Як вплинути на майбутнє пацієнта з артеріальною гіпертензією: тільки доказова медицина та наполегливість

Стаття у форматі PDF

Іноді лікування артеріальної гіпертензії (АГ) здається справжньою головоломкою. Однак і її можна успішно вирішувати, якщо використовувати ефективні інструменти – ​сучасні рекомендації, настанови та протоколи, котрі містять відповіді майже на всі запитання. Крім того, лікар завжди може застосувати індивідуалізований підхід до терапії з використанням різних доз, комбінацій антигіпертензивних засобів, хронотерапії тощо. Про те, як ефективно контролювати артеріальний тиск (АТ) і знизити ризик серцево-судинних подій у пацієнтів з АГ, йшлося в нашій бесіді з відомими українськими фахівцями в галузі кардіології.

Перші запитання ми адресували завіду­вачу кафед­ри променевої діагностики факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. ­Данила Галицького, доктору медичних наук, професору Юрію ­Андрійовичу Іваніву.

? На Вашу думку, що є головною причиною незадовільного контролю АТ в Україні та які підходи може використовувати лікар для того, щоб забезпечити ефективність антигіпертензивної терапії з перших кроків лікування та зберегти прихильність пацієнтів до тривалого прийому препаратів?

– Насамперед зазначу, що сучасні методи лікування дають змогу в більшості випадків досягти контролю АТ, але утримати хворих на довгостроковому лікуванні, дійсно, набагато складніше. Тим часом зниження АТ до цільових рівнів забезпечує найбільший внесок у зменшення ризику серцево-­судинних подій, і особливо це стосується інсульту. Проте ще й сьогодні пацієнти, а іноді й лікарі не розуміють, наскільки пов’язані між собою АГ та серцево-­судинний ризик. Cаме тому часто в реальній практиці після перших кроків у лікуванні АГ і виникнення будь-яких проб­лем – ​недостатньої ефективності, побічних реакцій тощо – ​пацієнти самостійно припиняють прийом препаратів.

Наслідком самостійної відміни терапії може бути ефект рикошету чи надмірний ефект високих доз препаратів після поновлення їх прийому.

Найгірше, якщо в період без антигіпертензивного прикриття хворий переносить інфаркт міокарда (ІМ) або інсульт, адже тоді цей пацієнт одразу переходить до більш тяжкої когорти кардіологічних хворих, які, крім антигіпер­тензивної терапії, потребують призначення додаткових препаратів для вторинної профілактики. Тому важливими завданнями лікаря є встановлення контакту та довірливих відносин із пацієнтом, інформування щодо ризиків, пов’язаних із припиненням лікування, та націлювання на спільне вирішення всіх проблем у лікуванні АГ. Утім, краще одразу мінімізувати ризик виникнення цих проблем і виключити всі можливі фактори, що можуть сприяти припиненню лікування, а саме: складний режим лікування;  дорогі ліки; небажана побічна дія ліків; невизначеність дати повторного візиту до лікаря.

Є ще одна проблема, що призводить до незадовільного контролю АТ, – ​інертність. Її значення є не меншим, ніж неприхильність пацієнтів до лікування. В італійському дослідженні, в якому проаналізували дані майже 53 тис. пацієнтів, було показано, що цільові рівні АТ досягаються лише у 22% випадків. При цьому 42% лікарів вирішили не змінювати схему анти­гіпертензивного лікування, незважаючи на неутримання рівня АТ у межах норми протягом більш ніж 1 року лікування (Volpe М., Notaro L.A., 2004). Свого часу це дослідження сприяло зменшенню інертності італійських лікарів, яка ґрунтувалася частково на помилковому припущенні, що пацієнти є непіддатливими до лікування.

Повертаючись до проблеми невиконання пацієнтами лікарських призначень, зазначу, що одним із важливих кроків на шляху до підвищення прихильності до лікування є призначення комбінованої антигіпертензивної терапії. Призначення комбінації антигіпертензивних препаратів із перших етапів лікування АГ забезпечує низку переваг:

• швидшу відповідь на лікування, що важливо для пацієнтів високого ризику;
• виключення можливості повної відсутності ефекту, адже хоча б один із компонентів терапії працюватиме;
• зниження ризику розвитку побічних ефектів, які нівелюються внаслідок різниці в механізмах дії препаратів і зниження доз компонентів.

