Роль та місце молекулярно-генетичних технологій у доклінічній діагностиці раку передміхурової залози

Проблема раку передміхурової залози (РПЗ) – ​одна з найбільш актуальних у сучасній онкоурології через неухильне зростання захворюваності та смертності, зокрема у зв’язку з низкою недоліків у його діагностиці.
У 2015 р. у структурі онкологічної захворюваності чоловічого населення України РПЗ посідав 2-ге місце, у структурі смертності від раку – ​3-тє місце, поступаючись лише раку легені та шлунка.

У більшості країн РПЗ є одним із найбільш поширених злоякісних новоутворень у чоловіків середнього та літнього віку [16]. Летальність на 1-му році життя після встановлення діагнозу становить близько 30%, що свідчить про вкрай низький рівень виявлення захворювання на початкових стадіях [15]. Відомо, що близько 40% чоловіків віком 60-70 років мають мікроскопічні фокуси РПЗ. Через особливості клінічного перебігу захворювання протягом багатьох років можуть бути відсутні клінічні прояви і зміни у самопочутті хворого.

Діагностика цього захворювання полягає у відборі пацієнтів із підозрою на РПЗ. Вона ґрунтується на тріаді досліджень: пальцеве ректальне дослідження (ПРД), трансректальне ультразвукове дослідження передміхурової залози (ТРУЗД), визначення рівня простатоспецифічного антигена (ПСА) у сироватці крові. Тепер до цієї класичної тріади можна додати магнітно-резонансну томографію (МРТ) ПЗ із контрастним підсиленням у режимі дифузії.

Відомо, що чутливість ПРД у диференційній діа­г­ностиці доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ) і локалізованого РПЗ становить 52%, а специфічність – ​81%. Чутливість ТРУЗД у диференційній діагностиці ДГПЗ і місцево­поширеного РПЗ становить 50-92%, специфічність – ​58-68% [17].

Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів (EAU), пацієнтам із підозрою на РПЗ для верифікації діагнозу виконується мультифокальна біопсія (МФБ) ПЗ, за даними якої діагноз підтверджують гістологічно.

При цьому використання традиційних методів морфологічного дослідження не завжди дозволяє провести диференційну діагностику перехідних станів епітелію – ​між простатичною інтраепітеліальною неоплазією (ПІН), дрібноацинарною атиповою проліферацією і РПЗ.

Згідно з рекомендаціями EAU, у цьому випадку можна провести імуногістохімічне дослідження або повторне дослідження матеріалу. Крім того, відомо, що близько 30% морфологічних досліджень дають хибнопозитивні або хибнонегативні результати.
На підставі викладеного можна зробити висновок про те, що проблема ранньої діагностики РПЗ і диференційної діагностики перехідних змін епітелію ПЗ дотепер є не вирішеною.

Таким чином, у цей час актуальними є пошук нових діагностичних маркерів РПЗ і створення на їх основі високочутливих методів, які поряд із традиційними методами дозволять істотно підвищити точність діагностики ранніх, доклінічних стадій РПЗ, а також покращити диференційну діагностику перехідних змін епітелію ПЗ.

Сучасний рівень знань та можливості мо­леку­лярно­­-генетичних технологій, а також результати досліджень, проведених протягом останніх десятиліть, демонструють тісний зв’язок між епігене­тич­ними змінами генів і канцерогенезом [4, 6, 8, 10].

Визначено низку генетичних змін, пов’язаних із РПЗ [7, 9]. Зараз відомо про кілька десятків генів та їх продуктів, які потенційно можуть бути залучені в розвиток РПЗ і розглядатися як маркери злоякісного процесу [2, 3, 5, 11, 14, 17].

