Впровадження eHealth в Україні: реалії та перспективи

19 березня в Києві відбулося третє відкрите засідання підкомітету з питань контролю реалізації медичної реформи Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я (далі – Комітет), присвячене запровадженню системи eHealth, що є одним із ключових компонентів для втілення запланованих змін. 

Участь у заході, ініційованому Іриною Володимирівною Сисоєнко, головою підкомітету, заступником голови Комітету, взяли члени підкомітету Костянтин Яриніч та Сергій Березенко, заступник міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк, керівники органів місцевого самоврядування, підрозділів з питань охорони здоров’я обласних та Київської міської державної адміністрацій, закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) з усіх регіонів України та представники ЗМІ.

Що таке eHealth?

Що таке система eHealth та які питання, пов’язані з її роботою, турбують медичну спільноту? Про це розповіла Ірина Сисоєнко.

– Електронна система охорони здоров’я (відома як eHealth) – інформаційно-телекомунікаційна сис­тема, що забезпечує автоматизацію ведення обліку медичних послуг та управління медичною інформацією шляхом створення, розміщення, оприлюднення та обміну інформацією, даними та документами в електронному вигляді. До її складу належать центральна база даних (ЦБД) й електронні медичні інформаційні системи (МІС), між якими забезпечено автоматичний обмін інформацією, даними та документами через відкритий програмний інтерфейс (АРI).

Діяльність електронної системи охорони здоров’я регламентує Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення».

Її функціонування забезпечуватиме Національна служба здоров’я України (НСЗУ). До моменту її реєстрації за це відповідатиме Міністерство охорони здоров’я (МОЗ).

До повноважень НСЗУ стосовно eHealth належать отримання й оброблення персональних даних та іншої інформації про пацієнтів (у т. ч. про стан здоров’я, діагноз, відомостей, отриманих під час медичного обстеження) і надавачів медичних послуг, що є необхідними для здійснення повноважень, з дотриманням вимог Закону України «Про захист персональних даних».

Заплановано, що оплата надання медичних послуг і ліків за програмою медичних гарантій здійснюватиметься на підставі інформації та документів, які внесені надавачами медичних послуг до електронної системи. Вони складатимуть звіт, де буде вказано обсяг наданих пацієнтам послуг і препаратів, а НСЗУ оплачуватиме їх у порядку черговості надходження таких звітів.

З 1 липня зміниться механізм фінансування первинної медичної допомоги (ПМД). Послуги, надані комунальними ЗОЗ (крім видатків на комунальні послуги й енергоносії), оплачуватимуться НСЗУ.

Щоб цей механізм запрацював, потрібно розробити деякі підзаконні акти, зокрема Порядок функціонування електронної системи охорони здоров’я України. Його повинен був затвердити Кабінет Міністрів України (КМУ) до 30 січня, однак проект документа досі перебуває на стадії обговорення. Представники експертного середовища озвучили низку запитань до цього Порядку.

• Чи відповідає існуюча система еHealth прописаним у ньому вимогам?
• Чи отримало МОЗ авторські та майнові права на неї? Якщо ні, яка сума сплачуватиметься за користування системою?
• Хто є офіційним адміністратором eHealth і якими документами це регламентується?
• Чи достатньо захищені персональні дані (чи має система сертифікат Державної служби спеціального зв’язку та захисту інформації, а МІС, що підключені до еHealth, – експертні висновки)?
• Чи передбачена відповідальність за розповсюдження даних?
• Хто і як обирав компанію для розроблення еHealth?
• Ким створювалося, погоджувалося та затверджувалося технічне завдання щодо еHealth?
• Чи оцінювали відповідність розробленої системи еHealth технічним вимогам перед тим, як її передали МОЗ, чи залучали до експертизи представників державних органів?
• Хто і за які кошти удосконалюватиме існуючу версію еHealth?

