Витамины группы В в неврологической практике

Статья в формате PDF

Витамины группы В, прежде всего В₁ (тиамин), В₆ (пиридоксин), В₁₂ (цианокобаламин), относятся к нейротропным и многие годы применяются в лечении заболеваний периферической и центральной нервной системы. Дефицит этих витаминов в организме может стать причиной развития нейропатий, поэтому ранняя диагностика и коррекция недостатка витаминов указанной группы необходимы для предотвращения необратимых неврологических нарушений. В представленном обзоре приведены последние данные о состояниях, дефицитных по витаминам группы В (табл. 1) и путям их коррекции.

Коррекция дефицита витаминов группы В при постхирургических полинейропатиях

Увеличение распространенности ожирения неизбежно влечет за собой рост числа и бариатрических операций, и, как следствие, серьезных постхирургических неврологических осложнений в результате дефицита микроэлементов (H.A. Algahtani et al., 2016; Z.M. Yasawy, A. Hassan, 2017).

Здесь следует отметить, что у 20-30% людей, страдающих ожирением, еще до оперативных вмешательств отмечается дефицит микро­элементов, в частности витаминов B₁, B₁₂, D, фолиевой кислоты, а также меди, который в послеоперационный период усугубляется (M. Tabbara et al., 2016).

В целом неврологические осложнения вследствие дефицита витаминов и микроэлементов могут проявляться через 3-20 мес после бари­атрической операции.

Назначение в послеоперационном периоде перо­ральных пищевых добавок, содержащих витамины B₁, B₁₂, D, E, K, фолиевую кислоту, кальций, железо и медь, может быть нецелесообразным из-за риска возникновения рецидивирующих рвот, наблюдаемых еще до развития неврологической симптоматики у пациентов, перенесших рукавную гастрэктомию (Z.M. Yasawy, A. Hassan, 2017).

К тому же длительная рвота и потеря веса могут быть дополнительными факторами риска развития неврологических осложнений. Так, А. Landais описал быстро прогрессирующую острую полинейропатию (полирадикуло­нейропатию), связанную с дефицитом тиамина, которая развилась уже через 6 нед после ­операции. Также присутствовал дефицит витаминов В₁₂, D и фолиевой кислоты (А. Landais, 2014).

Очевидно, что раннее выявление неврологических симптомов и коррекция дефицита витаминов группы В может помочь уменьшить риск неврологических осложнений.

Поскольку дефицит витаминов B₁ и B₁₂ – ​наи­более распространенная причина полинейропатий после универсальной хирургии, целесообразно парентеральное введение (внутри­мышечно) витамина B₁₂ в дозе 1000 мкг/сут в течение 1 нед, затем – ​1000 мкг еженедельно, а также витамина B₁ в дозе 500 мг/сут в течение 3 дней, затем – ​100 мг/сут. Также рекомендуют назначение фолиевой кислоты перорально в дозе 5 мг/сут (Z.M. Yasawy, A. Hassan, 2017).

Такая терапия способствует устранению в течение 3-4 нед сенсорных симптомов, в том числе болевого синдрома и парестезии, и общему улучшению состояния в следующие 6-8 нед после оперативного вмешательства.

Необходимо подчеркнуть, что указанная схема должна быть адаптирована к каждому индивидуальному случаю в соответствии с результатами регулярных биохимических лабораторных исследований. В то же время у пациентов с острой полинейропатией (от умеренной до тяжелой степени) в послеоперационный период парентеральную терапию витаминами B₁ и B₁₂ необходимо назначать как можно раньше, дабы снизить риск прогрессирования заболевания и его необратимых последствий.

Оптическая нейропатия, вызванная дефицитом витамина В₁₂

Витамин B₁₂ играет ключевую роль в синтезе ДНК, поддержании нормальной функции мозга, метаболизме белков и эритропоэзе. Дефицит витамина B₁₂ может привести к мегалобластическому эритропоэзу, снижению количества гомоцистеина плазмы, а также к повышенным уровням ­метилмалонила-КоА (кофермент A), что препятствует синтезу жирных кислот и способствует аномальному миелинообразованию (S.L. Schrier et al., 2016). Цианокобаламин действует как кофактор в образовании сукцинила-КоА, неотъемлемой части цикла Кребса, в результате которого образуется аденозинтрифосфат (АТФ). И напротив, нарушенный окислительный метаболизм вызывает истощение запасов АТФ. Предполагается, что вследствие высокой метаболической потребности папилломакулярного пучка сетчатки именно истощение АТФ, ­вызванное дефицитом витамина В₁₂, приводит к атрофии зрительного нерва и центральной скотоме.