Основними соматичними генетичними змінами при РПЗ є:
•    ген системи детоксикації GSTP1 на хромосомі 11q13 бере участь у детоксикації канцерогенів; він інактивований у понад 90% випадків РПЗ внаслідок гіперметилювання острівців CpG;
•    ген NKX3.1, розташований на хромосомі 8p21.2, належить до генів-супресорів пухлинного росту, кодує білок, який може пригнічувати ріст епітеліальних клітин ПЗ;
•    ген PTEN, розташований на хромосомі 10q23.31, який також належить до генів-супресорів пухлинного росту, бере участь в активації цілої низки молекулярних каскадів, залучених у процеси проліферації, «клітинного безсмертя», ангіо­генезу та ін.;
•    ген TP53, розташований на хромосомі 17p13.1, має багато супресорних функцій, у тому числі блокування клітинного циклу у відповідь на пошкодження ДНК. Мутації не завжди наявні на ранніх стадіях, але зустрічаються приблизно у 50% випадків занедбаного або гормонорефрактерного РПЗ;
•    ген андрогенового рецептора (AR), розташований на хромосомі Xq11-12, кодує рецептор андрогенів. Експресія білка визначається в більшості пухлин ПЗ, і локус посилюється або мутований на пізніх стадіях РПЗ і гормонорефрактерного раку.

У зв’язку з тим, що генетичні зміни добре вивчені, доведено їх зв’язок і діагностичну цінність при РПЗ, а також методики їх визначення досить легко відтворювані з високою точністю, триває активний пошук маркерів і створення на їх основі високочутливої діагностичної панелі, яка поряд із традиційними методами дозволить істотно підвищити точність діагностики на ранніх стадіях розвитку злоякісного процесу [13, 17].

Однією з характерних епігенетичних змін при пухлинах різної локалізації є гіперметилювання промоторної ділянки генів-супресорів. Функціо­нальне значення цього феномена досі залишається не з’ясованим.

Метилювання ДНК – ​це процес ковалентного приєднання метильної групи до цитозину у складі CpG-динуклеотиду в позиції С5 цитозино­вого кільця. Воно бере участь у таких процесах життє­діяльності клітини, як регуляція експресії генів і підтримання стабільності геному. ­Гіпер­метилювання CpG-острівців призводить до стабільної інактивації прилеглого гена, тобто феномена MAGI (methylation-associated gene inactivation).

Встановлено, що профіль метилювання в нео­пластичних клітинах значно змінюється порівняно з нормальними клітинами, причому глобальне деметилювання геному супроводжується локальним гіперметилюванням промоторних ділянок ­генів. У всіх без винятку досліджених неоплазіях спостерігається подібний дисбаланс метилювання. Очевидно, що ці порушення можуть змінювати структуру хроматину і функції ДНК і тим самим здійснюють значний внесок у створення генетичної та фенотипічної нестабільності пухлинної ­клітини.

Метилювання CpG-острівців є ранньою подією у процесі виникнення пухлини. Наприклад, гіперметилювання промоторної ділянки гена-супресора пухлинного росту p16INK4A при плоскоклітинному раку легені було виявлено вже на етапі гіперплазії [1].
Типовою особливістю РПЗ є інактивація генів GSTP1, APC, RARβ, яка спостерігається приблизно в 90% випадків карциноми [13].

Багато зарубіжних дослідників розглядають ці гени як потенційні кандидати в молекулярні маркери ранньої діагностики РПЗ.
Так, наприклад, вважається, що метилювання промоторної ділянки гена GSTP1 призводить до інактивації його функції, яка полягає у транс­формації ксенобіотиків у процесі 2-ї фази ­детоксикації. Це, у свою чергу, призводить до накопичення проміжних, високотоксичних метаболітів після 1-ї фази детоксикації, які часто є більш токсичними сполуками, ніж вихідні, і чинять ­виражену мутагенну дію на ДНК. Це може спричинити мутацію ДНК і розвиток пухлини.

Гіперметилювання генів, залучених у канцерогенез, у тому числі гена GSTP1, відбувається на ранніх стадіях утворення пухлини і може використовуватися як молекулярний маркер ранньої діагностики РПЗ.

У нашій клініці ми провели дослідження з метою оцінки можливості диференціації характеру патологічного процесу із використанням молекулярно-генетичного методу і вибору молекулярно-­генетичного критерію ранньої діагностики РПЗ шляхом порівняння рівнів метилювання промоторної ділянки генів GSTP1, APC, RARβ у тканині ПЗ при ДГПЗ, простатичній інтраепітеліальній неоплазії та РПЗ.

Клінічна група дослідження була сформована з 141 хворого на ДГПЗ і РПЗ, які проходили обстеження і лікування в урологічному відділенні на базі міської клінічної лікарні № 10 м. Одеси.

