використання значення p<0,01 відмінності між групами порівняння відсутні [8].

На окрему увагу заслуговує робота S. Kondalsamy-Chennakesavan і співавт. (2011), в якій представлене загальне порівняння вартості лікування не тільки залежно від оперативного доступу, а й з урахуванням частоти після­операційних ускладнень та локалізацій онкогінекологічної патології. Відзначено, що загальна вартість та частота ускладнень (і, відповідно, пов’язаних з ними лікарняних витрат) були нижчими при лапароскопічних втручаннях. Незалежно від техніки оперативного втручання, вартість лікування була вищою у пацієнток, хворих на рак яєчника, проте первинна локалізація не є сильним предиктором для показника витрат. Автори доходять висновку, що при лапаротомному доступі (який за неускладненого перебігу характеризується більшими витратами), незалежно від інших факторів ризику, спостерігається значне зростання частоти післяопераційних ускладнень та вартості лікування, а впровадження лапароскопічних втручань має доказове підґрунтя для підвищення якості хірургічної допомоги та її фінансової складової [9].

Лапароскопія – ​найдешевший варіант хірургічного лікування раку ендомет­рію, який, завдяки швидкому поверненню до звичного способу життя, є оптимальним із соціальної точки зору [10]. Навіть у пацієнток з індексом маси тіла понад 28 кг/м² можливе проведення хірургічного втручання з кращими ­післяопераційними результатами при аналогічній вартості [11].

За результатами проспективного багатоцентрового дослідження, лапароскопія при аналогічних з лапаротомним втручанням затратах дозволяє виконати повноцінне хірургічне втручання у хворих на РШМ і забезпечує значно кращу якість життя пацієнток у післяопераційному періоді [16].

Іншим варіантом економічно обґрунтованого застосування лапароскопії може бути оваріальна абляція, яка у 97,2% випадків є більш ефективною за терапію гозереліном для пре- і перименопаузальних хворих на рак молочної залози. Інкрементальний коефіцієнт ефективності затрат на лікування при цьому становить 7849 доларів США, а вартість лікування гозереліном протягом ≥2 років перевищує таку для лапароскопічної оваріальної абляції [54].

Висновки
Зміна парадигми хірургічного лікування онкогінекологічних хворих відбулася завдяки розвитку ендоскопічних втручань, удосконаленню лапароскопічного інструментарію та хірургічних навичок. Результати численних досліджень доводять, що лапароскопічні операції, порівняно з лапаротомним хірургічним доступом, супроводжуються меншою частотою ускладнень, дозволяють виконувати адекватні об’єми хірургічних втручань і забезпечують оптимальний онкологічний результат. З огляду на істотне скорочення періоду реабілітації хворих, кращу якість життя та значно коротші строки повернення до звичної життєдіяльності, розвиток і впровадження малоінвазивних втручань у практику лікування онкогінеколо­гічного контингенту швидко можуть ­перетворити їх на стандарт хірургічного лікування.

