0 %

Оптимизация терапии инфекций мочевыводящих путей у пациентов детского возраста

12.06.2018

Статья в формате PDF

По материалам НПК с международным участием
«Второй академический симпозиум по педиатрии», 1-3 марта, г. Трускавец

В последнее время отмечается тенденция к рецидивирующему течению инфекций мочевых путей (ИМП) у детей. О том, с какими сложностями сталкиваются практикующие врачи при лечении данных заболеваний и какие современные рекомендации помогут им в борьбе с рецидивами и хронизацией процесса, рассказала заведующая кафедрой педиатрии № 2 ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия» (г. Полтава), доктор медицинских наук, профессор Татьяна Александровна Крючко.

В Украине, согласно докладу ­Министерства здравоохранения относительно состояния здоровья населения, распространенность заболеваний почек и мочевой сис­темы у детей за последние 5 лет почти не изменилась.

Однако отмечается четкая тенденция к увеличению частоты регистрации заболеваний мочеполовой системы у детей с возрастом. Так, у детей в возрасте 7-14 лет заболевания мочеполовой системы регистрируются в 1,3-2,5 раза чаще, а в 15-17 лет в 3-3,7 раза чаще, чем у детей в 0-6 лет. Девочки болеют чаще мальчиков, но у мальчиков первого года жизни ИМП в 3 раза чаще обусловлены обструктивными уропатиями.

Именно в раннем детском возрасте в результате хронического воспалительного процесса в паренхиме почки происходит замещение пораженных участков соединительной тканью, что в дальнейшем приводит к развитию хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии. К сожалению, довольно часто ИМП имеют тенденцию к хроническому, рецидивирующему течению. У 50% девочек отмечается рецидив инфекции в течение года после дебюта заболевания, у 75% – в течение 2 лет. У мальчиков рецидивы инфекции встречаются реже, преимущественно на первом году жизни (15-20%).

К эндогенным факторам риска развития рецидивов ИМП относятся:

1. Особенности иммунного ответа пациента:

  •  полиморфизм и изменение экспрессии TLR, CXCR1;
  •  недостаточная продукция антител.

2. Обменные нарушения:

  •  сахарный диабет;
  •  гипероксалатурия, гиперкальциурия.

3. Функциональные и органические нарушения дис­тальных отделов толстой кишки (запоры, дисбаланс мик­рофлоры кишечника).

4. Сопутствующая гинекологическая патология у девочек.
Собственное исследование докладчика продемонстрировало генетическую предрасположенность к развитию хронического воспаления интерстиция почек у детей с полиморфизмом генов TLR4 и TLR2. Впервые показано, что наличие в генотипе мутантных аллелей 753Arg гена TLR2 и 299Gly гена TLR4 повышает риск манифестации пиелонефрита в раннем детском возрасте с рецидивирующим течением заболевания и частыми эпизодами ОРВИ в роли триггерного фактора обострения (Харшман В. П., Крючко Т. А., 2014 г.).
В ходе исследования выявлена ассоциация мутаций данных генов с Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis.
Экзогенными факторами риска возникновения рецидивов ИМП являются: особенности серотипов кишечной палочки (O157:Н7, O121, О104:Н4 и 0104:Н21), способность кишечной палочки к адгезии на эпителии мочевыводящих путей, свойство протея выделять уреазу.

Выбор оптимального противомикробного препарата

Резистентность к противомикробным средствам ставит под угрозу эффективную профилактику и лечение растущего числа инфекций. По информации Всемирной организации здравоохранения, если не удастся приостановить распространяющуюся антибиотикорезистентность (АБР), то к 2050 году именно по этой причине мир будет терять до 10 млн человек ежегодно.

Уровень АБР возбудителя в регионе >10-20% является неприемлемым для эмпирического выбора терапии ИМП. Согласно концепции совместного руководства Американского общества инфекционных болезней (IDSA) / Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID), применение антибиотиков (АБ) приводит к селекции резистентных штаммов уропатогенов.