Об’єктом дослідження була тканина ПЗ, отримана шляхом виконання трансректальної мультифокальної біопсії, трансуретральної резекції та черезміхурової простатектомії.

Усім хворим було виконано молекулярно-­генетичне дослідження, яке включало: виділення ДНК із тканини ПЗ, визначення наявності метилювання промоторної ділянки генів GSTP1, APC, RARβ та підрахунок кількості метильованих копій генів.

Статистична обробка даних проводилася з використанням непараметричних критеріїв Краскела-Уолліса і χ².
У результаті вивчення метилювання промоторної ділянки досліджуваних генів встановлено, що воно властиве не тільки РПЗ, а й ДГПЗ. Однак при РПЗ частота метилювання промоторної ділянки генів є вищою.

Так, при РПЗ метилювання промоторної ділянки гена GSTP1 виявлено в 94,7% випадків, тоді як при ДГПЗ – ​у 66,6% випадків.
Метилювання промоторної ділянки гена APC виявлено в 98,3% випадків при РПЗ і в 83,3% випадків при ДГПЗ.
Що стосується гена RARβ, було отримано такі показники частоти метилювання: 86% при РПЗ і 57,13% при ДГПЗ.

Оскільки метилювання промоторної ділянки досліджуваних генів виявлено як при ДГПЗ, так і при РПЗ, ми визначили рівень метилювання за кількістю метильованих копій.

Ми визначили максимальний рівень метилювання кожного гена, виявленого при ДГПЗ, і прий­няли його за пороговий, після чого розрахували чутливість та специфічність методу за перевищенням порогового рівня.

Для гена GSTP1 чутливість становила 55,3%, а специфічність – ​100%.
Для гена APC чутливість становила 52,3%, а специфічність – ​100%.
Для гена RARβ чутливість становила 55,4%, а специфічність – ​100%.

Таким чином, стає зрозумілим, що молекулярно-­генетична діагностика РПЗ не може ґрунтуватися тільки на встановленні наявності метилювання промоторної ділянки генів, оскільки метилювання, хоч і є властивим більшості аденокарцином, все ж таки часто зустрічається при ДГПЗ. Із цього випливає, що методика діагностики РПЗ має складатися з двох етапів:
–    1-й етап – ​якісний аналіз за фактом наявності метилювання промоторної ділянки генів;
–    2-й етап – ​кількісний аналіз за часткою метильованих копій генів (рівня метилювання) із врахуванням граничних рівнів метилювання, визначених для кожного гена.

Для ранньої діагностики РПЗ важливо встановити діагноз на етапі, коли пухлина локалізована у ПЗ і підлягає лікуванню за радикальною програмою. При цьому особливу увагу слід приділити змінам у ПЗ при ДГПЗ, які розцінюють як передпухлинні. Їх, як правило, виявляють при проведенні морфологічного дослідження. Візуальні методи діагностики, такі як УЗД, КТ, МРТ, не дозволяють виявляти такі процеси.

У клінічній практиці використовують дані, отримані за результатами морфологічного дослідження тканини ПЗ, в якій наявні перехідні зміни епітелію ацинусів (ПІН, ASAP). Не існує однозначної думки про реальне значення цих процесів та їх діагностичну цінність.

Ми встановили підвищення показника середнього рівня метилювання порівняно з рівнем метилювання при ДГПЗ у тих випадках, коли перехідні зміни не виявлено. Так, при ДГПЗ за від­сутності перехідних змін середній показник рівня метилювання гена GSTP1 становив 0,05%, генів APC і RARβ 0,19 і 0,02% відповідно. Фактично ­рівень метилювання кожного з досліджуваних генів при типовій ДГПЗ був близький до нуля. З іншого боку, у тих випадках, коли у тканині ПЗ виявлено ПІН, середній рівень метилювання був значно вищим і становив: гена GSTP1­ – 1,88%, гена APC – ​2,48%.

Аналогічні дані отримано у тих випадках, коли у тканині ПЗ виявлено ASAP. При цьому показник середнього рівня метилювання промоторної ділянки гена GSTP1 становив 1,99%, гена APC – ​2,01%. Визначення рівня метилювання промоторної ділянки гена RARβ не виявило відмінностей між показниками при типовій ДГПЗ та при поєднанні ДГПЗ із ПІН або ASAP, про що йшлося вище.