Переваги комбінованої антигіпертензивної терапії відзначені в сучасних настановах із лікування АГ: цей підхід рекомендовано застосовувати вже на перших етапах ведення пацієнтів високого кардіоваскулярного ризику й пацієнтів із високим і дуже високим рівнем АТ.

? Здається, на українському ринку сьогодні представлена велика кількість сучасних фіксованих антигіпертензивних комбінацій. Можливо, якісь із них залишаються поза увагою лікарів?

– Це дивно, але лікарі здебільшого ігнорують можливості, котрі надає використання сучасних анти­гіпертензивних комбінацій. Нагадаю, що раціональними вважаються комбінації блокаторів ренін-­ангіотензинової системи (РАС) – ​інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) або сартанів із діуретиками чи антагоністами кальцію. Комбінації діуретиків із β-блокаторами використовують набагато рідше у зв’язку зі специфічними показаннями щодо призначення останніх і високим ризиком розвитку небажаних метаболічних ефектів. Отже, найчастіше основою комбінованої антигіпертензивної терапії слугують блокатори РАС, причому в усьому світі дедалі більшої популярності серед лікарів набирають блокатори рецепторів ангіотензину ІІ – ​БРА (сартани). Якщо підійти до вибору блокатора РАС з урахуванням усіх сучасних вимог до антигіпер­тензивних засобів, то сартани будуть беззаперечним лідером у списку кандидатів як препарати з вираженим і довготривалим ефектом, найкращим профілем безпеки та широкими можливостями щодо органо­протекції. Проте в Україні БРА призначають украй рідко, хоча на ринку присутні якісні генеричні препарати, котрі за ціновими характеристиками є доступними для наших пацієнтів.

Валсартан – ​один із найвідоміших представників групи БРА, цей препарат ­широко використовується в різних категорій пацієнтів з АГ. Переконлива доказова база валсартану щодо ефективності контролю АТ і позитивного впливу на органи-мішені зміцнила його позиції лідера серед кардіо­логічних препаратів у всьому світі. Добре вивчені й ефекти анти­гіпертензивних комбінацій на основі валсартану – ​з діуретиком гідрохлоротіазидом та антагоністом кальцію амлодипіном. Наприклад, у дослідженні MACHT за участю понад 17 тис. пацієнтів із неконтрольованою АГ переведення хворих із моно­терапії на комбінацію валсартану й гідрохлоротіазиду забезпечило ефективний контроль АТ у 72% випадків. Не менш успішною є історія й іншої комбінації – ​валсартану й амлодипіну. Поєднане використання цих препаратів у дослідженні Р. Trenkwalder (2008) сприяло додатковому зниженню АТ у пацієнтів з АГ, які попередньо приймали комбінацію інгібітора АПФ та антагоніста кальцію.

Сьогодні в Україні є фіксовані комбінації валсартану з гідро­хлоротіазидом (­Діокор) та амлодипіном (Дифорс). Кожен із цих комбінованих препаратів здатен забезпечити контроль АТ упродовж доби та надійний захист органів-мішеней. Навіть у пацієнтів із труднощами в досягненні цільового рівня АТ (із цук­ровим діабетом – ​ЦД, хворобою нирок тощо) можна добитися мети, якщо правильно використовувати ці дві антигіпертензивні комбінації. Наприклад, за потреби інтенсифікації терапії та посилення впливу на циркадні ритми АТ можна призначати ­Діокор для прийому зранку, а Дифорс – ​на ніч.

Отже, можливості для ефективного контролю АТ у нас є, тож маємо їх використовувати.

Про деякі аспекти лікування АГ, які перебувають поза межами контролю АТ, але є не менш важливими в пацієнтів із високим ризиком, ми розпитали старшого наукового співробітника відділу гіпертонічної хвороби ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктора медичних наук Ларису Анатоліївну ­Міщенко.

? У реальній практиці оцінювання серцево-судинного ризику в пацієнтів з АГ здійснюють не завжди, особ­ливо якщо в анам­незі ще немає тяжких серцево-­судинних ускладнень. Якою є ціна такого безвідповідального підходу?