Данные европейских и отечественных исследований подтверждают мировые тенденции роста устойчивости уропатогенных штаммов Escherichia coli к антибактериальным средствам, входящим в схемы лечения внебольничных ИМП, в первую очередь к ко-тримоксазолу (резистентность 20-30%), ампициллину (>30%), хинолонам I поколения (5-27%). Неприятным фактом является также рост устойчивости к амоксициллину/клавуланату и фторхинолонам (норфлоксацин, ципрофлоксацин) в некоторых странах Европы.

Результаты мультицентровых исследований продемонстрировали устойчивость к цефалоспоринам III-IV поколений более чем в 80% культур E. coli («­МАРАФОН», РФ, 2011-2012), растущую резистентность этого же уропатогена к цефуроксиму и ципрофлоксацину (панъевропейское исследование возбудителей ИМП ARESC), а также значительное повышение доли резистентных культур (≥25%) к цефалоспоринам III поколения в странах Южной и Юго-Восточной Европы.

Однако проблема состоит в том, что существует большая разница в распространенности АБР уропатогенной Е. соli в разных странах, и данные таких исследований могут быть неприменимы для нашего региона. Этот факт требует постоянного динамического мониторинга АБР в целом и в каждой стране отдельно.

Бактериологическое исследование мочи является методом для определения наличия или отсутствия клинически значимой бактериурии у пациентов, которым планируется проведение урологических вмешательств.

Даже при остром цистите рекомендовано по возможности проводить бактериологическое исследование мочи. В случае рецидивирующего течения цистита этот метод дает возможность сравнить культуры микроорганизмов, выделенных в каждом из эпизодов заболевания.

Клинические и фундаментальные молекулярные исследования полностью изменили наше представление о бессимптомной бактериурии (ББУ) за последние 50 лет. Сейчас ББУ считается в целом доброкачественным, а иногда и защитным состоянием. Настоятельно ­рекомендуется не лечить ББУ вообще, и особенно у молодых женщин с рецидивирующими ИМП (Cai T. et al., 2012). Исключением являются беременные и пациенты, которым было выполнено инвазивное вмешательство на мочевыводящих путях. Дети с антенатальным гидронефрозом составляют группу повышенного риска по ИМП и требуют длительной антибактериальной профилактики.

Профилактика рецидива

Согласно последним рекомендациям, длительная антибиотикопрофилактика не рекомендуется детям грудного и раннего возраста после первого эпизода ИМП, а может быть рассмотрена лишь у младенцев и детей с рецидивирующими ИМП, высоким риском приобретения осложнений. Также следует отметить, что у младенцев и детей ББУ не следует применять АБ для профилактики.

Пробиотические бактерии могут противостоять вторжению инфекционного агента, ингибируя его присоединение к рецептору хозяина клетки. Исследования, проведенные в 2016 г., показали, что обострения первичных рецидивирующих пиелонефритов возникают намного реже при использовании пробиотиков в качестве монопрофилактики (8,2% – пробиотики, 10% – антибио­тикопрофилактика, 20,6% – отсутствие профилактики) (Lee S. S., Cha J., Lee J. W., 2016).

Иммуноактивная профилактика

Инактивированные штаммы микроорганизмов могут стимулировать специфический и неспецифический иммунный ответ организма, что способствует значительному уменьшению количества рецидивов ИМП без возникновения побочных эффектов при применении уроантисептиков и АБ. Введение инактивированных лиофилизированных штаммов позволяет организму обработать антигенную структуру возбудителей и выработать специфический иммунный ответ (рис.).

На фармацевтическом рынке Украины появился продукт Уривак, содержащий инактивированные штаммы уропатогенов. Клинические эффекты Уривака у пациентов с рецидивирующими ИМП были изучены в многоцентровом проспективном исследовании, проведенном в Чехии. Участники (86 женщин, 19 мужчин) применяли Уривак в течение 6 месяцев.

Результаты исследования показали, что через год после начала употребления нутрицевтика медиана обострений ИМП снизилась с 4,217 до 0,292 случая. У пациентов, принимавших Уривак, наблюдалось также снижение количества назначений АБ. Микробиологический ответ был достигнут у 77% пациентов (Hanus M. et al., 2015).