Таким чином, показники рівня метилювання за наявності перехідних станів у тканині ПЗ займають проміжне положення між відповідними показниками при ДГПЗ без ПІН або ASAP, з одного боку, і РПЗ – ​з іншого. Ці дані на молекулярно-генетичному рівні підтверджують передпухлинну природу ПІН та ASAP. Це доводить не тільки висока частота метилювання, яка наближена до показника при РПЗ, а й те, що рівень метилювання перевищує показники при типовій ДГПЗ. Молекулярно-генетична природа ПІН та ASAP відповідає молекулярно-генетичній природі РПЗ, але виражена меншою мірою.

Проведені нами дослідження показали, що метилювання є характерною ознакою РПЗ, а ви­зна­чення його рівня є більш чутливим методом діаг­ностики, оскільки він підвищується при ПІН та ASAP, які зараз розглядаються як передпухлинні стани. Таким чином, підвищений рівень мети­лювання при МФБ у хворих із ДГПЗ може бути молекулярно-генетичною ознакою передпухлинного процесу, який не можна визначити морфо­логічно.

Таким чином, епігенетичні зміни є дуже чутливими і специфічними молекулярно-генетичними ознаками канцерогенезу на етапі його розвитку, які дозволяють встановити наявність неопластичних змін ще до формування морфологічної картини або підвищення рівня ПСА. Впровадження цієї методики дозволить підвищити якість ранньої діаг­ностики РПЗ шляхом виявлення доклінічних форм захворювання.

Можливості використання молекулярно-­генетичного методу в ранній діагностиці РПЗ та доцільність повторного виконання біопсії ­демонструє описаний нижче клінічний випадок.

Пацієнт К., 75 років, звернувся в клініку урології ГКБ № 10 зі скаргами на странгурію. Порушення акту сечовипускання відзначає протягом 1,5 року.

При об’єктивному огляді – ​пацієнт середнього зросту, нормостенік. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті. Язик чистий, вологий. У легенях везикулярне дихання, проводиться в усіх відділах. Діяльність серця ритмічна. АТ 130/80 мм рт. ст. Пульс 68 уд./хв, задовільний. Живіт м’який, доступний глибокій пальпації, безболісний. Нирки не пальпуються. Пальпація ділянки нирок безболісна з обох сторін. Сечовий міхур за лоном. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, за чоловічим типом, без патологічних змін.

При ПРД ПЗ середніх розмірів із чітким, рівним контуром. Слизова оболонка кишки над залозою рухлива. Міжчасточкова борозенка згладжена. Структура ПЗ неоднорідна, без явних ознак онкопатології.

Із супутньої патології: Ішемічна хвороба серця (ІХС). Стабільна стенокардія 2 ФК. Стан після аортокоронарного шунтування (1995 р.). Цукровий діабет 2 типу, компенсація.

З метою обстеження пацієнту виконані загально­клінічні дослідження, отримані показники – ​в нормі.
Рівень ПСА в сироватці крові був дещо підвищений і становив 5,5 нг/мл.

Виконано ТРУЗД: ПЗ розмірами 45×26×43 мм. Контур рівний. Структура дифузно-неоднорідна з наявністю множинних кальцифікатів А та В типу, розташованих переважно у правій часточці. У периферичній та центральній зонах візуалізуються ділянки гіпоехогенної тканини. У товщі залози візуалізуються ділянки гіперплазованої тканини, які виходять із перехідної зони та складаються з двох аденоматозних вузлів. У товщі правої частки вузол об’ємом 14 мл. У товщі лівої частки вузол об’ємом 15 мл. Об’єм усієї ПЗ 39 мл.

Сім’яні пухирці не розширені. Залоза не виступає у просвіт сечового міхура. Об’єм залишкової сечі 40 мл.
На підставі результатів обстеження встановлено клінічний діагноз: Доброякісна гіперплазія передміхурової залози 2 ст.

Враховуючи підвищений рівень ПСА та наявність гіпоехогенних ділянок у ПЗ за даними ТРУЗД, з метою верифікації діагнозу і вибору тактики подальшого ведення пацієнту запропоно­вано виконати МФБ ПЗ, на що отримано його згоду.

