Школа-семінар «Школа жіночого здоров’я «Гармонія гормонів – ​основа здоров’я жінки»

   назад до змісту   

Новий формат для професійного розвитку лікаря акушера-гінеколога
 

9-10 лютого 2018 року в м. Києві за підтримки Національної академії медичних наук України, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», ВГО «Асоціація гінекологів-ендокринологів України» відбулася школа-семінар «Школа жіночого здоров’я «Гармонія гормонів – ​основа здоров’я жінки». Головна мета проекту – ​професійне зростання лікарів акушерів-гінекологів, розгляд клінічних випадків у форматі міждисциплінарного консиліуму, обмін досвідом, обговорення сучасних тенденцій у діагностиці, лікуванні та профілактиці гінекологічної патології. Освітній інтенсив дозволив охопити найбільш актуальні проблеми акушерсько-гінекологічної сфери. Почесним гостем науково-практичного семінару стала професор кафедри акушерства і гінекології Університету Торонто (Канада) Крістін Дерзко (Christine Derzko). Досвід іноземних колег викликав значний інтерес учасників школи-семінару.

Проведення науково-практичної конференції збіглося з 95-річчям від дня народження талановитого лікаря та видатного вченого Якова Порфирійовича Сольського, який присвятив своє життя медицині. Професійні здобутки Я.П. Сольського поклали початок новій ері у сфері акушерства та гінекології, а його наукові праці стали настільними книгами сучасного лікаря акушера-гінеколога. Вшановуючи пам’ять Вчителя, у рамках заходу проведено засідання «Професор Я.П. Сольський – ​погляд крізь призму поколінь».

Із вступною лекцією «Репро­дук­тив­не здоров’я жінки: реалії та перс­пек­тиви» вис­ту­пила член-кореспондент НАМН Ук­ра­ї­ни, президент ВГО «Асо­­ціація гінеко­логів-ендокрино­логів України», заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут педіатрії, гінекології та акушерства НАМН України», завідувач відділення ендокринної гінекології ДУ «Інститут педіатрії, гінекології та акушерства НАМН України», про­фесор кафедри акушерства, гінеко­логії та перинатології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук Тетяна Феофанівна Татарчук.

– Реалії життя сучасної жінки зазнали кардинальних змін. Сьогодні ми можемо стверджувати про «революцію» довголіття, адже з кожним роком тривалість життя людини зростає. Здавалося б, ця тенденція є прогностично позитивною. Проте закономірно виникає питання: перевищення кількості осіб старше 50 років над чисельністю молодого населення буде супроводжуватись зростанням захворюваності та інвалідизації чи збереженням соціальної активності, фізичного та психічного здоров’я? По­дальший розвиток подій великою мірою залежить від лікаря.

Протягом останніх 10 років структура жіночого населення України зазнала значних змін: кількість жінок старше 50 років зросла на 10% (з 37,9% у 2006 р. до 46,7% у 2016 р.), а чисельність жінок репродуктивного віку (19-49 років) істотно зменшилась (з 43,6% у 2006 р. до 27,5% у 2016 р.).

Фактори, які впливають на здоров’я людини, умовно можна розділити на кілька груп: незворотні (генетичні), відносно зворотні (фактори екології) та зворотні (спосіб життя, харчова поведінка, профілактика захворювань). Важливим критерієм поділу факторів є час їх впливу на організм. Відповідно, вони можуть бути периконцептивними (особливості способу життя і харчування жінки до вагітності), плацентарними, перинатальними, а також такими, які впливають на людський організм у дитячому та дорослому віці.

В аспекті цієї класифікації роль лікаря зазнала трансформації: якщо донедавна основним завданням спеціаліста було діагностувати та лікувати патологію, то сучасні реалії передбачають профілактику захворювання, яка є перспективним напрямом роботи первинної ланки медичної допомоги.

Згідно зі статистичними даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) за 2015 рік, найчастішою причиною смерті є неінфекційна патологія (серцево-судинні захворювання, цукровий діабет, хронічна респіраторна патологія, розлади психіки та рак), на яку припадає 70% усіх летальних випадків. Результати повногеномних досліджень підтвердили мульти­факторну природу більшості неін­фекційних захворювань: спадкової схильності та впливу навколишнього середовища. Раніше вважалось, що гени – ​це єдині носії спадкової інформації.

Проте велика кількість ознак, яких людський організм набуває ­протягом життя, не впливають на генотип, але передаються потомству, тобто реалізуються через епігенетичне успадкування. Підвищення ролі епі­генетичних факторів (харчових звичок, які зумовлюють дефіцит чи надлишок вітамінів та мікроелементів, ендо­кринопатій, використання полютантів, оксидативного стресу, запалення) асоційоване зі збільшенням поширеності мультифакторних захворювань (синдрому полікістозних яєчників – СПКЯ, ендометріозу, цукрового діабету 2 типу, метаболічного синд­рому та ін.).