Література
1.    Antoniou S.A., Antoniou G.A., Koutras C. et al. Endoscopy and laparoscopy: a historical aspect of medical terminology. Surg Endosc, 2012 Dec; 26(12): 3650-4.
2.    Arezzo A. The past, the present, and the future of minimally invasive therapy in laparoscopic surgery: a review and speculative outlook. Minim Invasive Ther Allied Technol, 2014 Oct; 23(5): 253-60.
3.    Nezhat C., Nezhat F., Nezhat C. Operative laparo­scopy (minimally invasive surgery): state of the art. J Gynecol Surg, 1992 Fall; 8(3): 111-41.
4.    Conrad L.B., Ramirez P.T., Burke W. et al. Role of minimally invasive surgery in gynecologic oncology: An updated survey of members of the Society of Gynecologic Oncology. Int J Gynecol Cancer, 2015 Jul; 25(6): 1121-7.
5.    Wright J.D., Neugut A.I., Wilde E.T. et al. Use and benefits of laparoscopic hysterectomy for stage I endometrial cancer among medicare beneficiaries. J Oncol Pract, 2012 Sep; 8(5): e89-99.
6.    Rhou Y.J., Pather S., Loadsman J.A. et al. Direct hospital costs of total laparoscopic hysterectomy compared with fast-track open hysterectomy at a tertiary hospital: a retrospective case-controlled study. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2015 Dec; 55(6): 584-7.
7.    Yu X., Lum D., Kiet T.K. et al. Utilization of and charges for robotic versus laparoscopic versus open ­surgery for endometrial cancer. J Surg Oncol, 2013 May; 107(6): 653-8.
8.    Lee M., Kim S.W., Paek J. et al. Comparisons of surgical outcomes, complications, and costs between laparotomy and laparoscopy in early-stage ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer, 2011 Feb; 21(2): 251-6.
9.    Kondalsamy-Chennakesavan S., Gordon L.G., Sanday K. et al. Hospital costs associated with adverse events in gynecological oncology. Gynecol Oncol, 2011 Apr; 121(1): 70-5.
10.    Barnett J.C., Judd J.P., Wu J.M. et al. Cost comparison among robotic, laparoscopic, and open hysterectomy for endometrial cancer. Obstet Gynecol, 2010 Sep; 116(3): 685-93.
11.    Bell M.C., Torgerson J., Seshadri-Kreaden U. et al. Comparison of outcomes and cost for endometrial cancer staging via traditional laparotomy, standard laparoscopy and robotic techniques. Gynecol Oncol, 2008 Dec; 111(3): 407-11.
12.    Eltabbakh G.H., Shamonki M.I., Moody J.M. et al. Hysterectomy for obese women with endometrial cancer: laparoscopy or laparotomy? Gynecol Oncol, 2000 Sep; 78(3 Pt 1): 329-35.
13.    Scribner-Jr. D.R., Mannel R.S., Walker J.L. et al. Cost analysis of laparoscopy versus laparotomy for early endometrial cancer. Gynecol Oncol, 1999 Dec; 75(3): 460-3.
14.    Spirtos N.M., Schlaerth J.B., Gross G.M. et al. Cost and quality-of-life analyses of surgery for early endometrial cancer: laparotomy versus laparoscopy. Am J Obstet Gynecol, 1996 Jun; 174(6): 1795-9; discussion 1799-800.
15.    Pellegrino A., Damiani G.R., Fachechi G. et al. Cost analysis of minimally invasive hysterectomy vs open approach performed by a single surgeon in an Italian center. J Robot Surg, 2017 Jun; 11(2): 115-121.
16.    Baffert S., Alran S., Fourchotte V. et al. Laparoscopic hysterectomy after concurrent radiochemotherapy in locally advanced cervical cancer compared to laparotomy: A multi institutional prospective pilot study of cost, surgical outcome and quality of life. Eur J Surg Oncol, 2016 Mar; 42(3): 391-9.
17.    Lee K.B., Lee J.M., Park C.Y. et al. Lymph node metastasis and lymph vascular space invasion in microinvasive squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Int J Gynecol Cancer, 2006; 16: 1184-7.
18.    Marnitz S., Kohler C., Affonso R.J. et al. Validity of laparoscopic staging to avoid adjuvant chemoradiation following radical surgery in patients with early cervical cancer. Oncology, 2012; 83: 346-53.