– Про те, що насправді вона дуже висока, свідчать дані статистики: в Україні 66% усіх ІМ і 60% інсультів розвиваються на тлі АГ (Коваленко В.М. і співавт., 2013). Недо­оцінювання ризику в пацієнта призводить до призначення недостатньо інтенсивної антигіпертензивної терапії, відмови від корекції додаткових факторів ризику, що суттєво погіршує прогноз. Тим часом ефективний конт­роль АТ сприятиме зниженню частоти серйозних ­кардіоваскулярних подій на популяційному рівні, і це ­доведено в багатьох дослідженнях. Зок­рема, в ­недавньому метааналізі даних 123 досліджень показано, що зниження систолічного АТ на кожні 10 мм рт. ст. має наслідком зменшення ризику розвитку кардіоваскулярних ускладнень на 20%, ішемічної хвороби серця (ІХС) – ​на 17%, інсультів – ​на 27%, серцевої недостатності – ​на 28%, смерті від усіх причин – ​на 13% (Ettehad D.  et al., 2016). Проте вплив лише на один фактор не може забезпечити достатнє зниження ризику, особливо якщо він є високим або дуже високим. Одним із найбільш поширених і значущих факторів ризику в пацієнтів з АГ є гіперхолестеринемія, тому за наявності високого ризику лікар має порушити питання про призначення статинів.

? Ставлення українських лікарів до статинів досі є настороженим. Складається враження, що їх призначають тільки після розвитку в пацієнтів серйозних серцево-судинних ускладнень, однак навіть у цих випадках рекомендують не­адекватні дози статинів і курсовий прийом. За відсутності ускладнень у пацієнтів з АГ взагалі не йдеться про статинотерапію…

– Недбале ставлення до первинної профілактики в пацієнтів високого ризику є однією з причин надзвичайно високого рівня серцево-судинної захворюваності та смертності.

У недавній роботі B.A. Ferencе і співавт. (2016), у якій було проаналізовано результати лікування понад 102 тис. пацієнтів, показано, що одночасне зниження рівнів АТ і холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) зумовлює додаткове значуще зменшення кардіоваскулярного ризику; при цьому чим більше знижуються рівні АТ і ХС ЛПНЩ, тим більше зменшується ризик розвитку ускладнень. Препаратами, рекомендованими для ефективного зниження рівня загального ХС та ХС ЛПНЩ, є статини. Відомо, що статини знижують кардіо­васкулярний ризик за рахунок не тільки нормалізації ліпідного спектра, а й впливу на інші ланки патогенезу атеросклеротичного процесу, зокрема на системне запалення.

Свого часу вплив зниження активності системного запалення на прогноз було продемонстровано в дослід­женні JUPITER, у якому брали участь особи без кардіоваскулярних захворювань із підвищеним рівнем С-реактивного білка (СРБ) і рівнем ХС ЛПНЩ <3,36 ммоль/л в анамнезі. У цих пацієнтів зниження рівнів ХС ЛПНЩ на 50% і СРБ на 37% під впливом розувастатину забезпечило зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень на 44%.

Згодом роль пригнічення активності системного запалення в профілактиці кардіоваскулярних захворювань була продемонстрована й у дослідженні P. Ridker і співавт. (2017). Автори констатували зменшення ризику великих ­серцево-судинних подій на 15%, що було пов’язано зі ­зниженням рівня СРБ на 37% на тлі прийому канакінумабу – ​моноклонального антитіла людського ­поход­ження ізотипу IgG1/κ до інтерлейкіну‑1β. Канакінумаб має потужний протизапальний ефект і використовується в лікуванні періодичних синдромів, пов’язаних із кріопірином; системного ювенільного ідіо­патичного артриту; подагричного артриту.

? Для реальної практики актуальним є запитання: кому з хворих на АГ доцільно призначати статинотерапію?

– Згідно з чинними європейськими рекомендаціями з лікування дисліпідемій (2016) статини показані в таких ситуаціях.

Дуже високий ризик:

• документовані серцево-судинні захворювання (ІХС, інсульт, транзиторна ішемічна атака, захворювання периферичних артерій);
• ЦД з ураженням органів-мішеней та/або з АГ та/або дисліпідемією та/або куріння;
• тяжка хронічна хвороба нирок (швидкість клубочкової фільтрації <30 мл/хв/1,73 м²);
• розрахований за SCORE ризик розвитку фатальних серцево-судинних захворювань ≥10%.

Високий ризик:

• дуже високий рівень окремих факторів ризику (загальний ХС ≥8 ммоль/л або АТ ≥180/110 мм рт. ст.);
• інші, крім зазначених вище, пацієнти з ЦД (наприклад, молоді пацієнти з ЦД 1 типу).
• хронічна хвороба нирок (швидкість клубочкової фільтрації <30 мл/хв/1,73 м²);
• розрахований за SCORE ризик розвитку фатальних серцево-­судинних подій ≥5 та <10%.