Окрім цього, потрібно враховувати кардинальні зміни в житті сучасної жінки. У результаті науково-технічної революції, яка стрімко охопила весь світ, представниці раніше «слабкої» половини людства опанували не тільки «чоловічі» професії, а й перейняли звички «сильної» статі (куріння, вживання алкоголю). Разом із тим зріс рівень інтелектуального навантаження, відповідальності та стресу.

Сучасна жінка, крім підвищеної соціальної ролі, має ще реалізувати її основне завдання – ​материнство. На сьогодні домінує тенденція до раннього початку статевого життя, частої зміни сексуальних партнерів та пізнього дітонародження. Така вирішальна зміна життєвих пріоритетів сучасної жінки зумовила зростання поширеності інфекцій, які передаються статевим шляхом, підвищення ризику розвитку трубно-перитонеального, маткового, ендокринного безпліддя, гестозів, а також онкологічної патології (раку шийки матки та раку молочних залоз), метаболічного синдрому, кардіоваскулярних захворювань.

З метою оцінки статевої культури молоді в Україні на базі ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» було проведено опитування, в якому взяло участь 22 000 підлітків. У результаті отримано такі дані: середній вік початку статевого життя в Україні становить 15 років (42% опитаних школярів у віці 15-17 років мають досвід статевого життя, від 7 до 15% підлітків вступали у статеві зносини до 15 років); значна частина дівчат практикують незахищений секс.

Наявна ситуація створює передумови для розвитку низки гінекологічних захворювань. Позитивним моментом є можливість запобігти їх розвитку за допомогою вакцинації дівчат та жінок проти вірусу папіломи людини (ВПЛ) та своєчасного виявлення та лікування запальних захворювань статевих шляхів. Увагу науковців та лікарів-­клініцистів привертає проблема хронічного запалення, яке є активатором проліферації – ​основного патогенетичного механізму канцерогенезу, пов’язаного з пошкодженням ДНК у клітинах.

Стрес – ​це фактор індукції запалення, який, так само як особливості способу життя, часто не вра­ховують на етапі консультування. З метою оптимізації лікування ­пацієнтів необхідно налагоджувати професійні контакти із суміжними спеціалістами: ­ендокринологами, ­онкологами, мамологами, лікарями лабо­ра­торної ­діаг­ностики. Різно­сто­ронній підхід до роз­гляду патології – ​ключ до забезпечення персоніфікованого підходу до пацієнта.

Діяльність лікаря акушера-гінеколога має відповідати сучасним світовим тенденціям та вимогам. Між­дисциплінарний підхід – ​важливий напрям вдосконалення діагностич­но-­лікувального процесу. У рамках ­школи-семінару проведено низку міждисциплінарних консиліумів, один з яких був присвячений обговоренню ключових питань діагностики та лікування гіперандрогенії (ГА) та гіперпролактинемії.
ГА – ​найбільш поширене ендокринне порушення у жінок репро­дуктив­ного віку.

Практично у кожної 10-ї жінки виявляють підвищений ­рівень андрогенів. Актуальність цієї проб­леми зумовлена високим ­ризиком розвитку метаболічних розладів, серцево-­судинних захворювань та ­безпліддя. Оскільки ГА маніфестує у дівчат у період статевого дозрівання, важливо своєчасно виявити патологію. Діагностувати це дисгормональне порушення має лікар-ендокринолог.

Згідно з патогенетичною класи­фікацією виділяють такі форми ГА: істинну, периферичну, ятрогенну, ­вторинну, транспортну. Істинну ГА поділяють на яєчникову (яка може бути функціональною, спричиненою СПКЯ та стромальним текаматозом, та пухлинною) та надниркову (функціональну та пухлинну).

ГА слід запідозрити при появі у дівчини пубертатного віку таких симптомів: вираженого вугрового висипу, гірсутизму, порушення менструального циклу; за наявності абдомінального типу ожиріння, проявів маскулінізації, ­кліторомегалії.

Тому метою ведення дівчат-підлітків із ГА є: своєчасна діагностика та усунення таких причин виникнення цього стану, як вроджена гіперплазія кори надниркових залоз, пухлина надниркових залоз чи яєчників; рання діагностика СПКЯ та профілактика його метаболічних ускладнень; диференційна діагностика фі­зіо­логічної пубертатної ГА, яка купі­рується без лікування протягом 1-2 років, від істинних ендокринних порушень, якими супроводжується ГА (C. Sultan, 2006).