До документів, що повинні бути затверджені МОЗ якомога швидше, належать Форма декларації та ­Порядок вибору лікаря, який надає ПМД.

До речі, 1 квітня розпочалося підписання декларацій, проте в системі еHealth використовується одна форма декларації, а на сайті МОЗ – інша. То яка з них правильна? Коли ці форми буде узгоджено?

Також ми отримали чимало звернень від медиків із проханням надати роз’яснення.

• Чи існує можливість передачі даних, декларацій з МІС до ЦБД eHealth? Чи заклади змушені будуть виконувати подвійну роботу?
• Чи бачить лікар реєстр укладених ним декларацій, а заклад – реєстр декларацій, укладених іншими закладами?
• Чи може керівник побачити в реєстрі лікарів, де ще працює його працівник?

Досі незрозуміло, як фіксується ліквідація декларації, коли пацієнт змінив лікаря на іншого або помер; де мають перебувати декларації на час декретної відпустки/звільнення/смерті лікаря та як це відображено в системі?

Як повинен діяти лікар, якщо пацієнт змінив прізвище, отримав новий паспорт замість втраченого: чи потрібно і чи технічно можливо внести такі зміни до декларації в системі? Хто має право це зробити (лікар чи сторонні особи)?

Часто фахівці запитують, чи дозволено заповнити декларацію в паперовому вигляді, а вже потім продуб­лювати її в системі. Цікавляться, якого алгоритму вони повинні дотримуватися, якщо перестане працювати ЦБД чи в амбулаторії виникнуть тимчасові проблеми з Інтернетом (наприклад, через природні явища). Хвилюються, чи буде оплачена допомога, надана лікарем пацієнту без укладання декларації.

Також принципово, чи ведеться журнал аудиту подій, тобто чи є можливість встановити, хто, коли і що змінив у системі.

28 лютого МОЗ надіслало територіальним підрозділам з питань охорони здоров’я листа, що містив критерії щодо інформатизації та комп’ютеризації ЗОЗ, які надають ПМД.

Ким та на підставі вимог яких нормативних документів вони розроблені? Чи затверджені ці критерії наказом і який характер вони мають – обов’язковий чи рекомендаційний?

Ми повинні разом шукати відповіді на зазначені питання. Адже від цього залежить, чи вдасться досягти позитивних змін, на які чекають і лікарі, і пацієнти.

Костянтин Яриніч погодився з колегою щодо величезної кількості нез’ясованих нюансів та поцікавився, на що повинні орієнтуватися користувачі МІС при спілкуванні з потенційними провайдерами таких послуг: «На Кіровоградщині працюють 12 компаній-розробників МІС. Мало не щодня вони презентують свої можливості медикам. Що повинні дізнаватися в них головні лікарі та особи, відповідальні за роботу електронної системи в закладі? Яким ­кваліфікаційним вимогам мають відповідати розробники МІС?».

К. Яриніч додав, що зараз ЗОЗ переходять від ручного управління статистичними даними до об’єктивізації інформації, і це викликає певний спротив: «Очевидно, що «підтасовувати» цифри й малювати їх на папері – простіше, але система eHealth не дасть такої можливості».

Структура та можливості eHealth

Роз’яснення щодо можливостей пілотної версії системи, якою лікарі користуватимуться з 1 квітня, структури й функцій eHealth у майбутньому, появи додаткових опцій до кінця 2018 року надав Павло Ковтонюк.

– Електронна система охорони здоров’я постійно розвивається, вона ніколи не досягне моменту стабільності. Зараз у нашому арсеналі – маленька система з кількома функціями. З часом її функціональні можливості зростатимуть, з’являтимуться нові опції.

Першу робочу (повноцінну) частину цієї системи називають MVP (minimal viable product). Вона дозволить реалізувати ті етапи медичної реформи, які заплановані на поточний рік.