Инактивированные штаммы, содержащиеся в продукте Уривак, были внесены в Каталог культур микроорганизмов (Catalog of Cultures of Microorganisms, CCM). Одна капсула Уривака (250 мг) содержит инактивированные микроорганизмы в виде замороженных лиофилизированных форм – 5 мг, включая Propionibacterium acnes lysatum cryodessicatum (ССМ 7083) – 1,66 мг, Klebsiella pneumoniae lysatum cryodessicatum (ССМ 7589) – 0,67 мг, Pseudomonas aeruginosa lysatum cryodessicatum (ССМ 7590) – 0,67 мг, Enterococcus faecalis lysatum cryodessicatum (ССМ 7591) – 0,67 мг, Escherichia coli lysatum cryodessicatum (ССМ 7593) – 0,67 мг, Proteus mirabilis lysatum cryodessicatum (ССМ 7592) – 0,67 мг.

Особенности штаммов, содержащихся в продукте ­Уривак, заключаются в том, что они выделены из биологических материалов пациентов с тяжелыми резистентными формами заболеваний, характеризующимися хроническим рецидивирующим течением, инактивированы, лиофилизированы и не способны вызывать заболевания.

Рекомендации по употреблению: взрослым и детям в возрасте старше 7 лет – по 1 капсуле (250 мг) в день натощак. Полный курс составляет 3 цикла по 10 дней с перерывами между ними по 20 дней. Включение подобных препаратов в комплексное лечение детей с рецидивирующими инфекциями ИМП позволит повысить эффективность клинического и микробиологического ответа пациента на протокольную терапию.

Подготовил Сергей Панчев

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (431), травень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Нефрологія

19.02.2020 Урологія та андрологія Медикаментозне лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози: чи все так однозначно?

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) традиційно розглядається як асоційоване з віком хронічне прогресуюче захворювання. Зазвичай розгорнута симптоматика ДГПЗ з’являється у чоловіків після 60‑65 років. Етіологія цієї патології поки залишається остаточно не визначеною....

02.01.2020 Урологія та андрологія Інфекції сечовивідних шляхів: у якому напрямі рухатися? Нові альтернативи лікування ІСШ

Метою цього симпозіуму було розглянути нинішній сценарій, а також висвітлити зміни парадигми лікування гострих неускладнених інфекцій нижніх сечовивідних шляхів (нІСШ). Під час заходу було представлено декілька пов’язаних тем, які охоплювали антибіотикорезистентність (АБР), включно із сучасними даними дослідження GPIU (дослідження всесвітньої поширеності інфекційних захворювань в урології) і клінічними випадками, які ілюстрували вплив АБР на ведення пацієнтів з ІСШ/нІСШ та варіанти лікування ІСШ/нІСШ відповідно до сучасних рекомендацій....

23.12.2019 Акушерство/гінекологія Гастроентерологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Урологія та андрологія Менеджмент хронічного тазового болю в жінок: короткий довідник лікаря на основі настанов EAU (2019)

Хронічний тазовий біль (ХТБ) – це хронічний або персистуючий (у тому числі циклічний у разі дисменореї) біль у ділянці таза, наявність якого відзначається протягом ≥6 міс та асоціюється з розвитком негативних когнітивних, поведінкових, сексуальних та емоційних розладів. ХТБ може супроводжуватися симптомами ураження нижніх сечовивідних шляхів, статевих органів, кишечнику, тазового дна чи гінекологічною дисфункцією....

04.12.2019 Діагностика Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Скрининг и ранняя диагностика рака предстательной железы

Популяционный, или массовый, скрининг рака предстательной железы (РПЖ) – ​это определенная стратегия организации здравоохранения, включающая систематическое обследование мужчин группы риска без клинических симптомов. В отличие от него раннее выявление, или оппортунистический скрининг, состоит в проведении индивидуального обследования, которое инициируется самим пациентом и/или его врачом. Основными задачами обеих скрининговых программ являются снижение смертности вследствие РПЖ и поддержание качества жизни пациентов....