Основні особливості сучасної діагностики гіперандрогенних станів висвітлила керівник клінічного напряму лабораторної діагностики компанії «Сінево» Ольга Василівна Рикова.

Найбільш оптимальним маркером ГА є індекс вільного тестостерону (ІВТ). При встановленні діагнозу ГА, окрім результатів традиційних тестів (тестостерон загальний і тестостерон вільний), необхідно враховувати ­рівень глобуліну, що зв’язує статеві гормони (ГЗСТ), оскільки при ГА він знижується. Важливим нюансом, який не завжди враховують спеціалісти при діагностиці ендокринних порушень, є наявність у пацієнтки супутньої патології та прийом гормональних препаратів. Наприклад, у разі застосування лікарських засобів із вмістом естрогену підвищується синтез ГЗСТ. Це призводить до компенсаторної гіперпродукції тестостерону.

Якщо у цьому випадку не визначити ІВТ, можна помилково верифікувати діагноз на користь ГА. Аналогічна ситуація прослідковується і при тиреотоксикозі. Отже, визначення рівня загального тестостерону без оцінки ГЗСТ та ІВТ не є достовірним діагностичним критерієм для встановлення діагнозу ГА.

У зарубіжних джерелах як біохімічні маркери ГА використовують рівні андростендіону (неактивної молекули, яка є попередником тестостерону та естрадіолу і синтезується наднирковими залозами та яєчниками) та дегідротестостерону (метаболіту тестостерону/андростендіону, який є активною формою андрогену та синтезується переважно в надниркових залозах). 

Важливим етапом діагностичного пошуку є встановлення причини ГА (яєчникової чи надниркової), для цього проводять аналіз на дегідроепіандростерон-сульфат (ДГЕА-с). Цей показник у більшості випадків є маркером надниркової ГА, проте існують винятки. Підвищений рівень ДГЕА-с також характерний для пухлини яєчника, а знижений – ​для адренокортикального раку та дефекту ферменту сульфатази. У таких випадках слід проводити додаткові візуалізаційні інструментальні дослідження надниркових залоз та яєчників.

Окрім істинної форми ГА, необхідно враховувати можливість наявності вторинної ГА, яка може розвинутись на тлі гіперпролактинемії, акромегалії, гіпотиреозу, хвороби Іценко-Кушинга, гіпоталамо-­гіпо­фізар­ного синдрому з гонадотропною дисфунк­цією, ожиріння, нервової анорексії, булімії, шизофренії чи у період менопаузи. Враховуючи великий спектр причин ГА, оптимальним комплексом обстеження паці­єнток є визначення: рівнів віль­ного тестостерону, дигідротестосте­рону, ДГЕА-с, 17-α-оксипрогестерону, кортизолу, фолікулостимулюючого гормону, лютеїнізуючого гормону, естра­діолу, пролактину, тиреотропного гормону, інсуліноподібного фактору росту, глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) та індексу інсулінорезистентності НОМА.

Учасники школи-семінару отримали унікальну можливість прослухати лекції запрошеного міжнародного експерта – ​професора кафедри акушерства і гінекології Університету Торонто (Канада) Крістін Дерзко (Chris­tine Derzko) – ​на теми «Мено­пауза і критичне терапевтичне вік­но: чи актуальна ця концепція сього­дні?» та «Менеджмент міоми матки: канадський досвід довгострокової консервативної терапії». Ці доповіді присвячені актуальним проблемам гінекології, з якими стикаються жінки незалежно від місця їх проживання.

Наведені статистичні дані продемонстрували важливість детального розгляду питань менопаузи та міоми матки, адже ці стани знижують якість життя сучасної жінки. А головним завданням лікаря є покращення самопочуття пацієнтки шляхом правильного та інформативного консультування та використання персоніфікованого підходу в лікуванні.

Почесним доповідачем наукового форуму став доцент кафедри акушерства і гінекології № 2 Націо­наль­ного медичного ­уні­вер­си­те­ту імені О.О. Бого­­мольця, кандидат медичних наук Сергій Якович Сольський, який розповів про сучасний погляд на проблему лейоміоми матки.

– Питання лейоміоми матки та вагітності є надзвичайно актуальним не тільки в Україні, а й у світі. Сьогодні спостерігається динаміка поступового зниження середнього віку пацієнток із цією патологією. Частота лейоміоми матки у жінок у віці 30 років становить 25-35% (R. Sparic, 2016; E.A. Steward, 2017). Що стосується реалізації репродуктивного потенціалу жінки, то нині домінує тенденція до пізньої вагітності та пологів.

