0 %

Сухой глаз: последние новости в определении, классификации, диагностике и лечении

13.06.2018

Статья в формте PDF

Семинар TFOS DEWS II ROAD SHOW, состоявшийся 19 апреля в Киеве, является официальным мероприятием в рамках глобальной инициативы согласно с планом распространения результатов исследований международной рабочей группы по проблеме сухого глаза (СГ). В данном материале представлен краткий обзор выступлений на офтальмологическом семинаре. 

Миссия TFOS – Международной ассоциации слезной пленки и пове рхности глаз. Цели отчетов TFOS DEWS II. Масштабы проблемы СГ

Миссию TFOS (Международной ассоциации слезной пленки и поверхности глаз) и масштабы проблемы заболевания СГ охарактеризовал в своем выступлении заведующий кафедрой офтальмологии Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Сергей Александрович Рыков.

Миссия TFOS заключается в продвижении научно-исследовательских и образовательных аспектов изучения заболеваний поверхности глаза и слезной пленки (СП). Цель данного семинара – обновление классификации, определения, схем диагностики и лечения болезни СГ, а также критическая оценка этиологии, механизмов развития, эпидемиологии и глобального значения этого заболевания. Шесть подкомитетов Dry Eye Workshop (DEWS) I (2007), который состоял из 58 членов из 12 стран, представляли заключительный отчет объемом 140 страниц. В заседаниях DEWS II участвовали уже 153 члена из 23 стран мира, а объем заключительного отчета составил около 500 страниц.

На заседаниях TFOS был назначен Руководящий комитет, который определил 12 подкомитетов и их участников. Для каждого подкомитета были выбраны тематические области для изучения литературы: определение и классификация, патофизиология, проекты клинических испытаний, эпидемиология, диагностическая методология, терапия и хирургия, ятрогенный СГ (ЯСГ), пол и гормоны, боль и ощущения, СП.

Отдельно были созданы подкомитет по вопросам отраслевых связей и подкомитет общественной осведомленности с целью проинформировать клиницистов об отчете DEWS II. Процесс подготовки к семинару начался в апреле 2015 г. Подкомитеты собирались летом и осенью того же года и по результатам этих заседаний представили проектные отчеты Руководящему комитету на встрече TFOS в сентябре 2016 г. в г. Монпелье (Франция).

В данное время ведется усовершенствование общего заключительного отчета для его публикации в журнале Eye Surface в мае этого года. Одной из наибольших сложностей является объем литературы, которую необходимо изучить: в 1960-1995 гг. количество соответствующих литературных источников составляло до 5 тыс., в 1996-2006 гг.  – превысило 10 тыс., а в 2007-2016 гг. приближается к 20 тыс. источников.

Для оценки эпидемиологии СГ были проанализированы 439 популяционных исследований, представленных в базе данных Pubmed, только 27 из которых полностью отвечали всем поставленным условиям. Согласно этим исследованиям, распространенность СГ составляет от 5,5 до 16,6 и 33,7% в популяции пациентов старше 65 лет.

СГ часто называют болезнью цивилизации. В среднем распространенность данного заболевания в развитых странах находится на уровне 9-18%. На этот показатель влияют качество воздуха и индекс человеческого развития. В последнее десятилетие частота СГ возрос­ла в 4,5 раза. Только в США эта патология поразила >30 млн человек.

В настоящее время подтверждено влияние возраста, расы и пола на уровень заболеваемости: СГ чаще встречается у женщин, чем у мужчин (69,7% пациентов – женщины); диагностируется у 67% пациентов старше 50 лет и у 12% больных офтальмологического профиля младше 50 лет. У детей распространенность СГ составляет около 10-12% и характеризуется тенденцией к увеличению. Также дальнейшего изучения требует высокий уровень наличия симптомов заболевания среди молодежи.

СГ снижает качество жизни и трудоспособность пациентов. В свою очередь, это заболевание сопровождается значительными финансовыми затратами (бремя американской системы здравоохранения, ассоциированное с СГ, составляет 3,84 млрд долларов), что обуславливает важность данного вопроса для современной медицины.

Новое определение, классификация и эпидемиология СГ. Слезная пленка

Заведующая отделом патологии роговицы глаза ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Укра­ины» (г. Одесса), доктор медицинских наук, профессор Галина Ивановна Дрожжина ознакомила аудиторию с новым определением, классификацией и эпидемиологией СГ.

На симпозиуме TFOS DEWS II было пересмотрено определение данного заболевания. СГ – это многофакторное заболевание поверхности глаза, которое характеризуется потерей гомеостаза СП и сопровождается глазными симптомами; при СГ нарушение стабильности СП и гиперосмолярность, воспаление и повреждение тканей поверхности глаза, а также нейросенсорные нарушения играют этиологическую роль. Профессор ­Дрожжина акцентировала внимание на том, что из определения было исключено слово «синдром», поскольку в наше время СГ рассматривается как отдельное заболевание.