Діяльність eHealth регулюватимуть такі документи:

• Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення»;
• постанова КМУ «Про порядок функціонування електронної системи охорони здоров’я» (на громадському обговоренні);
• Регламент підключення операторів МІС до ЦБД (по суті, розглядається як критерії відбору МІС);
• накази МОЗ та НСЗУ, що регулюють взаємодію та процеси в системі (якщо потрібно).

Хочу акцентувати увагу, що не треба чекати на постанову КМУ, аби користуватися системою eHealth, яка зараз перебуває в статусі дослідної експлуатації (як і ProZorro). Мета постанови – забезпечити розроб­лення наступних модулів системи й удосконалювати модуль медичної інформації.

Наразі законодавчих важелів у сфері захисту персональних даних достатньо, щоб регулювати роботу системи в правовому полі.

Аналіз міжнародного досвіду показав, що залежно від того, які електронні системи охорони здоров’я використовуються, країни умовно можна розподілити на 2 категорії.

До першої належать держави, на ринку яких представлена велика кількість зручних комп’ютерних програм, але між ними не налагоджена комунікація (США, деякі країни Європи).

До другої – країни, в яких існує одна програма (єдина МІС, створена державою). Ця модель дозволяє уникнути труднощів у комунікаціях, проте в неї теж є недоліки: непривабливий інтерфейс, недостатня зручність для користувачів, застарілі модулі. IT-сегмент розвивається блискавично, а державні структури менш динамічні, вони не в змозі моніторувати інновації, що з’являються на ринку.

В Україні застосували симбіоз обох підходів. Держава в особі МОЗ і НСЗУ контролюватиме лише ЦБД. ЦБД включає реєстри (пацієнтів, лікарів), термінологічні словники, договори, декларації, записи медичних рецептів, направлень, класифікацію хвороб тощо. Аналогічний механізм запроваджено в Польщі. Кожен заклад може обрати МІС на конкурентній основі (головне, щоб ця МІС суміщалася з ЦБД), якщо потрібно – у будь-який момент змінити її.

Окрім ЦБД, до складу eHealth входить частина функціоналу МІС, яка стосується передачі даних до ЦБД (взаємодіє з ЦБД за допомогою API). Решта функціоналу МІС – поза сферою регулювання зазначеної постанови.

Які гравці є в цій системі і що вони роблять? Розробником законодавчої політики, а також власником кількох реєстрів (ЗОЗ та медичних спеціалістів) eHealth буде МОЗ. Розпорядником інших реєстрів стане НСЗУ (її очолив Олег Петренко), а адміністратором системи – ДП «Електронне здоров’я» (у конкурсі на посаду директора переміг Денис Мацуй).

Від оператора МІС залежить інтерфейс (те, що користувач бачитиме на екрані). Пацієнти повинні укласти декларацію з лікарем, потім дані будуть додані до системи. Відповідно до законодавства про персональні дані ця інформація належить пацієнтам; держава володіє лише реєстрами.

Функції усіх учасників, які працюють в eHealth, чітко визначені (рис.).

Рис. Функції осіб, які працюють в eHealth

ДОВІДКА «ЗУ»

Станом на 2 квітня до eHealth приєдналися 996 медичних закладів, 11 868 лікарів і майже 133 тис. пацієнтів.

Після початку кампанії з вибору лікаря усі вони будуть зараховані, їх не потрібно дублювати. Поточний функціонал системи eHealth дозволяє реєструвати ЗОЗ первинної ланки, їхні підрозділи (місця надання послуг).

! Недостатньо зареєструвати тільки центр первинної медико-санітарної допомоги, тобто центральний його офіс. Також потрібно долучити до системи всі амбулаторії для створення мапи закладів.

Система реєструє медичний персонал (два окремих переліки – як медичних спеціалістів та як працівників медичних закладів) і вміє подавати декларації. Лікар бачитиме тільки перелік своїх декларацій, не матиме доступу до записів інших фахівців або закладів. Керівник ЗОЗ бачитиме перелік декларацій усіх лікарів свого закладу, але не інших.