Распространенность дефицита цианокобаламина в общей популяции составляет около 4% (Y.P. Qi, H.C. Hamner, 2014). Функциональный дефицит B₁₂ обнаруживается у 10-30% пациентов старше 65 лет, с увеличением возраста процент таких пациентов растет (W. Herrmann et al., 2005). Дефицит цианокобаламина, а также фолиевой кислоты может приводить к мегалобластной анемии, но только недостаток витамина B₁₂ вызывает неврологические нарушения. При этом фолиевая кислота способна свести к минимуму гемато­логические нарушения дефицита витамина B₁₂, но не неврологические симптомы. Показано, что добавление фолиевой кислоты может вызывать более быстрое прогрессирование неврологической симптоматики, если витамин B₁₂ не является биодоступным или его дефицит не подвергается первоочередной коррекции (A.R. Scharnweber, R.J. Zimbalist, 2017).

Оптическая нейропатия с дефицитом витамина B₁₂ может приводить к прогрессирующей двусторонней потере зрения, которая часто ассоци­ируется с центральными скотомами. Неполное устранение дефицита витамина B₁₂ при пероральном введении в сочетании с пероральной фолиевой кислотой может усугубить неврологические нарушения, вторичные по отношению к дефициту ­цианокобаламина. Так, сообщается о безболезненном прогрессирующем поражении зрения при появлении блеска зрительного диска и центральных скотомах на фоне перорального приема витамина B₁₂ и фолиевой кислоты. В свою очередь, назначение парентеральной терапии B₁₂ (внутри­мышечно 1000 мкг/мл 1 р/нед в течение 4 нед и затем ежемесячно) с последующим добавлением фолиевой кислоты (1 мг/сут перорально) способствовало улучшению остроты зрения, а также цветового зрения (табл. 2).

Необходимо ­подчеркнуть, что биодоступность цианоко­баламина имеет перво­очередное значение прежде всего для пациентов с мальабсорбцией.

В большинстве случаев после потери аксонов и формирования бледности диска зрительного нерва восстановление зрения не происходит (F.С. Roessler, S. Wolff, 2017).

Примечательно, что сообщается о восстановлении зрения, несмотря на наличие бледности диска зрительного нерва (рис. 1). Таким образом, быстрая диагностика и распознавание оптической нейропатии с дефицитом витамина B₁₂ имеют первостепенное значение для восстановления зрения.

Рис. 1. Диск зрительного нерва у пациента с оптической нейропатией (у пациента развилась задняя субкапсулярная катаракта левого глаза, что, скорее всего, несколько ограничивало лучшую коррекцию зрения) (A.R. Scharnweber, R.J. Zimbalist, 2017)
Примечания. RNFL – толщина слоя нервных клеток сетчатки; OD – правый глаз; OS – левый глаз.

Цианокобаламин при неврологических жалобах после травмы шейного отдела позвоночника

Частым следствием дефицита цианокобаламина является подострая комбинированная дегенерация спинного мозга. В большинстве случаев это заболевание ограничено верхнешейным и верхне­грудным отделами и ассоциируется с нарушением тактильной чувствительности и проприоцептивными проб­лемами (F.С. Roessler, S. Wolff, 2017). Однако определение сывороточного витамина В₁₂ – ненадежный критерий, поскольку клинические признаки могут указывать на недостаток цианокобаламина, в то время как его значения все еще могут находиться в нормальном диапазоне. ­Поэтому необходимы другие диагностические маркеры. К примеру, гомоцистеин является самым ранним, а метилмалоновая кислота (ММК) – ​самым специфическим маркером дефицита цианоко­баламина (W. Herrmann, R. Obeid, 2012).

В цитоплазме высвобожденный цианокобаламин преобразуется в метилкобаламин. В митохондриях кобаламин превращается в аденозилкобаламин. Метилкобаламин и фолаты являются сопутствующими факторами в опосредуемом метионин-синтазой превращении гомоцистеина в метионин, необходимый для синтеза нуклеотидов и геномного и негеномного метилирования. Поэтому недостаток метилкобаламина приводит к нарушению деления клеток. В то же время происходит накопление гомо­цистеина, высокие концентрации которого связаны с повышением риска сердечно-сосудистых ­заболеваний­(О. Stanger et al., 2004). Кроме того, гомо­цистеин, по-видимому, обладает нейротоксическими свойствами, вызывающими сосудистую деменцию и болезнь Альцгеймера.

Аденозилкобаламин является сопутствующим фактором для метилмалонил-КoA-мутазы, превращающим метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА, который играет решающую роль в цикле Кребса. Поэтому отсутствие аденозил­кобаламина нарушает пролиферацию, созревание и регенерацию нейронов, приводя к накоплению ММК. Для деградации гомоцистеина необходимы метилкобаламин, пиридоксин и фолиевая кислота.

Повреждения белого вещества соответствуют аномальной миелинизации в результате снижения активности аденозилкобаламинзависимого метилмалонила-КoA, тогда как локальный глиоз обусловлен непосредственным цито­токсическим влиянием гомоцистеина на эндотелий. При невро­логической симптоматике после травмы шейного отдела позвоночника с клинически и лабораторно подтвержденной подострой комбинированной дегенерацией спинного мозга рекомендуется парентеральное введение цианокобаламина в дозе 1000 мкг/сут в течение 5 дней с последующей заменой на 1000 мкг еженедельно в течение следующих 3 мес, а затем – ​1000 мкг 1 р/мес (табл. 3) (F.С. Roessler, S. Wolff, 2017).