Причинами СГ могут быть различные болезни – сахарный диабет, аутоиммунная и тиреотоксическая офтальмопатия, гипотиреоз, заболевания соединительной ткани, кожи и слизистых оболочек, ожоговая болезнь и др. А также влияние других факторов – климатических, хирургических, инфекционных, медикаментозных, ­ионизирующего и других видов излучения и т.  д.

Симптомы СГ включают в себя ощущение чужеродного тела, жжения, сухости в глазу, боль, гиперемию конъюнктивы, светобоязнь, повышенное выделение слизи, слезотечение; зрительный дискомфорт: нарушение зрительных функций, быструю утомляемость глаз, колебание остроты зрения на протяжении дня, повышенная чувствительность к свету и т.  д.

На сегодняшний день точно определена локализация СГ – это поверхность глаза, включающая СП, роговицу, конъюнктиву, слезные и мейбомиевы железы (МЖ). Поэтому нарушения при СГ могут иметь место на уровне любой функциональной единицы поверхности глаза. Новой частью определения СГ является также понятие «потеря / нарушение гомеостаза СП», а также признание важной роли нейросенсорных нарушений и включение их в определение.

В свою очередь, задачей этого подкомитета было усовершенствование классификации СГ для улучшения ухода за пациентами, что предусматривает возможность поставить диагноз «нормальное состояние», обращает внимание на неправильное восприятие взаимоисключающих подтипов СГ, позволяет определить больных с несоответствием между признаками и симптомами. Новая классификация помогает различить понятия СГ и связанных с ним заболеваний, рассматривает болезни, характеризующиеся признаками без сопутствующих симптомов, и, наоборот, симптомы без очевидных признаков.

Также в изменениях подчеркивается, что СГ из-за водного дефицита и СГ в связи с повышенным испарением слезной жидкости не являются взаимоисключающими подтипами, а существует смешанный тип. Усовершенствованная классификация скорее алгоритм, с помощью которого врач может в соответствии с признаками и симптомами выбрать оптимальную тактику лечения. В первую очередь пациентов следует разделить на симптомных и бессимптомных; далее необходимо определить наличие признаков СГ и определить тип этой патологии. В отдельную категорию выделяются лица, имеющие склонность к развитию СГ.

Что касается эпидемиологии, то современным ее инструментом является создание географических карт с показанной на них частотой распространения болезни, что позволяет сопоставить эти показатели с плотностью населения, климатическими и экологическими параметрами, уровнями образования и финансового благополучия.

Метаанализ показал, что за последние 10 лет количество больных с аномальной пробой Ширмера увеличилось в 10,6 раза, с изменениями скорости разрыва СП – в 9,7 раза; количество лиц с окрашиванием роговицы, свидетельствующем о ее повреждении, возросло в 7,6 раза, с дисфункцией МЖ – в 5,2 раза. Тем не менее частота постановки врачом диагноза СГ всего лишь ­удвоилась.
Факторы риска СГ подразделяются на изменяемые и неизменяемые, и каждая из этих подгрупп включает обязательные, возможные и недостаточно доказанные факторы (табл. 1).

Таким образом, подкомитет сделал выводы о необходимости исследований с участием отдельных категорий больных разного пола и возраста; создания географических карт распространенности СГ; подтверждения некоторых факторов риска. Для анализа подгрупп пациентов целесообразно использование следующих категорий: 15-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, 80+ лет с обязательным указанием пола.

В наше время отсутствует диагностический тест, который был бы золотым стандартом для СГ, поэтому в качестве диагностических критериев СГ следует использовать комбинацию симп­томов и признаков заболевания: тест Ширмера, время разрыва СП, окрашивание роговицы и конъюнктивы флуоресцеином, бенгальским розовым, лиссаминовым зеленым.

Отдельное внимание в докладе было посвящено СП, являющейся не трехслойным «сэндвичем», как считали ранее, а двухфазной структурой на основе липидного и водно-муцинового слоев. Все компоненты СП в наше время активно изучаются. К СГ также приводит делипидизация СП, увеличивающая поверхностное натяжение и повышающая испарение, в связи с чем для лечения этого заболевания могут применяться омега‑3- и омега‑6-жирные кислоты.

Протеомный состав СП также широко изучается, на данный момент известно около 1,5 тыс. белков, содержащихся в ней. Уже выявлены белковые биомаркеры СГ, применение которых в будущем может использоваться для оценки прогрессирования и эффективности лечения этой нозологии. В целом современные исследования на стыке протео­мики, гликомики и геномики чрезвычайно необходимы.

Патофизиология СГ. Все ли сухие глаза появляются одинаково?