У листопаді 2011 р. пацієнту виконано МФБ ПЗ під УЗ контролем із використанням місцевого знеболення. Процедура виконана за стандартною методикою, з 10 точок ПЗ та ділянки сім’яних пухирців з обох сторін.

Морфологічне дослідження виконано Південно-Західним філіалом Одеського обласного патологоанатомічного бюро. Також отриману тканину ПЗ піддано молекулярно-генетичному дослідженню з метою виявлення метилювання промоторної ділянки генів GSTP1, APC, RARβ та визначення його рівнів.

Після морфологічного дослідження матеріалу біопсії отримано такий висновок: адено­­матозностромальна, вогнищева базальноклітинна гіперплазія передміхурової залози. Хронічний простатит, із вогнищами загострення по типу ­серозно-гнійного. Вогнищева атрофія. У біоптаті № 3 (центральна зона) виявлено ПІН низького ступеня.

Таким чином, після гістологічного дослід­ження встановлено заключний діагноз: Добро­якісна ­гіперплазія передміхурової залози 2 ст. Рекомендовано: 1) спостереження уролога в динаміці; 2) дослідження рівня ПСА, ТРУЗД ПЗ і ПРД через 6 міс; 3) прийом тамсулозину в дозі 0,4 мг 1 р/добу.

За результатами молекулярно-генетичного дослідження тканини ПЗ, отриманої після МФБ, виявлено метилювання промоторної ділянки всіх досліджуваних генів, однак виражене різною мірою. Метилювання промоторної ділянки гена GSTP1 становило 4,14%, метилювання генів APC та RARβ – ​0,31% та 0,34% відповідно.

За результатами проведеного нами дослідження ми встановили, що середній рівень метилювання промоторної ділянки гена GSTP1 при ДГПЗ становить 0,05%, а також те, що за наявності перехідних змін у тканині ПЗ він підвищений і за наявності ПІН медіана становить1,88%.

Таким чином, визначений у хворого К. рівень метилювання гена GSTP – 1 4,14% – більш ніж удвічі перевищував середній показник рівня метилювання при ПІН та, згідно з нашими ­даними, відповідав середньому показнику при РПЗ.

Рівні метилювання промоторної ділянки генів APC та RARβ також були підвищеними порівняно з встановленим нами середніми показниками при ДГПЗ.

Так, рівень метилювання гена APC у хворого К. становив 0,31%, при цьому медіана при ДГПЗ – ​0,19%, однак він не перевищив медіану при ПІН – ​2,48%.

Рівень метилювання гена RARβ у хворого К. – 0,34%, тимчасом як медіана цього показника при ДГПЗ – ​0,02%, а при ПІН метилювання ­не ви­явлено.

Усі показники рівня метилювання мають молекулярно-генетичні симптоми, відмінні від показників при типовій ДГПЗ, стосовно гена GSTP1 він відповідає показнику при РПЗ.

Такий самий результат отримано при визна­ченні індексу рівня метилювання з використанням трьох генів. Встанов­­лено, що ­індекс рівня метилювання при ДГПЗ не перевищує 0,53, тимчасом як у хворого К. індекс ­ста­новив 1,59, що не перевищує показника при ПІН – ​2,34.

Таким чином, за молекулярно-генетичними симптомами хворий К. потрапляє в категорію ­хворих групи ризику відносно розвитку РПЗ у майбутньому, тоді як показник рівня метилювання гена GSTP1 свідчить про доклінічну стадію РПЗ, не встановленому при морфологічному дослід­женні.

У подальшому спостереження над станом пацієнта здійснював уролог амбулаторно. Протягом наступних кількох років у нього відзначалося незначне зростання рівня ПСА у крові, однак від повторної біопсії пацієнт відмовлявся через сімейні обставини.

У червні 2014 р. при черговому обстеженні у ­пацієнта встановлено рівень ПСА 10,6 нг/мл, у зв’язку з чим пацієнт погодився на виконання повторної біопсії ПЗ.

При ТРУЗД і ПРД не виявлено негативної динаміки порівняно з результатами обстеження 2011 року.
У червні 2014 р. пацієнту виконана повторна біо­псія ПЗ, за даними якої виявлено низькодиференційовану аденокарциному, за шкалою Глісона – ​8 балів (4 + 4). Встановлено діагноз: Рак передміхурової залози Т 2С NxMx, G3, Глісон 8 (4 + 4), 2 стадія, 2 клінічна група.