! У системі можуть зареєструватися навіть ті лікарі й пацієнти, які не мають ідентифікаційного коду й відмовляються його отримати через релігійні переконання.

Завдяки наявності спеціального додатку Business Intelligence система eHealth здатна ще й аналізувати дані. Деякі інші модулі, які знадобляться НСЗУ для здійснення аналізу даних у режимі реального часу, ще доопрацьовуються. Дані пацієнтів будуть знеособ­лені, тобто НСЗУ не бачитиме ПІБ, а фіксуватиме лише сукупність пацієнтів.

До липня заплановано розробити модулі для статистичної звітності. Нещодавно МОЗ скасувало декілька форм паперової звітності. Проте повністю відмовитися від паперового обліку можна буде лише після появи модулів, коли на основі наданої онлайн-інформації статистична звітність формуватиметься автоматично. Перші такі звіти ми отримаємо в поточному році.

Додаток Business Intelligence дозволяє отримувати інформацію про те, скільки і яких пацієнтів ­прикріплено до закладу, певного лікаря. Це фундамент для розрахунків НСЗУ. Пізніше капітаційні ставки внесуть до системи, після цього вона самостійно розраховуватиме, скільки коштів заробив конкретний ЗОЗ за конкретний день (відповідно до кількості пацієнтів і лікарів).

! У разі укладання декларації з іншим лікарем попередня автоматично анулюється.

Паралельно МОЗ працює над гармонізацією eHealth із реєстрами Міністерства юстиції та Єдиним державним демографічним реєстром (ЄДДР), щоб дані з eHealth автоматично надходили до їхніх баз. Тоді, наприклад, у разі смерті пацієнта декларація автоматично анулюватиметься. Поки інтеграція не відбулася, зазначену роботу має виконувати реєстратор медичного закладу. При цьому всі припинені декларації зберігаються в системі.

Система не обліковує тимчасову відсутність лікаря (через хворобу, перебування у відпустці, на ­навчальних курсах): його декларації зберігаються, а питання про розподіл оплати праці фахівцям, які заміщають відсутніх, внутрішнім рішенням врегульовує ЗОЗ.

! Декларація, підписана електронним цифровим підписом (ЕЦП), не редагується та вважається офіційним електронним документом.

Дані пацієнта (ПІБ і т. ін.) потрібно змінювати за допомогою коригування його реєстраційних даних. Доки eHealth не підключена до ЄДДР, це відбуватиметься шляхом подання нової декларації. Система ідентифікує, що декларація належить одній і тій же людині (попри зміну персональних даних).

! Лікар не може спочатку заповнити паперову ­декларацію, а потім внести її в систему. Це принципово.

Декларація вноситься в електронну систему, потім роздруковується у двох примірниках: один видають пацієнту, другий – залишається в ЗОЗ.

У разі знеструмлення електромережі, відключення води чи іншого форс-мажору, що блокує роботу ЗОЗ, персонал повинен дочекатися відновлення Інтернету / діяльності eHealth і здійснювати реєстрацію даних у встановленому порядку. Виняток – припинення функціонування ЦБД, що є малоймовірним і фактично спричинить колапс державного масштабу.

! Усі події всередині системи фіксуються в журналі. Архітектура eHealth така, що відредагувати або видалити інкогніто окремий запис чи його частину ­неможливо. Система зареєструє всі спроби подібних змін.

Що планується зробити у 2018 році?

• Нормативна база та стандарти. МОЗ не тільки доопрацьовуватиме оперативну базу, але й паралельно вдосконалюватиме стратегії її функціонування, розроблятиме національні стандарти надання медичної допомоги.