Заведующая кафедрой офтальмологии Запорожского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Наталья ­Григорьевна Завгородняя представила ­до­­­к­лад, посвященный патофизиологии СГ.

У практикующих врачей и ученых-медиков зачастую возникает вопрос, является ли конечный патофизиологический механизм СГ одинаковым независимо от причины развития этого состояния. Патогенез СГ крайне сложен и представляет собой своеобразный порочный круг, однако его развитие заканчивается такими этапами, как чрезмерное испарение и гиперосмолярность слезы.

Последняя вызывает апоптоз эпителиальных клеток роговицы, опосредованный цитохромом С и сигнальным путем МАPK. Кроме того, гиперосмолярность рассматривается как фактор воспалительного стресса. Воспалительное поражение слезных желез, наблюдаемое при СГ, способно приводить к снижению секреции слезы и изменению ее состава.

На здоровой поверхности глаза высоко заряженный гликокаликс захватывает воду, что позволяет смачивать и смазывать эту поверхность. В свою очередь, при СГ гиперосмолярное состояние угнетает синтез молекул гликокаликса, поверхность глаза теряет микроскладки, вследствие чего образуются сухие участки. Поскольку поверхностные клетки отмирают, еще незрелые базальные клетки остаются открытыми и при нехватке молекул гликокаликса легко испаряют воду.

В эксперименте было показано, что осушительный стресс и назначение скополамина ведет к потере клеток и образованию сухих пятен с дальнейшим выделением провоспалительных цитокинов и протеаз, ведущих к еще более выраженному разрушению структур поверхности глаза. В частности, повышение синтеза матриксной металлопротеазы‑9 (MMP‑9) ведет к прогрессированию апоптоза.

СГ можно разделить на две патофизиологические формы: вододефицитную и связанную с повышенным испарением. Возможно также существование смешанных форм. В свою очередь, вододефицитный СГ подразделяется на СГ, сопровождающий болезнь Шегрена, и СГ, не связанный с этой нозологией. При болезни / синдроме Шегрена слезная железа отличается интралобулярной лимфоцитарной инфильтрацией, а фиброз не очевиден. Периферические участки обычно не тронуты подобными инфильтрационными изменениями.

У пациента с нешегреновским СГ инфильтрация воспалительными клетками ограничена, а фиброз также может не выявляться. На периферии железы сохраняется практически нормальная структура. СГ, связанный с чрезмерным испарением, является следствием дисбаланса белков, задерживающий воду. Такой подтип СГ может развиваться при дефиците витамина А.

Итог отчета гласит, что необходимо консолидировать усилия, направленные на дальнейшее изучение патофизиологии СГ, в т.  ч. роли молекул гликокаликса, бокаловидных клеток, динамики моргания, связи вариантов СГ с возрастом. Существует потребность в генерации гипотез происхождения и развития СГ с проверкой их на животных моделях.

Отдельно следует изучить генетическое влияние, провоспалительные состояния, действие интерлейкинов и металлопротеиназ, сопутствующих болезней. Необходимыми новыми методами исследования являются изучение испарения слезы, липидного оборота СП и осмолярности на тканевом уровне. Усовершенствованная диагностика особенно важна для определения смешанных подтипов СГ.

Обследование и методы современной диагностики СГ. Возможности их адаптации и внедрения в условиях Украины

Методы современной диагностики СГ, а также возможности их адаптации и внедрения в отечественных условиях были освещены в докладе доктора медицинских наук Татьяны Борисовны Гайдамаки (отдел патологии роговицы глаза ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины»).

Диагностика СГ должна быть доказательной, отличаться от диагностики других похожих заболеваний, применяться в реальной клинической практике и подходить для охвата достаточно большого количества населения. Кроме того, необходимо, чтобы диагностические тесты были воспроизводимыми, легкими и быстрыми для проведения и анализа, минимально инвазивными и недорогими.

Заданиями соответствующего подкомитета было идентифицировать оптимальные тесты для диагностики и мониторинга СГ, определить наиболее подходящие методы для определения каждого подкласса этой патологии, предложить наилучший порядок и методику проведения этих тестов в клинической практике, обеспечить возможность дифференциальной диагностики.

От выбора диагностического теста зависят и результаты клинических исследований, что делает этот вопрос особенно важным. Рекомендации DEWS I касательно диагностики предусматривали такие методы, как анкетирование с целью определения симптоматики, определение осмолярности, неинвазивный тест разрыва СП, индекс слезной функции (TFI). Однако рекомендации DEWS I по диагностике являлись не окончательными, поскольку не были представлены граничные значения результатов тестов, а TFI не был широко принят и использовался очень редко.