Таким чином, зрозуміло, що інвазивна карцинома, яку вдалося діагностувати при повторній біо­псії ПЗ, розвинулася протягом 3 років після першої біопсії, коли морфологічно було виявлено тільки доброякісну гіперплазію та ПІН низького ступеня. Проте вже тоді молекулярно-генетичні симптоми вказували на ризик розвитку РПЗ у майбутньому, а зміни гена GSTP1 – на наявність до­клінічної стадії РПЗ.

Другий клінічний випадок демонструє, як за допомогою молекулярно-генетичного дослідження можна компенсувати недоліки традиційного морфологічного дослідження.

Пацієнт П., 70 років, поступив планово в урологічне відділення № 1 МКЛ № 10 зі скаргами на странгурію, ноктурію (1 раз) для обстеження і вибору тактики лікування. Погіршення акта сечовипускання відзначає протягом тривалого часу, раніше до уролога не звертався.
При об’єктивному огляді – ​пацієнт серед­нього зросту, нормостенік. Шкірні покриви ­блідо-­рожеві, чисті. Язик чистий, вологий.

Аускультативно у легенях везикулярне дихання, проводиться в усіх відділах. Діяльність серця ритмічна. АТ 130/70 мм рт. ст. Пульс 76 уд./хв, задовільних властивостей. Живіт м’який, доступний глибокій пальпації, безболісний. У правій паховій області грижове вип’ячування, трохи болісне при пальпації. Нирки не пальпуються. Пальпація ділянки нирок безболісна з обох сторін. Сечовий міхур за лоном. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, за чоловічим типом, без патологічних змін.

При ПРД ПЗ трохи збільшена в розмірах, в ділянці основи обох часток ущільнена, бугриста; больовий синдром слабко виражений. Серединна борозенка згладжена.

Із супутньої патології пацієнт страждає: ІХС, безбольова форма. Атеросклеротичний кардіо­склероз. СН0. Правобічна пахова грижа.
Загальноклінічні аналізи не виявили відхилень від норми.
Рівень ПСА в сироватці крові був в нормі та становив 2,7 нг/мл.

Виконано ТРУЗД: ПЗ округлої форми, розмірами 38×29×44 мм, об’ємом 25,2 мл. Контури рівні. Паренхіма неоднорідна, з ділянками різної щільності. По ходу уретри кілька ехопозитивних включень до 0,5 см. Об’ємні утворення не виявлено.

На підставі обстеження встановлено клінічний діагноз: Хронічний простатит.
Враховуючи наявність підозрілих ділянок у ПЗ за даними ПРД та незважаючи на нормальний ­рівень ПСА і відсутність об’ємної патології за даними ТРУЗД, пацієнту з метою виклю­чення онкопатології запропоновано виконання МФБ, на що отримано його згоду.

У квітні 2012 р. пацієнту виконана МФБ ПЗ за стандартною методикою.
Південно-Західним філіалом Одеського обласного патологоанатомічного бюро також виконано морфологічне дослідження. Додатково отриману тканину ПЗ піддано молекулярно-генетичному дослідженню з метою виявлення метилювання промоторної ділянки генів GSTP1, APC, RARβ та визначення його рівнів.

Після морфологічного дослідження матеріалу біопсії отримано такий висновок: матеріал досліджений двічі, вкрай скудний, фрагментований. У біоптаті з лівої частки ПЗ поодинокі дрібні залози, з підозрою на аденокарциному. Поодинокі фокуси аденоматозної, базально клітинної гіперплазії ПЗ. Хронічний простатит. Вогнищева атрофія. Рекомендується повторна біопсія з подальшим проведенням імуногістохімічного дослідження.

Таким чином, виконана біопсія ПЗ не дозволила підтвердити або спростувати наявність злоякісної пухлини. У зв’язку з відсутністю гістологічного підтвердження хворому був встановлений заключний діагноз: Доброякісна гіперплазія передміхурової залози 2 ст. Пацієнт виписаний з відділення, йому рекомендовано контрольне обстеження та визначення подальшої тактики лікування ­через 3 міс.