19.    Childers J.M., Hatch K., Surwit E.A. The role of laparoscopic lymphadenectomy in the management of cervical carcinoma. Gynecol Oncol, 1992; 47: 38-43.
20.    Fowler J.M., Carter J.R., Carlson J.W. et al. Lymph node yield from laparoscopic lymphadenectomy in cervical cancer: a comparative study. Gynecol Oncol, 1993; 51: 187-92.
21.    Schlaerth J.B., Spirtos N.M., Carson L.F. et al. Laparoscopic retroperitoneal lymphadenectomy followed by immediate laparotomy in women with cervical cancer: a gynecologic oncology group study. Gynecol Oncol, 2002; 85: 81-8.
22.    Van de Lande J., von Mensdorff-Pouilly S., Lettin­ga R.G. et al. Open versus laparoscopic pelvic lymph node dissection in early stage cervical cancer: no difference in surgical or disease outcome. Int J Gynecol Cancer, 2012; 22: 107-14.
23.    Smits R.M., Zusterzeel P.L., Bekkers R.L. Pretreatment retroperitoneal para-aortic lymph node staging in advanced cervical cancer: a review. Int J Gynecol Cancer, 2014; 24: 973-83.
24.    He H., Zeng D., Ou H. et al. Laparoscopic treatment of endometrial cancer: systematic review. J Minim Invasive Gynecol, 2013; 20: 413-23.
25.    Walker J.L., Piedmonte M.R., Spirtos N.M. et al. Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study. J Clin Oncol, 2012; 30: 695-700.
26.    Tinelli R., Litta P., Meir Y. et al. Advantages of laparoscopy versus laparotomy in extremely obese women (BMI>35) with early-stage endometrial cancer: a multicenter study. Anticancer Res, 2014; 34: ­2497-502.
27.    Mahdi H., Jernigan A.M., Aljebori Q. et al. The impact of obesity on the 30-day morbidity and mortality after surgery for endometrial cancer. J Minim Invasive Gynecol, 2015 Jan; 22(1): 94-102.
28.    Bogani G., Cromi A., Uccella S. et al. Perioperative and long-term outcomes of laparoscopic, open abdominal, and vaginal surgery for endometrial cancer in patients aged 80 years or older. Int J Gynecol Cancer, 2014; 24: 894-900.
29.    Frey M.K., Ihnow S.B., Worley-Jr. M.J. et al. Minimally invasive staging of endometrial cancer is feasible and safe in elderly women. J Minim Invasive Gynecol, 2011; 18: 200-4.
30.    Powless C.A., Aletti G.D., Bakkum-Gamez J.N. et al. Risk factors for lymph node metastasis in appa­rent early-stage epithelial ovarian cancer: implications for surgical staging. Gynecol Oncol, 2011; 122: 536-40.
31.    Lawrie T.A., Medeiros L.R., Rosa D.D. et al. Laparoscopy versus laparotomy for FIGO stage I ­ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2013; 2: CD005344.
32.    Bogani G., Cromi A., Serati M. et al. Laparoscopic and open abdominal staging for early-stage ovarian cancer: our experience, systematic review, and ­meta-analysis of comparative studies. Int J Gynecol Cancer, 2014; 24: 1241-9.
33.    Rutten M.J., Leeflang M.M., Kenter G.G. et al. Laparoscopy for diagnosing resectability of disease in patients with advanced ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2014 Feb 21; (2): CD009786.
34.    Galaal K., Bryant A., Fisher A.D. et al. Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2012 Sep 12; (9): CD006655.
35.    Zivanovic O., Sonoda Y., Diaz J.P. et al. The rate of port-site metastases after 2251 laparoscopic procedures in women with underlying malignant disease. Gynecol Oncol, 2008; 111: 431-7.
36.    Martinez A., Querleu D., Leblanc E. et al. Low incidence of port-site metastases after laparoscopic staging of uterine cancer. Gynecol Oncol, 2010; 118: 145-50.
37.    Ramirez P.T., Frumovitz M., Wolf J.K. et al. Laparoscopic port-site metastases in patients with gynecological malignancies. Int J Gynecol Cancer, 2004; 14: 1070-7.
38.    Vergote I., Marquette S., Amant F. et al. Port-site metastases after open laparoscopy: a study in 173 patients with advanced ovarian carcinoma. Int J Gynecol Cancer, 2005; 15: 776-9.
