0 %

Актуальна тема «Болісний м'язовий спазм: особливості застосування циклобензаприну» Головна сторінка теми

МІОРИКС®: єдиний в Україні міорелаксант пролонгованої дії для усунення болісного м’язового спазму

05.04.2018

 

Болісний м’язовий спазм – ​тонічне напруження м’язів, що виникає у відповідь на болюче подразнення. Cпазм призводить до посилення стимуляції больових рецепторів м’язів. Отож виникає вадливе коло за механізмом самовідтворення: біль – ​м’язовий спазм – ​посилення болю – ​хворобливий м’язовий спазм.

Лікар найчастіше має справу з болісним м’язовим спазмом при болях у спині, що може розвиватися внаслідок дегенеративно-­дистрофічних уражень хребта (рефлекторні м’язово-тонічні синдроми) чи при міофасціальних синдромах.

Понад 40 років у всьому світі в лікуванні гострого болю в спині внаслідок болісного м’язового спазму використовують циклобензаприн, що є найбільш вивченим міо­релаксантом (W.A. Katz, J. Dube, 1988; R. Browning et al., 2001; E. Braschi et al., 2015). За даними наглядового дослідження National Ambulatory Medical Care Survey, в якому проаналізували 7 млн амбулаторних візитів до лікарів первинної ланки з приводу болю в спині, цикло­бензаприн був призначений 910 тис. пацієнтів (R. Browning et al., 2001).

Особливості застосування нового препарату циклобензаприну (Міорикс®) ми обговорили із завідувачем кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету, доктором медичних наук ­Михайлом Михайловичем Оросом.

? Міорелаксанти – ​група препаратів, яку неврологи використовуть досить давно. Проте вперше в Україні з’явився міорелаксант пролонгованої дії. У чому переваги зазначеної форми випуску?

– Насамперед треба розуміти, що міорелаксант, який діє дуже короткий час, не може розірвати так зване вадливе коло міофасціального больового синдрому. Препарат лише частково на певний час знімає спазм, а патогенетичне вадливе коло залишається. Тому для того, щоб міорелаксант був максимально ефективним, він має знімати спазм м’яза протягом тривалого часу, в ідеалі – ​діяти протягом усієї доби. Крім того, для підвищення комплаєнсу пацієнтів дуже важливо, щоб цей міорелаксант не треба було прий­мати декілька разів на день, оскільки є дослідження, котрі переконливо доводять, що при одноразовому прийомі препарату комплаєнс пацієнтів є максимальним і становить приблизно 70-75%. Причому найкращим варіантом є саме ранковий прийом препарату. Якщо лікарський засіб треба застосовувати 2 рази на добу, комплаєнс зменшується майже до 55-60%, якщо 3 рази – ​стає меншим за 50%, а в разі необхідності прийому 4 рази на добу взагалі становить 38-45%, що іноді навіть схоже на ефект плацебо (K. Srivastava et al., 2013 ). Тому сама наявність препарату тривалої чи пролонгованої дії покращує прихильність пацієнтів до лікування й запобігає утворенню вадливого кола міофасціального больового синдрому.

? На міжнародному фармацевтичному ринку цикло­бензаприн відомий уже понад 40 років. Тепер українські лікарі також дістали можливість використовувати цей препарат. У чому особливості цієї молекули порівняно з іншими міорелаксантами?

– Справді, циклобензаприн – ​дуже добре відома молекула. І якщо говорити про лікарські засоби, які застосовують у всьому світі для лікування м’язового спазму, то саме циклобензаприн є найбільш вивченим препаратом, що лідирує за кількістю досліджень, і відповідно до низки керівництв профільних асоціацій Північної Америки є рекомендованим препаратом для лікування болісних м’язових спазмів.

Слід зазначити, що завдяки сорокарічному досвіду застосування в клінічній практиці нам відомі всі переваги та слабкі місця циклобензаприну. Ми знаємо, що цикло­бензаприн – ​ефективний препарат, знаємо, як довго можна його використовувати, які можуть виникнути побічні ефекти й що саме може їх спричиняти, а також знаємо, кому абсолютно показаний цей препарат.