Після молекулярно-генетичного дослідження тканини ПЗ ми виявили метилювання всіх 3 генів на надзвичайно високому рівні. Так, рівень метилювання промоторної ділянки гена GSTP1 становив 66,19%, генів APC та RARβ – ​16,77 та 50,95% відповідно. Такий високий рівень метилювання у багато разів перевищував встановлені нами до­пустимі показники і раніше зустрічався тільки при РПЗ. Усі показники метилювання відповідали молекулярно-генетичними ознаками РПЗ.

Такий самий результат отримано при визначенні індексу рівня метилювання: він був високим і становив 44,63 при нормі ≥0,53.
Таким чином, на підставі даних молекулярно-­генетичного дослідження можна стверджувати про наявність у хворого П. РПЗ, не виявленого при морфологічному дослідженні.

У призначений термін на контрольне обстеження пацієнт не з’явився і при активному відвідуванні вдома категорично відмовився від повторного виконання біопсії ПЗ, мотивувавши свою відмову відчуттям болю при первинній біопсії.
У подальшому пацієнт до уролога не звертався.

У вересні 2014 р. пацієнт звернувся до уролога поліклініки для обстеження з приводу погіршення акту сечовипускання.
При обстеженні встановлено, що рівень ПСА сягнув верхньої межі норми і становить 4,09 нг/мл. Однак у зв’язку з суспіціозними змінами в ПЗ, виявленими при ПРД, пацієнту було запропоновано виконання МФБ ПЗ. Після отримання згоди хворий був направлений у клініку урології МКЛ № 10.

Дані ТРУЗД такі: ПЗ розмірами 49×35×40 мм. Об’єм ПЗ 36 мл. Контур рівний, форма правильна, залоза не виступає у просвіт сечового міхура. Ехоструктура неоднорідна, ехогенність звичайна з вогнищами підвищеної щільності. Вузли гіпер­плазії овоїдної форми, неоднорідної структури з чітким, рівним контуром, які виходять із перехідної зони, об’ємом 5,5 мл. Кальцифікати А та В типу, дифузно в помірній кількості. Сім’яні пухирці не розширені. Об’єм залишкової сечі 40 мл.
При ПРД ПЗ середніх розмірів, безболісна, структура залози неоднорідна з ділянками «кам’янистої» щільності в периферичній зоні обох часток.

У вересні 2014 р. хворому була виконана повторна біопсія ПЗ, за даними якої в усіх зрізах виявлено низькодиференційовану аденокарциному ПЗ. За шкалою Глісона – ​8 балів (4 + 4).
Пацієнту встановлено діагноз: Рак перед­міхурової залози Т 2сN0M0, G3, стадія 2, клінічна група 2.
На момент гістологічної верифікації діагнозу за даними МРТ у хворого виявлено інвазію капсули ПЗ по задній поверхні з підозрою на інвазію стінки прямої кишки.

Таким чином, коли пацієнт вперше потрапив у поле зору уролога з підозрою на РПЗ, виявити пухлину за допомогою морфологічного дослідження не вдалося. Оскільки молекулярно-генетичні показники однозначно свідчили про наявність РПЗ, можна припустити, що через малий розмір пухлинний вузол не потрапив у зріз голки при біопсії. Наступні два роки, очевидно, тривало активне зростання пухлини, яка на момент встановлення діагнозу досягла об’єму всієї ПЗ із інвазією капсули. Було втрачено час і можливість проведення лікування за радикальною програмою на ранній стадії захворювання.

Таким чином, можна зробити висновок про доцільність подальшого вивчення і запровадження в медичну практику молекулярно-генетичних методів дослідження. Доведено їх цінність і практичну значимість у діагностиці ранніх форм РПЗ, диференційній діагностиці характеру патологічного процесу. Крім цього, використання молекулярно-­генетичних методів дає можливість прогнозувати перебіг патологічного процесу та виявляти пацієнтів із підвищеним ризиком розвитку РПЗ у майбутньому, що дозволяє сформувати групу хворих, які потребують більш ретельного диспансерного спостереження та повторного виконання біопсії ПЗ.