У розвинених країнах Західної Європи ­середній вік народження першої дитини у 2013 р. становив приблизно 30 років, в Україні – ​29 років. Причому дані щодо поширеності лейоміоми матки у вагітних, ­наведені у різних джерелах, істотно відрізняються від реальної картини, з якою стикаються лікарі-клініцисти.

Це пов’язано з тим, що при проведенні УЗД лейоміматозні вузли розмірами менше 2-3 см не завжди описують, оскільки вважають їх «несуттєвими» для верифікації патології.

Які наслідки може мати лейоміома матки для здоров’я жінки? Насамперед ця патологія негативно впливає на фертильність. Проте більшість дослід­жень, присвячених цій проблемі, мають рівень доказовості С. Сьогодні не можна переконливо стверджувати, що лейо­міома матки є причиною безпліддя, за винятком тих випадків, коли мова йде про субмукозне розташування вузла або при множинних вузлах великих розмірів (J. Donnez, 2011).

Що стосується невиношування ва­гітності, то частота самовільних абортів у вагітних із лейо­міомою матки у 1,5-2 рази, а перед­часні пологи – ​у 1,5-1,7 раза ­перевищує таку в здорових жінок. Вста­нов­лено, що одиничний лейоміоматозний вузол не впливає на частоту самовільних абортів, проте множинна лейоміома матки значно підвищує ризик цього ускладнення. 

Єдиної тактики ведення вагітних із лейоміомою матки не існує. Рішення слід приймати індивідуально для кожної конкретної пацієнтки. При виборі лікувальної тактики розглядають такі можливі варіанти: пробна вагітність, консервативна міомектомія з наступним настанням вагітності, планування вагітності після проведення консервативного лікування за допомогою селективних модуляторів прогестеронових рецепторів з/без виконання наступної міомектомії, вагітність після проведення емболізації маткових артерій або фокусованої ультразвукової абляції під контролем магнітно-­резонансної томографії.

Тактика ведення жінок із невиношуванням вагітності, пов’язаної з лейоміоматозним вузлом, залежить від його типу (згідно з новою класифікацією). При субмукозному розташуванні вузла (типи 0, 1, 2) виконується гістерорезектоскопія, за наявності інтерстиціальних вузлів великих розмірів (типи 5, 6) – ​консервативна міомектомія (лапаротомія), гігантських субсерозно-інтерстиціальних вузлів (тип 6) – ​консервативна міомектомія (лапаротомія і лапароскопія).

Якщо за наявності лейоміоматозного вузла настала бажана вагітність, при ризику самовільного аборту доцільним є використання мікронізованого прогестерону. У разі підвищеного ризику передчасних пологів проводиться стандартна терапія згідно з чинним клінічним протоколом.

Нині в тактиці ведення вагітних із лейоміомою матки конкурують дві точки зору. Перша полягає в тому, що оперативне лікування слід проводити виключно у випадку порушення кровопостачання лейоміоматозного вузла. Прихильники іншої тактики наводять різні дані про доцільність виконання оперативного лікування в термін 16-19 тижнів вагітності, незважаючи на наявність порушень кровопостачання лейоміоматозного вузла.

При веденні пологів у жінки з лейоміомою матки перевагу слід надавати пологам через природні пологові шляхи. Кесарів розтин проводять за показаннями, не пов’язаними з лейоміомою матки, або ж при лейоміомі великих розмірів (коли планується консервативна міомектомія), при локалізації вузла, яка може перешкоджати народженню плода через природні пологові шляхи. Консер­вативну міомектомію при кесаревому розтині проводять виключно шляхом вилущування вузла. При пологах через природні пологові шляхи з метою профілактики кровотечі та акушерського травма­тизму у вагітних із лейоміомою матки протягом раннього післяродового ­періоду вводиться окситоцин (10 ОД внутрішньовенно крапельно), в окремих випадках – ​метилергометрин (2 мг внутрішньовенно болюсно). У випадку кесаревого розтину з міомектомією як стандартну профілактику гіпотонії використовують карбетоцин (100 мкг внутрішньовенно).

Школа-семінар «Школа жіночого здоров’я «Гармонія гормонів – ​основа здоров’я жінки» – ​унікальний освітній проект, який є платформою для обміну знаннями та досвідом не тільки для лікарів акушерів-­гінекологів, а й для спеціалістів суміжних спеціальностей: ендокринологів, мамологів, онкологів та ін. Різнобічний підхід до розгляду патології дає змогу охопити всі можливі аспекти діагностики, лікування та профілактики гінекологічних захворювань. Участь іноземних фахівців у заходах такого формату засвідчує актуальність тем обговорення не тільки для вітчизняної медицини, а й для міжнародної медичної спільноти.

Підготувала Ілона Цюпа

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 1 (29), березень 2018 р.