Учитывая новую трактовку СГ, следует обновить подходы к диагностике. Существующих тестов для постановки диагноза СГ крайне много, поэтому следует сократить их число до наиболее диагностически ценных методов, поскольку так называемый золотой стандарт в этой области офтальмологии пока что отсутствует. Для определения качества каждого нового изобретенного диагностического теста необходимо сравнивать показатели больных с СГ с данными здоровых лиц, определять чувствительность и специфичность тестов.

Только анкет для диагностики СГ существует более 17, однако только две из них являются оптимальными: OSDI (индекс заболеваний поверхности глаза) и DEQ‑5 (анкета касательно болезни СГ), которые были выбраны вследствие того, что они достаточно краткие, достоверные и широко принятые в академической литературе. Позитивный результат для DEQ‑5 составляет ≥6 баллов, для OSDI – ≥13 баллов.

Исключительно важным диагностическим моментом является определение стабильности СП. Преимущество следует отдавать неинвазивным методам исследования с помощью специализированных аппаратов (Tearscope, Keratograph). Если нет возможности использовать такие аппараты, нужно применять флуоресцеиновый тест. Его позитивный результат составляет 2,7 с при автоматическом измерении и 10 с при субъективном анализе.

Что касается методов оценки продукции слезной жидкости, кроме хорошо известной пробы Ширмера, применяется определение высоты слезного мениска: снижение этого показателя меньше 0,25 мм говорит о СГ. В наше время появляется все больше приборов и объективных методов анализа для этого исследования. Важно, что проба Ширмера 2 является лучшим вариантом теста, чем проба Ширмера 1, поскольку последняя часто дает ложный нормальный результат.

Еще одним показателем, требующим изучения у больных с СГ, является состав СП. В последние годы большое внимание уделяется осмолярности. Гиперосмолярность слезы рассматривается в качестве центрального механизма возникновения воспаления поверхности глаза, ее повреждения и развития симптомов СГ.

Гиперосмолярность возникает вследствие испарения жидкости с поверхности глаза при уменьшенной слезопродукции или чрезмерном испарении; приводит к повреждению эпителия роговицы и конъюнктивы; активирует каскад воспалительных реакций и высвобождение соответствующих медиаторов. Повреждение эпителия ведет к гибели клеток, апоптозу, уменьшению секреции слезы и возникновению нестабильности СП. Нормальное значение осмолярности составляет 302,2±8,3 мосм/л (Sullivan et al., 2010, Keech et al., 2013). Важно сравнивать полученный показатель с показателем парного глаза.

Окрашивание поверхности глаза (схема Baylor для оценки окрашивания конъюнктивы, схема Van Bijsterveld – роговицы) зачастую возможно лишь на поздних стадиях, однако оно дает ценную информацию в плане выявления повреждений поверхности глаза. Другими диагностическими методами, применяемыми при СГ, являются оценка складок конъюнктивы и состояния век, интерферометрия липидного слоя, изучение функции мейбомиевых желез. Возможности адаптации и внедрения в условиях Украины рекомендаций TFOS DEWS II представлены в табл. 2.

Ятрогенный сухой глаз (ЯСГ ). Глауком аи СГ (TFOS DEWS II , 2017)

Доктор медицинских наук, профессор Ирина Васильевна Шаргородская (кафедра офтальмологии НМАПО им. П. Л. Шупика) представила доклад на тему «Ятрогенный сухой глаз», а также раскрыла проблему диагностики и лечения сочетанного течения глаукомы и болезни СГ.

ЯСГ является следствием непреднамеренных действий врачей (назначение офтальмологических препаратов или контактных линз, хирургические вмешательства, лазерные манипуляции). В половине случаев лазерных корригирующих операций уже через неделю после проведения вмешательства возникают симптомы СГ. Кроме того, кросслинкинг, косметологические операции и многие системные препараты также могут вызывать это состояние.

Что касается глаукомы, то 50-80% больных с этой нозологией страдают сопутствующим заболеванием СГ. Основным патофизиологическим моментом развития СГ у пациентов с глаукомой является гиперосмолярность, которая является провоспалительным стрессом для поверхности глаза, индуцирует апоптоз эпителиальных клеток роговицы человека, вызывает повреждения конъюнктивы и составляющих СП.

Вместе с тем антиглаукомные препараты способны вызывать дискомфорт в глазах, нестабильность СП, изменения эпителия и эндотелия роговицы, воспаление конъюнктивы, суб­конъюнктивальный фиброз (вплоть до рубцевания), дисфункцию МЖ. Основную роль в этом играют консерванты, которые входят в большинство гипотензивных препаратов, а степень выраженности патологических изменений зависит от вида, режима, длительности, концентрации консерванта в препарате.

Основным заданием антиглаукомной терапии является снижение внутриглазного давления (ВГД) и достижение давления цели, которое индивидуально у каждого пациента. Заболевание СГ при глаукоме – главная проблема, лежащая в основе снижения комплайенса больных глаукомой.