Література
1.    Alterations in DNA methylation: a fundamental aspect of neoplasia / S.B. Baylin, J.G. Herman, J.R. Graff et al. // Adv. Cancer Res. – 1998. – 
​Vol. 72. – ​p. 141-196.
2.    Combined Hypermethylation of APC and GSTP1 as a Molecular Marker for Prostate Cancer: Quantitative Pyrosequencing Analysis / H.Y. Yoon, S.K. Kim, Y.W. Kim et al. // J. Biomol. Screen. – 2012. – ​Vol. 17(7). – ​p. 987-992.
3.    DNA Methylation of GSTP1 in Human Prostate Tissues: Pyrosequencing Analysis / H.Y. Yoon, Y.W. Kim, H.W. Kang et al. // Korean J. Urol. – 2012 Mar. – ​Vol. 53(3). – ​p. 200-205.
4.    Dumitrescu R.G. Epigenetic markers of early tumor development / R.G. Dumitrescu // Methods Mol. Biol. – 2012. – ​Vol. 863. – ​p. 3-14.
5.    Evaluation of GSTP1 and APC methylation as indicators for repeat biopsy in a high-risk cohort of men with negative initial prostate biopsies / B.J. Trock, M.J. Brotzman, L.A. Mangold et al. // BJU Int. – 2012 Jul. – ​Vol. 110(1). – ​p. 56-62.
6.    Global methylation profiling for risk prediction of prostate cancer / S. Mahapatra, E.W. Klee, C.Y. Young et al. // Clin. Cancer Res. – 2012 May 15. – ​Vol. 18(10). – ​p. 2882-2895.
7.    Goering W. DNA methylation changes in prostate cancer / W. Goering, M. Kloth, W.A. Schulz // Methods Mol. Biol. – 2012. – ​Vol. 863. – ​p. 47-66.
8.    Hanahan D. The hallmarks of cancer / D. Hanahan, R.A. Weinberg // Cell. – 2000. – ​Vol. 100. – ​p. 57-70.
9.    Inflammation in prostate carcinogenesis / A.M. De Marzo, E.A. Platz, S. Sutcliffe et al. // Nature Reviews Cancer. – 2007. – ​Vol. 7. – ​p. 256-269.
10.    The Epigenetic promise for prostate cancer diagnosis / L. Van Neste,J.G. Herman, G. Otto et al. // Prostate. – 2012 Aug 1. – ​Vol. 72(11). – ​p. 1248-1261.
11.    Аномальное метилирование генов р16, HIC1, N33 и GSTP1 в эпителии и стромальных клетках рака предстательной железы / Т.В. Кекеева, О.П. Попова, П.В. Шегай и др. // Молекулярная биология. – 2007. – ​Т. 41. – № 1. – ​C. 79-85.
12.    Губанов Е.С. Современные гипотезы происхождения рака предстательной железы [Электронный ресурс] / Е.С. Губанов, М.Б. Пряничникова // Официальный сайт кафедры урологии Самарского ГМУ. – 2009. – ​Режим доступа: http://samara.uroweb.ru/articles/id‑37
13.    Имянитов Е.Н. Эпидемиология и биология рака простаты / Е.Н. Имянитов // Практическая онкология. – ​Т. 9. – № 2. – 2008. – ​С. 1-2.
14.    Определение метилированного статуса промоторного участка гена GSTP1 при патологических состояниях предстательной железы / 
Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, М.В. Саватеева и др. // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. – 2008. – № 5. – ​С. 39-41.
15.    Пушкарь Д.Ю. Простатспецифический антиген и биопсия предстательной железы / Д.Ю. Пушкарь. – ​М.: Медпресс-информ, 2003. – 159 с. 
16.    Рак предстательной железы в Донецкой области [Электронный ресурс] / П.С. Серняк, Ю.А. Виненцов, С.А. Золочевский и др. // Актуальные вопросы диагностики и лечения рака предстательной железы: междунар. науч.-практ. конф. – 2006. – ​Режим доступа: http://uroweb.ru/db/article/2042.html
17.    Статус метилирования промоторных областей 11 генов-супрессоров при злокачественном новообразовании предстательной железы / А.Е. Силин, В.Н. Мартинков, Э.А. Надыров и др. // Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. – 2011. – № 2(6). – ​С. 14-19.

Тематичний номер «Онкологія» № 4 (50), жовтень 2017 р.