39.    Palomba S., Falbo A., Russo T. et al. Port-site meta­stasis after laparoscopic surgical staging of endomet­rial cancer: a systematic review of the published and unpublished data. J Minim Invasive Gynecol, 2012; 19: 531-7.
40.    Heitz F., Ognjenovic D., Harter P. et al. Abdominal wall metastases in patients with ovarian cancer after laparoscopic surgery: incidence, risk factors, and complications. Int J Gynecol Cancer, 2010; 20: 41-6.
41.    Park H.J., Kim D.W., Yim G.W. et al. Staging laparoscopy for the management of early-stage ovarian cancer: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol, 2013; 209(58): e1-8.
42.    Wu Y., Li Z., Wu H. et al. Sentinel lymph node biopsy in cervical cancer: a meta-analysis. Mol Clin Oncol, 2013; 1: 1025-30.
43.    Lukas R., Helena R., Jiri H.M. et al. Current status of sentinel lymph node mapping in the management of cervical cancer. Expert Rev Anticancer Ther, 2013; 13: 861-70.
44.    Lecuru F., Mathevet P., Querleu D. et al. Bilateral negative sentinel nodes accurately predict absence of lymph node metastasis in early cervical cancer: results of the SENTICOL study. J Clin Oncol, 2011; 29: ­1686-91.
45.    Abu-Rustum N.R. Sentinel lymph node mapping for endometrial cancer: a modern approach to surgical staging. J Natl Compr Canc Netw, 2014; 12: 288-97.
46.    Touboul C., Bentivegna E., Uzan C. et al. Sentinel lymph node in endometrial cancer: a review. Curr Oncol Rep, 2013; 15: 559-65.
47.    Lin H., Ding Z., Kota V.G. et al. Sentinel lymph node mapping in endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. Oncotarget, 2017 Jul 11; 8(28): 46601-46610.
48.    Wang Y.Z., Deng L., Xu H.C. et al. Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage cervical cancer. BMC Cancer, 2015 Nov 24; 15: 928.
49.    AAGL position statement: route of hysterectomy to treat benign uterine disease. J Minim Invasive Gynecol, 2011; 18: 1-3.
50.    Coronado P.J., Herraiz M.A., Magrina J.F. et al. Comparison of perioperative outcomes and cost of robotic-assisted laparoscopy, laparoscopy and laparotomy for endometrial cancer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2012 Dec; 165(2): 289-94.
51.    Wright J.D., Herzog T.J., Neugut A.I. et al. Comparative effectiveness of minimally invasive and abdominal radical hysterectomy for cervical cancer. Gynecol Oncol, 2012 Oct; 127(1): 11-7.
52.    Lu Z., Yi X., Feng W. Cost-benefit analysis of laparoscopic surgery versus laparotomy for patients with endometrioid endometrial cancer: experience from an institute in China. J Obstet Gynaecol Res, 2012 Jul; 38(7): 1011-7.
53.    Wright J.D., Burke W.M., Tergas A.I. et al. Comparative Effectiveness of Minimally Invasive Hysterectomy for Endometrial Cancer. J Clin Oncol, 2016 Apr 1; 34(10): 1087-96.
54.    Hagemann A.R., Zighelboim I., Odibo A.O. et al. Cost-benefit of laparoscopic versus medical ovarian suppression in premenopausal breast cancer. Breast J, 2011 Jan-Feb; 17(1): 103-5.
55.    Systematic review of laparoscopic comprehensive staging surgery in early stage ovarian cancer: a meta-analysis / Y. Lu, D.S.Yao, J.H. Xu // Taiwan J Obstet Gynecol, 2015. Vol. 54, № 1. P. 29-38.
56.    Comparison of laparoscopy and laparotomy in surgical staging of apparent early ovarian cancer: 13-year experience / Q. Lu, H. Qu, C. Liu et al. // Medicine (Baltimore), 2016. Vol. 95, № 20. E3655.
57.    Positron emission tomography-laparoscopy based method in the prediction of complete cytoreduction in platinum-sensitive recurrent ovarian cancer / F. Fanfani, G. Monterossi, A. Fagotti et al. // Ann Surg Oncol, 2015. Vol. 22, № 2. P. 649-654.

Тематичний номер «Онкологія» № 4 (50), жовтень 2017 р.