Важным профилактическим мероприятием, минимизирующим ятрогенное влияние топических препаратов, является применение бесконсервантных форм гипотензивных средств или препаратов с более мягкими нетоксическими консервантами. Кроме того, у этой категории пациентов рекомендовано применение слезозаменителей и противовоспалительной терапии. Для уменьшения вероятности развития заболевания СГ при глаукоме следует подбирать оптимальный препарат с хорошим гипотензивным профилем и уровнем безопасности для глазной поверхности или назначать комбинированные препараты и постоянно контролировать локальные и системные неблагоприятные явления.

Таким образом, проблема ЯСГ была определена, однако все еще остается недооцененной. Патофизиология ЯСГ включает такие аспекты, как токсичность, денервацию, нестабильность СП и воспаление. Поэтому лечение данной категории пациентов требует не только применения препаратов для стабилизации СП, но и средств, влияющих на денервацию, воспаление, а также использование дополнительных профилактических мероприятий.

Отечественная школа офтальмологии присоединилась к глобальной инициативе по борьбе с заболеванием СГ и глаукомой, о чем свидетельствуют авторские исследования в этом направлении кафедры офтальмологии НМАПО им. П. Л. Шупика. В результате проведенных исследований была выявлена прямая корреляция между уровнем ВГД и осмолярностью, а также повышение активности воспаления глазной поверхности при инстилляции консервант-содержащих антиглаукоматозных препаратов.

Лечение и менеджмент СГ. Современные подходы к профилактике

Лечение СГ и современные подходы к его профилактике были охарактеризованы в докладе заведующего кафедрой офтальмологии Харьковского медицинского университета, доктора медицинских наук, профессора Павла Андреевича Бездетко.

Лечение СГ можно подразделить на две области: коррекцию недостаточности функции слезных желез и терапию патологии век. При недостаточности функции слезных желез применяются водосодержащие слезозаменители; средства, повышающие вязкость; осмотические средства; осмопротекторы, антиоксиданты и другие агенты. Подходы к сохранению слезы предусматривают окклюзию слезного канальца, очки с функцией увлажнения, увлажнители, аппараты для стимуляции слезных желез.

Слезозаменители (лубриканты) традиционно считаются основой терапии СГ. Эти продукты часто называют искусственной слезой. Однако недавно проведенный Кокрановский систематический обзор показал, что качество современных испытаний не позволяет сделать надежные выводы об эффективности отдельных составов искусственной слезы. Слезозаменители могут содержать консерванты, хроническое воздействие которых вызывает токсичность и неблагоприятные изменения поверхности глаз.

Также СГ может усугублять воздействие бенз­алкония хлорида. Новые консерванты (Polyquad, Purite и SofZia) имеют более низкий цитотоксический эффект. Тем не менее лучший выбор – это бесконсервантные препараты.

Докладчик обратил внимание участников на препараты Видисик, за счет тиксотропности долго удерживающийся на глазной поверхности и купирующий симптомы у 89% пациентов, и Артелак Всплеск, содержащий гиалуроновую кислоту (ГК). К достоинствам ГК относятся хорошая переносимость, высокая способность связывать и удерживать воду, мукоадгезивные свойства. Кроме того, ГК стимулирует миграцию клеток эпителия, обладает антиоксидантными свойствами и положительно влияет на восстановление клеток конъюнктивы и стромы роговицы.

Другими терапевтическими средствами, применяемыми при СГ, являются осмопротекторы (карнитин, бетаин), защищающие клетки при осмотическом стрессе; трегалоза – естественный дисахарид, обладающий очень высокими возможностями удержания воды и свойствами био- и осмозащиты; антиоксиданты (ацетилцистеин, ретинилпальмитат); аутологичная сыворотка (при тяжелом СГ, например связанном с химическими ожогами, синдромом Стивенса-Джонсона, синдромом Шегрена, после лазерного эпителиального кератомилеза (LASEK), при рецидивирующих эрозиях роговицы и т.  д.). Доступны также несколько фармакологических агентов, которые стимулируют водную, муциновую и/или липидную секрецию.

Использование окклюзии слезной точки в присутствии воспаления глазной поверхности является спорным, поскольку окклюзия может продлить присутствие провоспалительных цитокинов на поверхности глаза. ­Окклюзия слезных точек чаще всего производится с использованием точечных пробок. Хирургическая окклюзия обычно предназначена для пациентов, которые не могут удерживать или переносить точечные окклюдеры.

Существует широкий спектр хирургических методов для этой группы больных (полное или частичное термическое прижигание, окклюзия слезной точки конъюнктивальным клапаном или трансплантатом, шовная окклюзия, полное разрушение (экстирпация) канальцев, канальцевое лигирование). Интересным методом лечения СГ является стимуляция носоглоточного рефлекса с дальнейшей индукцией слезопродукции с помощью интраназального нейростимулятора. Хирургическое устранение энтропиона и эктропиона также облегчает течение СГ.

