Дифференцированный подход к лечению кашля у детей

Статья в формате PDF.

Несомненно, кашель относится к числу ключевых симптомов респираторной патологии у детей. Однако, учитывая значительное количество заболеваний, которые сопровождаются кашлем, различия в самом его характере, а также широкий ассортимент противокашлевых лекарственных средств, представленных в настоящее время на фармацевтическом рынке Украины, выбор схемы лечения каждого конкретного ребенка с кашлем по праву можно считать той классической клинической ситуацией, в которой в полной мере проявляется искусство врачевания. О том, как выбрать оптимальную тактику терапии у детей с кашлем, в рамках XII Конгресса педиатров Украины «Актуальные проблемы педиатрии» (10-12 октября 2017 года, г. Киев) подробно рассказала научный руководитель отделения детской пульмонологии и аллергологии Государственного учреждения (ГУ) «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины», доктор медицинских наук Елена Александровна Речкина.

– Кашель – ​это именно та проблема, по поводу которой родители ежедневно обращаются к педиатрам, детским пульмонологам и аллергологам. На сегодняшний день известно множество причин, приводящих к развитию кашля, связанных как с заболеваниями органов дыхания, так и с другой патологией. С позиций физиологии кашлевой рефлекс – ​это сложный рефлекторный акт, возникающий как защитная реакция в случае скопления в воздухоносных путях слизи, мокроты, попадания инородного тела и позволяющий очистить от них дыхательные пути.

На сегодняшний день на фармацевтическом рынке Украины представлено около 250 различных препаратов, которые могут назначаться пациентам с кашлем. Однако следует помнить о том, что показания к применению препаратов, влияющих на кашель, определяются следующими основными факторами:

•    фармакологическими свойствами препарата;
•    видом, тяжестью и течением конкретной патологии;
•    возрастом ребенка;
•    сочетанностью поражения верхних и нижних дыхательных путей;
•    характером и выраженностью кашля;
•    качеством и количеством отделяемой мокроты;
•    воздействием неблагоприятных факторов внешней среды (в частности, пассивного табакокурения);
•    эффектом от ранее проводимой терапии;
•    способностью пациента соблюдать режим назначенного лечения.

Одним из общепринятых в клинической практике является подход к классификации кашля по его характеру. Выделяют сухой (непродуктивный) кашель, не сопрово­ж­даю­щийся отделением мокроты, и влажный (продуктивный) кашель (с отделением скудной вязкой мокроты, обильной вязкой мокроты либо большого количества жидкой мокроты). Поскольку механизмы возникновения сухого и влажного кашля принципиально отличаются, с целью их купирования следует использовать разные препараты.

Важно помнить, что кашель не всегда выполняет ­функцию очистки дыхательных путей, т.е. не всегда бывает собственно защитным рефлексом. При развитии заболеваний дыхательной системы и некоторых заболеваний лор-органов кашель становится их клиническим проявлением и симптомом, нарушающим общее состояние пациента, и, следовательно, его необходимо лечить.

Первым этапом фармацевтической опеки пациентов с кашлем является установление его причины и выявление угрожающих симптомов, вторым этапом – ​реализация дифференцированного подхода к ведению каждого пациента, т.е. правильный выбор той фармакологической группы, к которой должен принадлежать препарат. Общий алгоритм симптоматического лечения сухого кашля подразумевает назначение собственно противокашлевых препаратов, а влажного кашля – ​отхаркивающих препаратов либо муколитиков. Этот выбор основан именно на механизмах возникновения сухого и влажного кашля. Так, известно, что сухой кашель в большинстве случаев обусловлен раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры (например, при воспалительном процессе), но также может быть связан с возбуждением кашлевого центра головного мозга либо с раздражением рецепторов, расположенных вне органов дыхания (в слуховом проходе, пищеводе и др.).

