Роль кетогенной диеты в современной медицине

Общеизвестно, что в лечении различных заболеваний большую роль играет не только правильно подобранная терапевтическая стратегия, но и рациональное питание, сориентированное на минимизацию или даже устранение проявлений той или иной патологии. Большинство диет имеют профилактическое значение и служат фоном, на котором лекарственная терапия способствует более эффективному воздействию.

В последние годы так называемая кетогенная диета (КД) изменила эту тенденцию и переросла из сугубо превентивной меры в систему питания, направленную на коррекцию возникшего метаболического нарушения. Приверженцы КД утверждают, что пациенты с серьезными и опасными для жизни состояниями, находясь на КД, не просто придерживаются здорового питания, а используют нефармакологический подход, который способен напрямую влиять на исход их заболеваний.

Так ли это? В эпоху высоких цен на лекарства и все большей популяризации правильного питания эта идея вызывает огромный интерес.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры питания в Гарвардской школе общественного здравоохранения Дэвид Людвиг объяснил, что в течение многих лет КД использовались при определенных обстоятельствах, а именно – ​с целью контроля эпилепсии. Тем не менее в настоящее время, в свете предварительных клинических испытаний и воодушевляющих лабораторных данных, интерес к этому подходу развился также в контексте ведения пациентов с ожирением, сахарным диабетом и другими хроническими заболеваниями.
В этом обзоре мы более детально рассмотрим результаты последних исследований ценности КТ при определенных заболеваниях.

Что собой представляет КД?

Классическая КД состоит в основном из жиров (80-90%), а остаток заполняется белком (8-15%) и, в минимальной степени, углеводами (2-5%). Из-за ограниченного количества углеводов и белков восполнение необходимых энергетических затрат происходит за счет накопленного подкожного жира без распада мышцы.

По мере снижения уровня глюкозы жирные кислоты окисляются с образованием кетоновых тел, которые в дальнейшем воспринимаются организмом как основной источник энергии. В результате данных процессов развивается метаболическое состояние, известное как кетоз.

В дополнение к классической КД существует также 3 распространенных ее варианта: диета триглицеридов со средней цепью, модифицированная диета Аткинса и лечение с низким гликемическим индексом. Вариативность в выборе диетологических методов позволяет доктору сформировать более эффективную тактику ведения пациента.

Необходимо помнить, что практикующий врач, помимо всего прочего, должен придерживаться динамического наблюдения за пациентом, учитывая выбранный им тип диеты. Неправильная интерпретация КД влечет за собой серьезные последствия, включая недостаток питательных веществ, гиповолемию, гипокалиемию, мочекаменную болезнь и подагру.

Какие продукты составляют меню КД?

КД включает в себя длинный перечень продуктов, употребление которых следует уменьшить или исключить. В том числе:

•     хлебобулочные изделия и зерновые (рис, пшеница, рожь, овес, ячмень, киноа; макароны, пицца, хлеб и т. д.);
•     бобовые (горох, фасоль, соя, нут, чечевица);
•     овощи с высоким содержанием сложных углеводов (картофель, кукуруза);
•     фрукты с высоким гликемическим индексом, а также сушеные фрукты (бананы, яблоки);
•     обезжиренные молочные продукты;
•     рафинированное растительное масло и животный жир;
•     сахар;
•     алкогольные напитки.

На вопрос о том, какие же продукты можно употреб­лять в пищу, КД предлагает множество вариантов, включая говядину, свинину, птицу, рыбу, яйца, сыры, авокадо, оливковое и кокосовое масло первого отжима.

Также в диету включены различные овощи с низким содержанием сложных углеводов: листья салата, зеленая фасоль, белокочанная капуста и капуста брокколи. Несмотря на строгий ограничительный характер КД, высокое потребление жиров будет приносить чувство насыщения, особенно учитывая, что КД не свойственны калорийные ограничения многих других диет.

Новые преимущества и риски прежнего лечения эпилепсии

Сегодня КД привлекает к себе все больше внимание именно как новейшая система рационального питания, однако на самом деле ей уже почти сто лет. Впервые она была разработана в 1921 году для лечения эпилепсии. Цель – ​имитация голодания с целью использования его известных преимуществ при подавлении судорог.

Значительному снижению популярности КД поспособствовало появление антиконвульсантных препаратов, таких как фенитоин. «Второе дыхание» КД приобрела после появления информации о детях с резистентной эпилепсией, у которых при помощи КД было достигнуто полное отсутствие эпилептических приступов. Эти данные были подтверждены в рандомизированном исследовании 2008 года.

В настоящее время КД широко используется у пациентов, не ответивших на лечение двумя основными препаратами, но при помощи указанной диеты добившихся снижения уровня приступов до 85%.

В декабре 2017 года на Medscape были опубликованы данные о том, что кетогенный тип питания столь же эффективен в сокращении судорог и улучшении прогноза у детей, не отвечающих на медикаментозную терапию, как каллозотомия и стимуляция вагусного нерва.

Однако причины результативности КД при эпилепсии до сих пор не ясны. Со слов доктора Джунга Ро, начальника отделения детской неврологии в Детской больнице Альберты (г. Калгари, Канада), остаются нерешенными ключевые вопросы о прямом воздействии жирных кислот на возбудимость, ограничение гликолиза, антиоксидантную активность и возможной роли микробиоты кишечника.

Понимание того, что измененный или нарушенный обмен веществ является основной причиной эпилепсии, укрепляется. Это, в свою очередь, способствует росту количества исследований, целью которых является поиск метода лечения, способного работать как «кетогенная диета в таблетке».