Тож, якщо в пацієнта без кардіоваскулярних ускладнень в анамнезі дуже високий рівень АТ і виражена ­гіпер­холестеринемія, ми вже можемо розглянути питання про призначення статинотерапії. Це буде особ­ливо доцільним при несприятливому сімейному анамнезі, за наявності ЦД 2 типу чи ниркової дисфункції.

Проте сьогодні науковці йдуть далі та проводять дослідження для оцінювання впливу статинотерапії на прог­ноз у пацієнтів із помірним ризиком. У дослідженні НОРЕ 3 за участю понад 12 тис. пацієнтів із помірним кардіоваскулярним ризиком розувастатин у дозі 10 мг приймали протягом 5 років. Рівень ХС ЛПНЩ на тлі терапії знизився в середньому на 26,5%. Після 5 років лікування дослідники відзначили значуще зниження частоти розвитку ІМ (на 35%) та інсультів (на 30%) (Yusuf S. et al., 2016).

Ця робота вкотре демонструє, що ефекти статинів не проявляються всі одночасно. У дослідженні Collins і співавт. (2016) показано, що ефективність статинотерапії зростає протягом років: зменшення рівня ХС ЛПНЩ на 1 ммоль/л сприяє зниженню ризику кардіоваскулярних ускладнень на 24%, починаючи з другого року терапії.

Отже, чим довше триває прийом статину, тим більш значущі ефекти спостерігатимуться.

Таким чином, якщо лікар вирішив, що пацієнту з АГ слід призначити статин, слід зробити все можливе, щоб переконати цього пацієнта в необхідності довготривалого прийому препарату. Потрібно пояснювати, що наслідком низької прихильності чи відмови від прийому статинів є зростання кардіо­васкулярного ризику, а це означає підвищення ризику смерті. Цей факт підтвердили М.А. De Vera і співавт. (2014), які проаналізували дані 28 досліджень, у котрих оцінювали прихильність до лікування статинами. Низька прихильність у більшості досліджень асоціювалася з достовірним зростанням ризику кардіоваскулярних ­захворювань (від 22% до 5 разів) та смерті (від 25% до 2,5 раза). Відмова від лікування асоціювалася з достовірним збільшенням ризику смерті від 79% до 5 разів.

? Чи доцільно застосовувати статини в пацієнтів  похилого віку з АГ та високим ризиком?

– Користь від призначення статинів у пацієнтів похилого віку доведена, адже в рандомізованих клінічних дослідженнях, у яких вивчали вплив статинотерапії на прог­ноз, таких хворих було досить багато. Безперечно, якщо ми маємо справу з пацієнтами віком понад 70 років, то слід брати до уваги зміни метаболізму та більш високий ризик ускладнень для будь-якої медикаментозної терапії. Тому до призначення та дозування статинів (як і інших препаратів) у таких хворих слід підходити дуже виважено й обережно.

Сьогодні обговорюють питання щодо призначення статинів особам старечого віку (понад 80 років), але це вже стосується індивідуалізованої терапії.

? Який статин обрати для лікування пацієнтів високого ризику?

– Завжди слід обирати статин із найбільш вираженим гіполіпідемічним ефектом, що був добре вивчений у клінічних дослідженнях. Розувастатин – ​препарат, який цілком відповідає цим критеріям. Він добре знайомий українським лікарям, до того ж завдяки появі якісних генеричних засобів став доступним для наших пацієнтів.

Ми маємо результати українського дослідження «Чисті судини», в якому пацієнтам з ІХС (9317 осіб) і недостатньою ефективністю попередньої гіпо­ліпідемічної терапії призначали розувастатин (Клівас) у дозі 20 мг. Прийом розувастатину ­тривав 4 тиж, і за цей час кількість пацієнтів із досягненням цільового рівня ХС ЛПНЩ (1,8 ммоль/л) зросла в 6,5 разів. У результаті лікування 7 із 10 пацієнтів (68%) досягли цільового рівня ХС ЛПНЩ. Ці дані є дуже показовими й переконують, що ми маємо всі можливості для покращення прог­нозу в пацієнтів з АГ високого та дуже високого ризику.

Отже, ведення хворих на АГ не обмежується тільки контролем АТ: лікар має зазирнути в майбутнє пацієнта та зробити все можливе, щоб воно не було затьмарене наслідками не­уважливого ставлення до перших дзвіночків.

Підготувала Наталя Очеретяна

UA-CARD-PUB-032018-040

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (427), березень 2018 р.