При этом раннее начало терапии имеет решающее значение для улучшения результатов лечения (рис. 2).

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография пациента, страдающего подострой комбинированной дегенерацией спинного мозга до (а) и после (Б) терапии цианокобаламином (F.С. Roessler, S. Wolff, 2017)

Тиамин в терапии пациентов с алкогольной зависимостью и энцефалопатией Вернике

Дефицит тиамина (витамин B₁) распространен у пациентов с алкогольной зависимостью и может привести к энцефалопатии Вернике – ​поражению головного мозга, острому и потенциально опасному для жизни неврологическому расстройству. Ранними проявлениями дефицита тиамина являются когнитивные нарушения. В целом классические симптомы расстройства (измененный психический статус, атаксия и окулярные признаки, включая нистагм и офтальмоплегию) могут присутствовать только ­­у 16-38% пациентов, хотя энцефалопатию Вернике можно дополнительно охарактеризовать различными изменениями, наблюдаемыми во время магнитно-резонансной томографии (А. Nishimoto et al., 2017).

Энцефалопатия Вернике ассоциируется с высоким уровнем заболеваемости и смертности ­(17-20% пациентов), при этом примерно ­у 80-85% выживших развивается хроническое заболевание, сопровождаемое амнестическими расстройствами, в том числе дефектами обучения и кратко­временной потерей памяти (психоз Корсакова).

Пациентам с установленной энцефало­патией Вернике назначают парентеральное введение тиамина в дозе 200-500 мг 3 р/сут в течение 3-5 дней с последующим пероральным приемом тиамина в дозе 250-1000 мг/сут. При этом следует отметить, что дозы парентерального тиамина 100-250 мг не всегда способны предотвратить как летальный исход, так и психоз Корсакова, который развивается у 56-84% пациентов после наблюдения. В свою очередь, внутривенное введение высоких доз тиамина (500 мг) 3 р/сут в течение 2 дней с последующим переходом на внутривенное или внутри­мышечное введение тиамина в дозе 500 мг/сут у 70% пациентов позволяет добиться улучшения состояния (А. Nishimoto et al., 2017).

У пациентов с подозрением на энцефало­патию Вернике следует назначать парентерально тиамин в дозе 250-300 мг 2 р/сут в течение 3-5 дней с последующим переходом ­на пероральный прием в дозе 250-300 мг/сут. У пациентов с высоким ­риском дефицита тиамина назначают последний парентерально в дозе 250-500 мг/сут курсом 3-5 дней с последующим пероральным приемом в дозе ­250-300 мг/сут (А. Dervaux, Х. Laqueille, 2017).

В то же время представляется целесообразным проведение дальнейших исследований для оптимизации режима дозирования и продолжительности лечения тиамином при таком потенциально опасном для жизни состоянии, как энцефалопатия Вернике.

Нейротропный эффект витаминов группы В (В₁, В₆, В₁₂) в комплексном лечении болевого синдрома

Проблема лечения боли, несмотря на все со­временные разработки, остается актуальным воп­росом для большинства специалистов. Наряду с простыми аналгетиками, нестероидными противо­воспалительными препаратами, мышечными и эпидуральными блокадами, для купирования острой боли в терапевтических дозах ­назначают комбинированные витаминные ­препараты. ­Использование комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности (О.А. Шавловская, 2017).

Недостаток каждого из витаминов группы В (В₁, В₆, В₁₂) приводит к формированию поли­нейропатии. При хроническом дефиците тиамина развивается дистальная сенсорно-­моторная полинейропатия, напоминающая алкогольную и диабетическую. Дефицит пиридоксина приводит к возникновению дистальной симметричной, преимущественно сенсорной, поли­нейропатии, проявляющейся ощущением онемения и парестезиями в виде покалывания иголками. Недостаток цианокобаламина проявляется в первую очередь пернициозной анемией. У многих больных с дефицитом В₁₂ развивается подострая дегенерация спинного мозга с поражением задних канатиков, а у относительно небольшого числа пациентов формируется дис­тальная сенсорная ­периферическая ­полинейропатия, ­характеризующаяся онемением и выпадением сухожильных рефлексов.

В свою очередь, нейротропные витамины группы В оказывают благоприятное действие при воспалительных и дегенеративных заболеваниях нервов и опорно-двигательного аппарата. Их назначают для устранения дефицитных состояний, а в высоких дозах они действуют как аналгетики, улучшают кровообращение, нормализуют работу нервной системы и процесс кроветворения. Инъекционные формы комбинированных препаратов тиамина, пиридоксина и цианокобаламина успешно применяют в лечении неврологических заболеваний различного генеза: невритов, нев­ралгий, полинейропатий (диабетической, алкогольной), корешкового синдрома, ретробульбарного неврита, поражений лицевого нерва.

На украинском рынке зарегистрирован препарат Мильгамма^®, который выпускается в двух формах: ампулах (раствор для инъекций) и таб­летках. 

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (44), березень 2018 р.