Лечение СГ при патологии век, в частности для переднего блефарита, предусматривает гигиену век, бактериальную деколонизацию (топические антибиотики), лечение демодекоза (масло чайного дерева, ивермектин).

Для терапии дисфункции МЖ применяются слезозаменители, теплые компрессы, аппарат Blephasteam, инфракрасные тепловые компрессионные устройства, физиотерапия (LipiFlow, интенсивное импульсное световое излучение, массаж МЖ).

Устранение раздражения роговицы предусматривает назначение слезозаменителей в дневное время и мазей на ночь; влагозащитные очки, ночные защитные очки, которые принудительно закрывают веки; назначение бандажных контактных линз.

Необходимая противовоспалительная терапия обычно включает местные глюкокортикоиды, неглюкокортикоидные иммуномодуляторы, циклоспорин, такролимус, нестероидные противовоспалительные средства, биопрепараты, системные и местные антибиотики (тетрациклины, макролиды), лифитеграст. Кортикостероиды можно использовать для модулирования воспаления переднего сегмента глаза. Многократные исследования показали клиническую ценность их краткосрочного использования в лечении СГ. Например, дексаметазон показал значительное субъективное улучшение симптомов у 84% пациентов с хроническим раздражением глазной поверхности.

Метаанализ заключил, что соотношение омега‑6 / омега‑3 жирных кислот у людей с СГ повышено и что это повышение происходит пропорционально степени нарушения СП. Также доказано, что омега‑3-жирные кислоты улучшают показатели пробы Норна и Ширмера у лиц с СГ.

Что касается хирургических методов, могут применяться тарзорафия, лечение блефароспазма ботулиническим нейротоксином, коррекция век, блефаропластика нижнего века, хирургия конъюнктивы и имплантация амниотической мембраны, механические слезные резервуары, трансплантация большой слюнной железы, транспозиция протока околоушной слюнной железы, микрососудистая трансплантация подчелюстной слюнной железы, аутотрансплантация малой слюнной железы.

Алгоритм лечения СГ не является жестким ступенчатым подходом. Следует учитывать этиологию и тяжесть заболевания, начинать с общих методов лечения, переходя к более современным и конкретным методам.

1-й этап: просвещение в вопросах СГ, его лечения, ухода и прогноза. Уменьшение воздействия факторов  окружающей среды. Модификация диеты, в т.  ч. добавка омега‑3-жирных кислот. Исключение применения системных и топических препаратов, особенно средств, в которых есть консерванты. Использование слезозаменителей различных типов (при наличии дисфункции МЖ рассматриваются липидсодержащие средства). Гигиена век, теплые компрессы.

2-й этап: замена слезозаменителя на бесконсервантную форму для минимизации токсического действия. Использование масла чайного дерева (при демодекозе). Лечение на протяжении ночи (мази или устройства, повышающие увлажненность). Сохранение слезы окклюзией слезной точки. Увлажняющие очки и устройства. В лечебных учреждениях – согревание МЖ и эвакуация содержимого.

Импульсная слезотерапия для лечения дисфункции МЖ. Рецептурные препараты для лечения СГ: топические кортикостероиды, топические стимуляторы секреции, топические иммуномодуляторы (циклоспорин), топические препараты-антагонисты LFA‑1 (лифитеграст), пероральные тетрациклины и мак­ролиды.

3-й этап: пероральные стимуляторы секреции, глазные капли аутологичной / аллогенной сыворотки, варианты терапевтических контактных линз, мягкие бандажные линзы, жесткие склеральные линзы.

4-й этап: топические кортикостероиды пролонгированного действия, покрытие амниотической мембраной, хирургическая окклюзия слезных точек и другие хирургические подходы.

Пол, гендер и гормоны

Выступление директора КУ «Днепропетровская областная клиническая офтальмологическая больница», доктора медицинских наук Валерия Николаевича Сердюка касалось вопросов пола, гендера и гормонов. В первую очередь докладчик охарактеризовал различие между этими терминами: пол является биологической характеристикой, в то время как гендер предусматривает социально-бытовые параметры (роли, поведение и т.  д.).

Несомненно, при проведении научных исследований необходимо учитывать гендерную составляющую. Так, например, в последние годы 9 широко применяемых в США лекарств были сняты с производства в связи с угрожающими жизни побочными эффектами, развивающимися в основном у женщин. Эти эффекты не были выявлены ранее, поскольку все испытания проводились на добровольцах-мужчинах.