Циклобензаприн має доведену ефективність при м’язових спазмах і гіпертонусах, і ця ефективність доведена в багатьох дослідженнях, яких бракує, коли ми говоримо про інші міорелаксанти. Нарешті, формула циклобензаприну схожа на формулу деяких анти­депресантів. Отже, в невеликих дозах препарат чинить знеболювальну та розслаблювальну дію, тобто позитивно впливає на нервову систему, чого особливо потребують пацієнти з хронічним болем або ті, які мають виражену тривожність і порушення сну.

? Міорикс® – ​це лікарський засіб, що поєднав у собі переваги циклобензаприну з перевагами форми випуску пролонгованої дії. Які ще якості, цікаві з клінічної точки зору, відрізняють Міорикс® від циклобензаприну негайної дії?

– Пролонгована форма взагалі діє м’якше, й це зумовлено тим, що концентрація діючої речовини в плазмі крові дещо нижча за пікову концентрацію при застосуванні циклобензаприну з негайним вивільненням. Відсутність піків усуває ризик виникнення вираженої сонливості, що іноді з’являється в денний час у пацієнтів, які приймають циклобензаприн із негайним вивільненням. У разі використання міорелаксантів із негайним вивільненням пацієнти, які мають керувати автомобілем або виконувати роботу, що потребує точності та уваги, не можуть приймати препарат уранці через виникнення седації та порушення концентрації уваги. Це, у свою чергу, приз­водить до застосування «перерваної» терапії: пацієнт у разі потреби сісти за кермо автомобіля змушений прий­мати препарат після обіду, а отже, м’язовий спазм залишається без контролю протягом 8 год і вадливе коло знову замикається.

Пролонгована форма циклобензаприну позбавлена цих недоліків. Отож ми можемо використовувати цикло­бензаприн пролонгованої дії тривалий час, оскільки побічні ефекти у вигляді вираженої седації, що є типовою для звичайного циклобензаприну (якого немає на фарма­цевтичному ринку України), трапляються рідше. Отже, переваги пролонгованої форми циклобензаприну зумовлюють можливість його використання майже в усіх пацієнтів до 65 років практично без застережень.

? Які показання до призначення має Міорикс®?

– Болісний м’язовий спазм трапляється майже при всіх захворюваннях опорно-рухового апарату й м’язової системи. Тож застосовувати препарат Міорикс® можливо в пацієнтів із міофасціальними синдромами, котрі є причиною болю в спині майже в 60-70% випадків; при посттравматичному розтягненні м’язів; болю в грудному відділі хребта та головному болю, який спричиняє міо­фасціальні чи м’язові напруження; гіпертонусі. Також можна додати, що в ситуаціях, коли застосування ­нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) є неможливим (наприклад, у пацієнтів із виразкою шлунка), в лікуванні деяких міофасціальних синдромів інколи можна застосовувати монотерапію міорелаксантом без супутнього використання жодних інших препаратів.

Єдина клінічна ситуація з локальним болісним м’язовим спазмом, при якій не можна застосовувати ­Міорикс®, – ​це саногенетичний гіпертонус при анталгічній позі в пацієнтів із гострою люмбоішалгією. Тобто у випадках, коли ми маємо зберігати гіпертонус задля утримання хребта в такому положенні, що запобігає под­разненню нервого корінця.

В усіх інших випадках, на мою думку, Міорикс® є препаратом номер один для зняття болісного м’язового спазму.

? З якими групами препаратів можна приймати ­Міорикс® одночасно та яких комбінацій слід уникати?

– Міорикс® можна приймати з багатьма препаратами: НПЗП, аналгетиками, антибіотиками. Тому варто почати з того, яких слід уникати. Насамперед це трициклічні антидепресанти. Це зумовлено тим, що формула циклобензаприну є дещо подібною до формули амітриптиліну, тож можливий розвиток серотонінового синдрому при одночасному прийомі. Водночас треба розуміти, що їх побічні ефекти в чомусь подібні.

Також хочу наголосити на тому, що Міорикс® не можна приймати з інгібіторами моноаміноксидази. Лікарям, які призначають препарат, це необхідно чітко усвідомлювати, адже це може загрожувати життю пацієнта.