Несмотря на очевидные успешные результаты использования КД в лечении эпилепсии, в ряде случаев возникали некоторые побочные реакции. В 2008 г. исследователи сообщили о двух случаях внезапной остановки сердца у детей, находящихся на диете в течение 3 лет.

Нарушение функции миокарда и удлинение интервала QT на электрокардиограмме – ​это осложнения, связанные с дефицитом селена при таком режиме питания.

КД при сахарном диабете 2 типа и ожирении

Исторически приоритет отдавался диетам с низким содержанием жиров, часто в виде высокоуглеводных продуктов с повышенной гликемической нагрузкой, что и привело человечество к нынешней эпидемии ожирения.

Результаты последних исследований следует признать многообещающими, так как отдельные метаанализы показывают, что КД приводит к большей потере веса, чем другие диеты с низким употреблением жиров, ­одновременно подавляя аппетит.

Эти данные обеспечили КД центральное место в исследованиях, посвященных сахарному диабету (СД) 2  типа. Способность КД уменьшить потребность в антидиабетических препаратах за счет улучшения гликемического контроля, снижения веса и других ключевых моментов наблюдалась в нескольких исследованиях последних 20 лет как отдельно, так и в сравнении с другими диетическими рекомендациями. Недавно появилось сообщение, что напитки с кетогенными добавками могут улучшить чувствительность к глюкозе и инсулину. Это свидетельствует о неизменном желании предоставить пациентам преимущества КД.

Тем не менее Дэвид Людвиг напоминает клиническим врачам, что ни одно существующее исследование не имеет достаточной доказательной базы для обеспечения долгосрочной безопасности и эффективности КД при СД и/или ожирении.

Кетодиетотерапия в онкологии

Рак считается гетерогенным заболеванием, однако есть одна объединяющая черта, присущая множеству разных видов злокачественных опухолей. Эта особенность получила название «эффект Варбурга». Суть его в том, что раковые клетки используют глюкозу как основной источник энергии. С этой точки зрения КД может рассматриваться в качестве привлекательного дополнительного варианта терапии онкопатологий, поскольку «отключение» системы энергии опухоли будет сдерживать ее дальнейшее распространение.

Это подтверждает серия случаев с участием 78 пациентов с различными типами опухолей, продемонстрировавших тенденцию к улучшению результатов, включая один случай остановки прогрессирования роста среди строгих приверженцев КД во время прохождения паллиативной терапии. У пациентов с глиомой не отмечалось серьезных нежелательных явлений этого диетического подхода, а у некоторых пациентов было достигнуто стабильное состояние сроком до 6 недель.

Однако утверждать, что указанный диетический подход обладает безусловной эффективностью, не представляется возможным, поскольку до тех пор, пока отдельные случаи из клинической практики не будут подтверждены результатами нескольких больших рандомизированных исследований, КД останется вероятным, но не доказанным вариантом терапии злокачественных опухолей.

КД при неврологических расстройствах

Многообещающие результаты применения КД при эпилепсии послужили стимулом для ряда испытаний ее использования при некоторых неврологических расстройствах.

Предварительное исследование у больных с мигренью показало положительный эффект при кетогенном типе питания. У пациентов с легкой и умеренной степенью болезни Альцгеймера были выявлены улучшенные результаты когнитивного тестирования через 3 мес применения КД. В случаях болезни Паркинсона была достигнута достойная моторная функция, а у детей с расстройствами типа аутизма отмечалась положительная поведенческая динамика.

Результаты исследований на животных также указывают на позитивную роль КД при лечении травматических повреждений головного мозга, поскольку она способна смягчить в нем метаболические изменения, индуцированные травмированием. То же можно сказать и об амиотрофическом боковом склерозе, при котором, по-видимому, имеет место роль митохондриальной дисфункции.

Влияние КД на выносливость спортсменов

Преимущества КД пытаются найти не только пациенты, страдающие разного рода заболеваниями, но и здоровые спортсмены, которым необходимо пре­имущество в производительности.

Профессор Лорна Дойл и ее коллеги из Уотерфордского института технологий (Ирландия) наблюдали 20  мужчин-атлетов (средний возраст 33 года), в течение 12 нед применявших либо диету с высоким содержанием углеводов, либо КД и использовавших одинаковые схемы обучения. Было обнаружено, что в группе КД отмечалось значительно большее снижение массы тела (-5,9 кг vs -0,8 кг) и процентное содержание жира в организме (-5,2% vs 0,7%).

Несмотря на отсутствие значимых различий между группами в спортивных показателях в 100-километровом забеге, окисление жиров и 6-­секундная спринтерская мощность (+0,8 Вт/кг) были значительно выше у спортсменов из группы КД.

Важно отметить, что после проведенного исследования был сделан акцент на дефиците необходимых микроэлементов при использовании КД вследствие исключения из рациона углеводов. Необходимо уделять особое внимание восполнению электролитов, таких как натрий и магний, прежде всего тем, чья деятельность связана со значительными физическими нагрузками.

Выводы

Хотя влияние КД на эпилепсию неоспоримо и ее перс­пектива в лечении ожирения и диабета 2 типа основаны на растущем объеме доказательств, большая часть случаев применения этой диеты при онкопатологиях и неврологических расстройствах базируется только на ранее полученных результатах клинической практики.

Если относиться к возможностям и успехам применения КД в лечении некоторых заболеваний с осторожным оптимизмом, эксперты согласны с тем, что информации об этих благоприятных результатах вполне достаточно для того, чтобы гарантировать будущие инвестиции в проведение клинических исследований в этой области.

J. Watson, A. Romanowski, Medscape, March 20, 2018.

Перевод с англ. Марии Левчишиной

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 1 (41) березень 2018 р.