С 1875 г. было опубликовано >600 тыс. научных работ, касающихся клинического влияния пола на проявление глазных болезней.
Изменение поверхности глаза связано с влиянием половых и других гормонов (андрогены, эстрогены, прогестерон; глюкокортикоиды; гипоталамо-гипофизарные гормоны; инсулиноподобный фактор роста, инсулин; гормоны щитовидной железы). Однако разница в офтальмопатологии мужчин и женщин обусловлена не только действием гормонов, но и воздействием комплемента половой хромосомы, специфических аутосомных и эпигенетических факторов.

Женский пол является важным фактором риска развития СГ. Это обусловлено тем, что большинство ауто­имунных заболеваний, включая синдром Шегрена, пре­имущественно поражает женщин. Ученые также доказали, что женщины более чувствительны к боли по сравнению с мужчинами и действуют более активно (обращаются к врачу, обследуются, принимают назначенные препараты или занимаются самолечением). Известно, что в первой половине менструального цикла боль ощущается сильнее, поэтому операции и болезненные процедуры лучше планировать на вторую половину цикла.

Женщины постоянно проходят разнообразные профилактические осмотры, поэтому СГ у них диагностируется чаще. Однако в старшем возрасте мужчины более подвержены СГ. Другими особенностями женского пола в офтальмологии являются активная коррекция зрения, прием большего количества медикаментов, вызывающих СГ (снотворные, антидепрессанты), применение рефракционных операций. Интересным вопросом является также влияние использования косметики на половые различия в структуре СГ.

Боль и чувствительность при СГ. Социальная и психологическая проблема. Пути решения

Вопросы боли и чувствительности при СГ как социальной и психологической проблемы, а также их решения осветила в своем докладе кандидат медицинских наук Александра Борисовна Павлив (Львовский областной центр микро­хирургии глаза, заведующая офтальмологическим отделением № 1).

Под влиянием множества факторов происходит разрушение СП, и эпителий роговицы остается без защитного покрова. Впоследствии происходит разрушение эпителия и в тяжелых случаях развиваются различные воспалительные заболевания глаз, сопровождающиеся болевым синдромом.

Почему же возникает боль при СГ? Роговица является крайне чувствительной структурой, поскольку содержит около 7 тыс. ноцицепторов. Плотность нервных окончаний в роговице в 40 раз выше, чем в пульпе зуба, а общая чувствительная иннервация в 300-600 раз превышает таковую кожи. Поэтому любое повреждение поверхности глаза вызывает острую боль.

Факторами развития болевого синдрома при СГ являются гиперосмолярный стресс и связанная с ним активация ММР‑9. При увеличении активности MMP‑9 на поверхности глаза нарушается функционирование роговичного эпителиального барьера.

Важным механизмом, защищающим глаза от развития СГ, является моргание. Частота моргания в расслаб­ленном состоянии составляет 22 в минуту, при чтении печатных материалов – 12, а при пользовании компьютером – 5-7. Значительное снижение частоты моргания при работе за компьютером препятствует рефлекторной слезопродукции и восстановлению СП. СГ сопровождается ухудшением качества жизни, а иногда – даже развитием депрессивных состояний. У некоторых людей СГ вызывает ощущение песка в глазу,  жжение, для других – это хроническое болезненное состояние, вызывающее психологический дискомфорт. Это обусловливает важность контроля болевого синдрома при СГ.

Сухой глаз: фокус на пациента!

Заведующая кафедрой глазных болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н. И. Пирогова, кандидат медицинских наук Н. В. Малачкова выступила с докладом «СГ: фокус на пациента».

СГ отнюдь не является редкостью: каждый пятый взрослый и каждый второй пациент на приеме офтальмолога имеет соответствующие жалобы. Существует также понятие транзиторного СГ, критерии которого пока еще точно не определены. 32,3% пациентов с СГ испытывают выраженный дискомфорт при вождении в ночные часы, 27,5% – при чтении, 25,7% – при работе за компьютером, 17,9% – при просмотре телепрограмм.

Одной из основных причин развития СГ в молодом возрасте является так называемый офисный синдром, который вызван как повышенной испаряемостью СП, обусловленной кондиционированием / отоплением помещений, так и снижением частоты мигательных движений при чтении или работе за компьютером.

При отсутствии лечения СГ может оказать существенное негативное влияние на зрительные функции и привести к возникновению тяжелых осложнений со стороны роговицы (эрозии, изъязвлениям, которые часто имеют торпидное течение; кератинизации и нео­васкуляризации). Все они в тяжелых случаях могут привести к слепоте.

Врачу следует задать пациенту с возможным СГ три вопроса:

  1.     Чувствуете ли вы сухость или дискомфорт в глазах?
  2.     Беспокоят ли изменения в остроте зрения на протяжении дня?
  3.     Ощущаете ли вы необходимость закапать глаза или чувствуете облегчение после закапывания?