Досі багато українських лікарів називають одну й ту саму хворобу по-різному і відображають це у своїх записах. Так не повинно бути. Слід вибирати відповідник за міжнародною класифікацією. Це унормує дані про пацієнта при передаванні від одного лікаря до іншого. Частину стандартів запозичимо із закордонної практики, частину – адаптуємо.

• Розроблення компонентів. Наявні компоненти eHealth – власність МОЗ. Їх розроблення здійснювалося за тією ж моделлю, що і ProZorro: спочатку на базі недержавних організацій, а потім з нульовим роялті систему абсолютно безоплатно передали у власність держави.

На сьогодні МОЗ продовжує створювати нові системні компоненти. У 2018 р. очікується завершення розроблення електронного рецепта. Плануємо запровадити електронну медичну карту.

! Щоб працювати з медичними даними, потрібно серед іншого отримати сертифікат комплексної системи захисту інформації (КСЗІ) Державної служби спеціального зв’язку та захисту інформації України.

• Інтеграція з іншими державними реєстрами (ЄДДР, Міністерства юстиції).

Щоб ЗОЗ міг користуватися eHealth, потрібно:

а) мати комп’ютер (хоча б один на ЗОЗ) та підключення до Інтернету;

b) обрати МІС (не за вказівкою «згори» – з обласного управління охорони здоров’я, а самостійно з тих 8 МІС, що представлені на офіційному сайті МОЗ);

с) підключитися до ЦБД (реєструвати лікарів, а потім – пацієнтів).

Наразі це безкоштовно, купувати нічого не треба.

! Уповноважені реєстратори й керівники ЗОЗ для роботи в eHealth повинні отримати ЕЦП – це єдина вимога до таких працівників.

Вимоги до комп’ютерного обладнання, його потужності залежать від того, яку МІС обрав заклад. Зараз внесення декларацій можливе через веб-інтерфейс. Із цим завданням здатен упоратися будь-який комп’ютер чи планшет.

Модель, коли держава не розробляє МІС, а займається лише ЦБД, передбачає існування на ринку конкуренції. Якщо наш розрахунок не спрацює і в тому чи іншому регіоні виникне монополія якоїсь МІС, це не доведе до добра. Тому МОЗ вимагає від обласних департаментів не нав’язувати керівникам ЗОЗ певні системи, а від розробників МІС – дотримуватися чесної конкуренції.

Питаннями внутрішньої етики опікується новостворена Асоціація eHealth, що об’єднує розробників МІС.

Інтерактив: пояснення від МОЗ

Чи містить ЦБД медичну інформацію? Ні. Вона лише включає персональні дані. Вони зберігатимуться в ЦБД (не в ЗОЗ) і надалі.

Як захищена інформація в ЦБД? Нині електронна система охорони здоров’я мігрує в Україну через створений державою дата-центр. Він має сертифікацію Державної служби спеціального зв’язку та захисту інформації України, повністю захищений сучасними засобами. МОЗ здійснило кілька кібер-аудитів та тестувань, до яких долучилися й міжнародні партнери. На основі перевірок дійшли висновку, що дані зберігають надійно. Медичні дані, які з’являться пізніше, теж міститимуться в дата-центрі. Коли розпочнеться розроблення медичних модулів, то він вже матиме сертифікацію Державної служби спеціального зв’язку та захисту інформації України.

Які вимоги висуваються до МІС? Потрібно орієнтуватися на Регламент підключення МІС до ЦБД. Лаконічно їх можна описати так: сумісність із ЦБД, здатність постійно й безпечно працювати з нею. 8 МІС відповідають Регламенту, ще 2 – у процесі перевірки. Простий спосіб визначити, що поєднується МІС із ЦБД, – спробувати подати декларацію на сайті цієї системи.

Чи повинні отримувати ЗОЗ сертифікат КСЗІ? Коли в ЗОЗ будуть встановлюватися МІС, кожен із них повинен буде отримати сертифікат КСЗІ на систему як ціле (а МІС – відповідати цьому). Поточна робота з деклараціями можлива в межах існуючого правового поля.