Сухой кашель у детей наблюдается при острых респираторных вирусных инфекциях (грипп, парагрипп, респи­раторно-синцитиальная инфекция, корь и др.), коклюше и паракоклюше, респираторном хламидиозе и микоплазмозе, плеврите, при попадании в бронхи инородных тел, а также может носить поствирусный характер. Зачастую сухой кашель вызывает нарушение сна ребенка и сопровождается резким снижением качества жизни его самого и всей его семьи. К более редким осложнениям сухого кашля, связанным с резким повышением внутригрудного давления, относят формирование паховых и диафрагмальных грыж, нарушение церебрального кровотока, а также сознания и сердечного ритма, спонтанный пневмоторакс, кровоизлияния в конъюнктиву глаз и головной мозг.

Следует отметить, что в рутинной педиатрической практике ограничено применение противокашлевых препаратов центрального действия, а наркотические противокашлевые средства вообще не используются. Для купирования сухого кашля детям, как правило, назначают ненаркотические противокашлевые препараты периферического действия.

Одним из комбинированных ненаркотических противокашлевых средств центрального и периферического действия, которое относительно недавно появилось на фармацевтическом рынке Украины и привлекло к себе пристальное внимание педиатров и детских пульмонологов, является уникальный четырехкомпонентный препарат Тос-Май («Сперко Украина»). Это лекарственное средство обеспечивает устранение приступов сухого кашля уже через 15 мин после приема и способствует переходу в продуктивный. Препарат Тос-Май был разработан и изначально выведен на испанский фармацевтический рынок каталонской компанией. Свое название он получил от словосочетания на каталонском языке: tos – ​кашель и mai – ​больше не будет. Тос-Май имеет большой опыт пострегистрационного применения: он был впервые зарегистрирован в Испании в 1968 г. и успешно применяется до настоя­щего времени.

В состав препарата Тос-Май включены декстрометорфана гидробромид (2 мг), бензокаин (0,2 мг), гуайяколсульфонат калия (35 мг) и бензоат натрия (15 мг). Каждый из этих компонентов оказывает влияние на различные звенья патогенеза развития кашля.

Декстрометорфан воздействует на периферическое звено кашлевого рефлекса путем подав­ления афферентных импульсов, поступающих со слизистой оболочки верхних дыхательных путей; при этом не угнетается моторика мерцательного эпителия, что позволяет сохранить активный дренаж бронхов. Декстрометорфан в составе препарата Тос-Май содержится в дозе 2 мг – ​при ее приеме кашлевой рефлекс не блокируется, а лишь повышается кашлевой порог. В случае появления мокроты в просвете бронхов через несколько дней приема препарата (т.е. при переходе кашля в продуктивный) появляется дополнительный раздражитель, благодаря которому срабатывает кашлевой рефлекс и происходит очищение бронхов от секрета. В отличие от наркотических препаратов центрального действия, декстрометорфан не угнетает дыхательный центр и функцию мерцательного эпителия бронхов, не вызывает лекарственной зависимости и побочных эффектов, присущих опиатам (С.В. Оковитый, Н.А. Анисимова, 2011). Со­гласно поста­новлению Кабинета Министров Украины от 06.05.2000 № 770 «Об утверждении перечня наркоти­ческих средств, психотропных веществ и прекурсоров» (с изменениями, внесенными постановлением Кабинета Министров Украины от 26.10.2016 № 747) декстрометорфан не входит в перечень наркотических веществ. Высокая эффективность и хорошая переносимость декстрометорфана подтверждены в ряде зарубежных исследований, выполненных в течение последнего десятилетия (C.P. Taylor et al., 2006; M.N. Shadkam et al., 2010; S. Faruqi et al., 2014).

Вторым компонентом, который входит в состав препарата Тос-Май, является бензокаин – ​высокоактивное поверхностное местноанестезирующее средство. Он начинает действовать уже через несколько секунд при рассасывании таблетки, через 15 мин полностью устраняет боль в горле, которая может быть изначально как причиной возникновения сухого кашля, так и последствием его, и сохраняет действие на протяжении длительного времени. Бензокаин не оказывает резорбтивного эффекта, механизм его действия связан с уменьшением ионной проницаемос­ти нервных окончаний.

Такие компоненты препарата Тос-Май, как гуайяколсульфонат калия и бензоат натрия, способствуют переходу сухого кашля во влажный. Гуайяколсульфонат калия обес­печивает уменьшение вязкости слизи и облегчение ее эвакуации, деполимеризацию мукополисахаридов, повышение активности ресничек мерцательного эпителия, уменьшение поверхностного натяжения и адгезивных свойств мокроты. Бензоат натрия также разжижает мокроту и облегчает ее эвакуацию, подавляет воспалительный процесс в дыхательных путях.