З обережністю Міорикс® слід застосовувати із седативними препаратами (якщо виникає така необхідність, треба бути максимально уважним), а також з анксіолітиками та деякими антипсихотиками. З усіма іншими лікарськими засобами Міорикс® можна поєднувати, оскільки протипоказань небагато.

? При яких станах варто бути обережним, призначаючи ­Міорикс®?

– Через наявність у циклобензаприну атропіно­подібної дії слід виявляти обережність при глаукомі, аденомі простати, затримці сечі. Проте ці стани не є проти­показаннями, а, швидше, потребують підвищеної уваги до пацієнта.

У пацієнтів із порушеннями серцевого ритму у випадках, коли потрібно приймати Міорикс® довше ніж 2 тиж, в ідеалі слід моніторувати електрокардіограму, зокрема звертати увагу на інтервал QT, оскільки тривалий прийом препарату у великих дозах може спричиняти порушення серцевого ритму.

? Міорикс® випускають у капсулах 15 і 30 мг. Як правильно підібрати дозу препарату? Яка тривалість використання Міориксу є доцільною?

– Дозу підбирають індивідуально, залежно від стану пацієнта. Звичайна рекомендована доза становить 15 мг 1 раз на добу. Якщо ми маємо справу з вираженим гіпертонусом, то ефективною є доза 30 мг Міориксу. Якщо констатуємо перший або другий ступінь гіпертонусу, то, швидше за все, починаємо терапію з 15 мг. Щодо тактики лікування, то є сенс починати з 30 мг при виражених болях і гіпертонусі, а через декілька днів перейти на дозу 15 мг.

Тривалість прийому Міориксу зазвичай становить 14 діб. Існують дослідження, в яких пацієнти отримували ­Міорикс® протягом декількох місяців без підвищення ризику розвитку побічних ефектів. Але, на мою думку, немає сенсу приймати його більш ніж 2 тиж, бо за цей час м’язовий спазм має минути. Якщо ж на тлі терапії м’язовий спазм не усувається, це є сигналом для лікаря змінити тактику лікування, розширити медикаментозну чи немедикаментозну терапію або навіть пере­глянути діагноз.

? Що важливо знати лікарю для того, щоб обрати оптимальний для певної клінічної ситуації міорелаксант?

– Перше, що треба знати лікарю, – ​причину м’язового спазму або гіпертонусу. Треба з’ясувати, чи це периферичний м’язовий спазм, чи спастика центрального походження, спричинена, наприклад, інсультом або травмою хребта (але не просто травмою, а травмою спинного мозку: переривання спинного мозку, пухлина, пост­операційні процеси після пухлини тощо). Однозначно, що центральна спастика не є показанням до прийому цикло­бензаприну. Для лікування в цих випадках показані два інші міорелаксанти – ​тизанідин і баклофен.

Міорикс® використовують при периферичних болісних м’язових спазмах і гіпертонусі. Тож лікар має з’ясувати, чи цей гіпертонус є патогенетичним, як у переважній більшості випадків у пацієнтів із міофасціальними синд­ромами при болях у спині, чи він є сано­генетичним, як анталгічна поза при гострому початку люмбоішалгії. Якщо гіпертонус саногенетичний, міорелаксанти взагалі не показані. В усіх випадках пато­генетичного гіпертонусу маємо робити вибір, відповідно до формулярів США, Канади та європейських країн, із декількох міорелаксантів, серед яких циклобен­заприн є найкраще вивченим і має найбільш доведену ефективність. Тому в цих ситуаціях доцільно розглядати ­Міорикс® як препарат вибору.


З інструкції для медичного застосування лікарського засобу МІОРИКС®

Міорикс® випускають у формі капсул пролонгованої дії; 1 капсула містить 15 або 30 мг циклобензаприну гідро­хлориду.

Міорикс® призначають для усунення м’язового спазму, що супроводжується гострими больовими відчуттями з боку опорно-рухового апарату, як доповнення до режиму обмеженої фізичної активності та лікувальної фізкультури.

Поліпшення проявляється усуненням м’язових спазмів та пов’язаних із ними ознак і симптомів, а саме: болю, підвищеної чутливості й обмеження руху.



Підготувала Олександра Демецька

Стаття у форматі PDF

UA/MRX/0318/0006

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (44), березень 2018 р.