Як узагальнюватиметься статистична інформація? Чи доведеться для цього керівнику ЗОЗ звертатися із запитом до ЦБД? Зараз керівники ЗОЗ та лікарі збирають статистичну інформацію в ручному режимі, вносять її у форми та передають МОЗ (потім вони передаватимуться НСЗУ та ЦБД). МІС, які з часом з’являться в кожному закладі, міститимуть модулі для внутрішніх даних (графік роботи лікарів, запас ліків, запис до лікаря), що зберігатимуться в закладі та будуть доступні для аналітики керівником. Інший модуль оброблятиме й передаватиме інформацію для ЦБД.

Чи потрібно сплачувати за користування МІС? Так. Наразі забезпечується безоплатність однієї з функцій – укладання декларацій для ЗОЗ первинної ланки, які не можуть швидко придбати МІС. У цьому ­розробники системи йдуть користувачам назустріч, інші блоки необхідно буде купувати.

Чи потрібно все перереєстровувати, якщо ЗОЗ змінює МІС? ЦБД «бачить» не МІС, а реєстраційні дані – ЕЦП, ЄДРПОУ закладу. Якщо ЗОЗ зареєструється зі своїм ЕЦП в іншому місці, система його розпізнає.

Як збирається статистика на рівні району або області? Звіт буде генеруватися автоматично на основі інформації, яка вноситься до системи. Дані у знеособ­леному вигляді потраплятимуть до НСЗУ. КМУ визначить окремий перелік категорій даних, які перебуватимуть у загальному доступі. Усі територіальні підрозділи з питань охорони здоров’я, МОЗ зможуть їх використовувати. У роботі з паперами на місцях відпаде потреба.

Вибір МІС: гра без правил?

Величезна кількість питань, які прозвучали на засіданні, стосувалася вимог до розробників МІС, що засвідчило: саме вони є основною «больовою точкою» для медиків.

Однак Павло Ковтонюк попередив, що МОЗ не надаватиме інструкцій щодо вибору МІС, комп’ютера і програмного забезпечення. Керівники ЗОЗ повинні прийняти такі рішення самостійно.

Андрій Канюка, координатор впровадження Helsi, вважає: «Якщо людина навчилася користуватися мобільним телефоном на системі Android, то адаптуватися до Apple – справа кількох днів. Змінити МІС – так само легко, тому що їхні інтерфейси майже однакові».

Проте фахівці, які вже розпочали процес приєднання до електронної системи, зіткнулися з ­практичними труднощами. Андрій Заяць, керівник групи компаній IT4Medicine, прес-секретар Асоціації eHealth, зізнається: «Впровадження МІС і навчання персоналу – складний процес, що триває в середньому 6-12 міс, а перевчити фахівців ще тяжче. Крім того, у регіонах не вистачає IT-спеціалістів, немає в кого проконсультуватися. Тому вимоги від МОЗ (чек-лист) мають бути обов’язково!».

З позицією заступника міністра категорично не погодилася й Ірина Сисоєнко: «Місцеві органи влади по копійці відшукують кошти в бюджеті на комп’ютеризацію й працюють у режимі максимальної економії. Прохання сформулювати чіткі критерії – це не перекладання відповідальності на МОЗ, а бажання зрозуміти правила гри й попередити ризики втрати коштів і часу».

Ініціатори запровадження eHealth анонсують, що після автоматизації закладів медики звільняться від паперової тяганини, а пацієнтам не доведеться проводити експертизу нерозбірливого почерку лікарів і переказувати історію свого життя від першого зуба й дитячого щеплення. eHealth дозволить здійснювати фінансовий облік, контролювати забезпечення лікарень препаратами і сприятиме ліквідації корупційних схем. eHealth – важливий крок до медицини європейської якості!

Підготувала Ольга Радучич

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (427), березень 2018 р.