Благодаря синергическому действию этих 4 компонентов Тос-Май воздействует на отдельные патогенетические звенья кашля и устраняет сухой кашель, переводя его во влажный. Выраженное облегчение сухого раздражающего кашля отмечается через 15-30 мин после применения, действие препарата сохраняется на протяжении 5-6 ч. Тос-Май не вызывает зависимости, не обладает наркотичес­кими свойствами и ввиду высокого профиля безопасности имеет статус безрецептурного препарата. Тос-Май выпус­кается в форме таблеток для рассасывания в полости рта, которые имеют приятный вкус. Препарат изготавливается из субстанции европейского производства и не имеет аналогов в Украине. В педиатрической практике Тос-Май разрешен к применению с 6-летнего возраста.

Что же касается пациентов с влажным кашлем, то в их лечении на первое место выходят препараты с муколитичес­кими и мукорегулирующими свойствами. Влажный кашель сменяет сухой при гриппе, острых респираторных вирусных инфекциях и бронхитах, а также отмечается при пневмонии, муковисцидозе, бронхоэктатической болезни и др. В этих клинических ситуациях рекомендуется назначать препарат Лангес (карбоцистеин), который представляет собой муколитик и мукорегулятор с 2 точками приложения. Как муколитик карбоцистеин влияет на гелевую фазу слизи дыхательных путей: путем разрыва дисульфидных мостиков гликопротеинов он вызывает разжижение чрезмерно вязкого ­секрета бронхов и способствует его отделению. Как муко­регулятор карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета, уменьшает количество выделяющих слизь гиперплазированных бокаловидных клеток, восстанавливает вязкость и эластичность секрета, что способствует улучшению мукоцилиарного клиренса и быстрому отхождению секрета. Благодаря реализации этих эффектов при всех видах влажного кашля Лангес эффективно разжижает мокроту и ускоряет ее выведение без увеличения объема – ​т.е. не вызывая синдрома «затопления» легких.

Лангес имеет высокий профиль безопасности, не влияет на мышечные волокна бронхов и не провоцирует бронхоспазм. В составе препарата, который также изготавливается из субстанции европейского производства, содержится минимальное количество вспомогательных веществ, что снижает риск развития аллергичес­ких реакций. Лангес выпускается в форме раствора для пер­орального приема (флаконы по 60 и 200 мл) и может применяться у детей в возрасте от 2 лет. После вскрытия флакона Лангес можно использовать в течение 12 мес, что очень удобно и экономно в случае повторных эпизодов острых рес­пираторных вирусных инфекций, сопровождающихся влажным кашлем.

Высокая эффективность препарата Лангес (в 95% случаев) у детей раннего возраста с сочетанными заболеваниями верхних дыхательных путей и придаточных пазух носа была убедительно продемонстрирована в ходе клинических исследований, проведенных на базе ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» (О.Г. Шадрин, 2014). Об эффективности карбоцистеина у детей с острыми инфекциями верхних и нижних дыхательных путей свидетельствуют и данные Кокрановского обзора (М. Chalumeau, Y.C.M. Duijvestijn, 2013).

В настоящее время на базе отделения детской пульмонологии и аллергологии ГУ «Национальный институт фтизиа­трии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины» нами проводится исследование по оценке эффективности поэтапного дифференцированного лечения кашля у детей в возрасте 6-18 лет. Его алгоритм подразумевает назначение препарата Тос-Май в первые 3 дня заболевания, а затем в течение последующих 7 дней – ​препарата Лангес. Предварительные результаты демонстрируют общую ­эффективность поэтапной терапии: установлено, что на 10-й день лечение препаратами Тос-Май и Лангес оказалось эффективным в 93,3% случаев, что в 2 раза выше, чем при применении других муколитиков (51,7%). При этом хорошая переносимость исследуемых препаратов зарегистрирована у 96,7% пациентов.

Подготовили Елена Терещенко и Марина Титомир

Тематичний номер «Педіатрія» №4 (43), грудень 2017 р.