Для пациентов с тяжелыми формами СГ влияние на качество жизни может быть мучительным (мысли о само­убийстве, проблемы с трудоустройством, постоянная боль). Кроме того, в реальной практике пациенты сталкиваются с такими проблемами, как непризнание диагноза СГ, нежелание лечиться все время, боязнь привыкания к каплям, высокая стоимость лечения. В свою очередь, проблемами врачей являются недостаток времени и технических возможностей для полного обследования, трудности выбора адекватного лечения по соотношению цена/качество.

Стратегические цели лечения пациентов с CГ включают восстановление нормального гомеостаза глазной поверхности и СП, а также улучшения комфорта и качества жизни.

Научные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с СГ субъективные симптомы часто более выражены и более серьезны, чем предполагалось по клинической картине (Mizumo Y., 2010). В связи с этим субъективность пациента имеет решающее значение, и его оценка характеристик продукта для лечения СГ является важным компонентом в общем рейтинге самого продукта. С этой целью Артелак

Сплеск был протестирован на широкой и репрезентативной выборке пациентов с СГ (опрос Ales Market Research, 2013) и получили более высокую оценку пользователей  по  сравнению с другими каплями. ГК – основной компонент Артелака Сплеск – имеет высокую склонность к связыванию с водой (удерживает объем воды, в 500-3000 раз превышающий собственный объем), помогает поддерживать толстый слой СП и стабилизировать ее, быстро и естественно увлажняя и успокаивая СГ, что обеспечивает максимальный комфорт.

Гипоосмолярная формула Артелак Сплеск выравнивает повышенную при СГ осмолярность слезы. Кроме того, наличие ионов К+, способствует выведению солевых излишков, восстанавливая физиологический баланс электролитов и возвращая комфорт.

Таким образом, СГ – это болезнь современной цивилизации, требующая своевременной диагностики и всестороннего лечения. Донесение решений DEWS II до широкого круга офтальмологов должно обеспечить улучшение медицинской помощи пациентам с СГ.

Подготовила Лариса Стрильчук

Согласовано в печать RAF ART-UA1806-133-01 05.06.2018.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (431), травень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

17.02.2020 Терапія та сімейна медицина Предиктори залізодефіцитної анемії в осіб похилого віку на первинній ланці медичної допомоги: європейське мультицентрове дослідження

Результати описуваного дослідження можуть привернути більше уваги лікарів ЗПСМ до предикторів ЗДА й асоційованих із цією анемією чинників в осіб похилого віку, а також зменшити тягар ЗДА на первинній ланці медичної допомоги. Цей експеримент підтвердив роль шлунково-кишкових захворювань, деяких клінічних ознак і симптомів (ожиріння, слабкість, дратівливість, ксеростомія), застосування певних ліків (НПЗП) як предикторів ЗДА й ознак, асоційованих із цим захворюванням....

17.02.2020 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Хірургія, ортопедія та анестезіологія Харчування, остеоартрит і метаболізм суглобового хряща: чи є зв’язок?

На сьогодні остеоартрит (ОА) є найпоширенішим захворюванням суглобів. Невпинно зростає питома вага ОА в структурі причин інвалідності світової популяції. У глобальному масштабі симптоми ОА мають місце приблизно у 18% жінок і 9,6% чоловіків віком понад 60 років, чверть із них через хворобу не можуть виконувати рутинну повсякденну діяльність. Цей тягар, за оцінками, і далі зростатиме: прогнозоване число випадків ОА до 2050 р. становитиме приблизно 130 млн....

17.02.2020 Терапія та сімейна медицина Усе, що необхідно знати лікарю про вітамін D. Практичні рекомендації Національних інститутів здоров’я США (NIH, 2019)

Вітамін D, що є жиророзчинним, наявний у деяких харчових продуктах та продукується ендогенно у відповідь на ультрафіолетове (УФ) опромінення. Отриманий зазначеними способами вітамін є інертним і для активації має підлягати двом реакціям гідроксилювання. У результаті першої з них, яка відбувається в печінці, утворюється 25-гідроксивітамін D (кальцидіол), а в результаті другої, у нирках, – 1,25-дигідроксивітамін D (кальцитріол) [1]....

17.02.2020 Терапія та сімейна медицина Медичні кадри України: аналіз за 2018 рік

В Україні підтримано проголошені резолюцією Генеральної Асамблеї Організації Об’єднаних Націй від 25 вересня 2015 року № 70/1 Глобальні цілі сталого розвитку до 2030 року. Плани щодо реалізації цілей і адаптації завдань та індикаторів з огляду на вітчизняну специфіку викладено в національній доповіді «Цілі сталого розвитку: Україна». Впровадження ініціатив Організації Об’єднаних Націй, міжнародних зобов’язань у рамках євроінтеграційних процесів суттєво змінює систему охорони здоров’я в Україні. ...